王楓荻，陳斌，陸曉逸，成仙葉，金軼

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029）

濕疹為多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥性疾病，皮疹多樣性，常伴瘙癢，易復(fù)發(fā)。兒童濕疹因治療群體的特殊，用藥有局限性；患兒搔抓、吸吮等動作易使外用藥物進(jìn)入眼部、口腔等部位，家長因擔(dān)心外用藥物對患兒眼睛及口腔黏膜的損傷常自行停用，故用藥依從性不佳，治療效果下降。妥布霉素地塞米松眼膏是一種常用于眼部的外用藥物，是內(nèi)含弱效激素與抗生素的復(fù)合制劑，目前國內(nèi)尚無妥布霉素地塞米松眼膏外用治療兒童濕疹的研究資料。本研究共入組80例濕疹患兒，旨在觀察妥布霉素地塞米松眼膏治療兒童濕疹的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2015年11月—2016年11月在江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院確診為急性、亞急性濕疹的患兒。共入選80例，男48例，女32例，年齡28 d～6歲，平均1.6歲，病程2 d～1個月。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]確診的的兒童急性、亞急性濕疹患兒，性別不限；②皮損嚴(yán)重程度為輕中度[2]；③入組的患兒家長對研究內(nèi)容知情同意；④治療期間可定期完成門診隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①4周內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，2周內(nèi)服用抗組胺藥物及外用糖皮質(zhì)激素者；②需系統(tǒng)給藥；③合并病毒、真菌感染等的其他皮膚疾病；④合并有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病；⑤1周內(nèi)有預(yù)防接種者；⑥不同意使用本研究藥物治療；⑦已知對研究藥物過敏。

1.3 研究方法 本研究采用妥布霉素地塞米松眼膏（商品名：典舒，齊魯制藥有限公司）外用治療，于皮損處早晚外涂各1次，盡可能地在每天同一時(shí)間使用，涂藥后輕柔按摩片刻，連續(xù)使用21 d。分別于 0（初診，尚未使用治療藥物）、7 d、14 d、21 d 門診隨訪。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前及治療后每次隨訪時(shí)對患兒各部位濕疹面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（EASI）評分[2]，使用改良EASI法，從患兒紅斑、丘疹/水腫、滲出/結(jié)痂、表皮剝脫、苔蘚化5項(xiàng)皮損類型評估濕疹的嚴(yán)重程度。皮損的輕、中、重采用以下界定方法：0=無，此體征仔細(xì)觀察后也不能確定：1=輕，此體征確存在，但需仔細(xì)觀察才能見到；2=中，此體征可立即看到；3=重，此體征非常明顯。皮損面積占各部位面積的比例分值為0～6，即：0為無皮疹，1為<10%，2為 10%～19%，3為 20%～49%，4為 50%～69%，5為70%～89%，6為90%～100%?；純焊鞑课徽既肀壤秊椋侯^頸部20%，上肢20%，軀干30%，下肢30%?；純焊牧糆ASI評分具體計(jì)算方法見表1。各部位分值相加即為改良EASI法皮損癥狀嚴(yán)重程度總分值（TSS）。療效指數(shù)＝（治療前TSS-治療后TSS）/治療前 TSS×100%。痊愈為療效指數(shù)≥90%；顯效為療效指數(shù)60%～89%；好轉(zhuǎn)為療效指數(shù)20%～59%；無效為療效指數(shù)<20%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.5 安全性評估 通過詢問患兒家長及治療前后體檢發(fā)現(xiàn)不良事件，評估不良事件嚴(yán)重程度，記錄不良事件采取措施及其轉(zhuǎn)歸。不良事件發(fā)生率=（不良事件發(fā)生例數(shù)/研究總例數(shù)）×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究隨機(jī)入組兒童急性、亞急性濕疹患兒共80例，因失訪、改用或合用其他藥物等原因退出/終止治療3例，總脫落率為3.75%。納入療效可評估集共77例，所有入組病例均納入安全性分析集。

本研究納入療效可評估集受試者中，男45例，占58.44%；女32例，占41.56%。平均年齡（1.64±1.77）歲。皮損改良EASI法評分在1～16之間，皮損占體表面積2%～20%。

2.2 療效評估 治療后靶皮損相較治療前有不同程度的改善，包括紅斑、丘疹/水腫、滲出/結(jié)痂、表皮剝脫、苔蘚化。治療前紅斑的改良EASI法評分為（0.17±0.12），治療 21 d 后評分（0.01±0.02）；治療前丘疹/水腫評分（0.14±0.14），治療 21 d 后為（0.004±0.02）；治療前滲出/結(jié)痂評分（0.04±0.08），治療 21 d后為（0.003±0.02）；治療前表皮剝脫評分（0.04±0.08），治療21 d后為0；治療前苔蘚化評分0.03±0.08，治療 21 天后為 0.002±0.01。均P<0.05，見表 2。

表1 EASI對8歲以下兒童評分表

表2 治療前后各項(xiàng)皮損評分比較 （±s）

表2 治療前后各項(xiàng)皮損評分比較 （±s）

注：E為紅斑，I為水腫或丘疹，Ex為表皮剝脫，C為滲出或結(jié)痂，L為苔蘚化。

治療周期 E I Ex C L治療前 0.17±0.12 0.14±0.14 0.04±0.08 0.04±0.08 0.03±0.08治療 21 d 0.01±0.02 0.004±0.02 0.003±0.02 0 0.002±0.01 P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

治療7 d后痊愈25例（32.47%）、顯效30例（38.96%）、好轉(zhuǎn)16例（20.78%），有效率為 92.21%。治療14 d后痊愈 55例（71.43%）、顯效 17例（22．08%）、好轉(zhuǎn) 3 例（3．90%），有效率為 97．40%。治療 21 d后痊愈 67例（87．01%）、顯效 5例（6．49%）、好轉(zhuǎn) 3 例（3．90%），有效率為 97．40%，治療期間痊愈例數(shù)不斷上升，見表3。

表3 患兒治療前后臨床療效比較 例（%）

患兒治療前TSS分值為（4.34±3.31），治療后第7、14、21天，受試患兒皮損總積分較基線均有下降，分別為（1.23±1.46）、（0.41±0.69）、（0.21±0.54），t檢驗(yàn)示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。典型治療照片見圖1、2。

表4 患兒治療前后TSS比較 （±s）

表4 患兒治療前后TSS比較 （±s）

治療周期 TSS t P治療前 4.34±3.31 10.38 <0.05 7 d 1.23±1.46 11.16 <0.05 14 d 0.41±0.69 11.08 <0.05 21 d 0.21±0.54

圖1 治療前后對比

圖2 治療前后對比

2.3 不良反應(yīng) 入組患兒治療過程中未出現(xiàn)皮膚萎縮、多毛、色素沉著、色素減退、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)。

3 討論

濕疹是臨床常見的皮膚病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前多認(rèn)為是機(jī)體內(nèi)部因素如免疫功能異常、皮膚屏障功能障礙等基礎(chǔ)上，由多種內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果。局部治療是治療濕疹的主要手段，外用糖皮質(zhì)激素制劑仍是治療的首選藥物[1]。外用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行早期干預(yù)，可有效控制皮損炎癥和緩解瘙癢癥狀，輕度濕疹建議選用弱效激素如地塞米松、氫化可的松。濕疹發(fā)病與細(xì)菌感染密切相關(guān)，其中金葡菌是最重要的細(xì)菌[3]，細(xì)菌定植和感染往往可誘發(fā)或加重濕疹[4]，患者皮膚屏障被破壞，導(dǎo)致機(jī)會致病菌在皮損和非皮損的皮膚定植，菌株誘導(dǎo)產(chǎn)生的免疫反應(yīng)引起組胺分泌誘發(fā)瘙癢，形成“癢-抓”的惡性循環(huán)，并創(chuàng)造更多病原體感染的機(jī)會[5]，因此抗菌治療也是外用治療的重要方面[1]。路雪艷等[6]應(yīng)用0.1%糠酸莫米松乳膏聯(lián)合莫匹羅星軟膏治療濕疹患者，療效優(yōu)于單用糠酸莫米松乳膏組，故作者認(rèn)為在急性及亞急性濕疹的治療中，激素制劑與局部抗菌藥物聯(lián)合治療濕疹療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用激素治療。張燕[7]的研究中使用丁氫化可的松乳膏聯(lián)合莫匹羅星軟膏治療濕疹及特應(yīng)性皮炎患者，其療效優(yōu)于單用丁氫化可的松乳膏，同樣證實(shí)了以上觀點(diǎn)。

兒童濕疹因治療群體的特殊性，用藥有局限性；患兒不配合外用藥物，常搔抓、吸吮等，家長為避免外用藥物進(jìn)入眼部及口腔，用藥依從性不佳甚至拒絕使用，常導(dǎo)致用藥效果下降；反復(fù)發(fā)作、瘙癢影響兒童的睡眠、生長發(fā)育及健康。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會2011年制定的濕疹診療指南[1]，兒童患者、面部皮損一般弱效或中效糖皮質(zhì)激素即有效。妥布霉素地塞米松眼膏為含有0.1%地塞米松及0.3%妥布霉素的復(fù)合軟膏制劑，常用于黏膜，安全性較高。地塞米松軟膏制劑效價(jià)較低，抗炎強(qiáng)度屬第7級[8]，為弱效激素，在抗炎的同時(shí)刺激性較?。煌撞济顾氐目垢腥咀饔脧浹a(bǔ)了兒童皮膚屏障功能弱、易感染的不足。本研究中患兒皮損涉及頭面部共46例，占總病例數(shù)的59.74%，頭面部使用妥布霉素地塞米松黏膜制劑在保證療效的同時(shí)避免黏膜刺激，大大減少患兒家長的擔(dān)憂，提升了用藥依從性，從而提高療效。

目前臨床上尚無妥布霉素地塞米松眼膏應(yīng)用于兒童濕疹的相關(guān)研究，本研究以局限性（≤20%體表面積）、皮損嚴(yán)重程度在中度以下（改良EASI評分為16分或以下）的濕疹受試兒童為研究對象，外用治療療程21 d，結(jié)果顯示：妥布霉素地塞米松眼膏治療濕疹21 d后有效率為97.40%，皮損清除或幾乎清除。改良EASI法所得皮損癥狀嚴(yán)重程度總分值TSS在治療前、治療后第7、14、21天呈下降趨勢，表明皮損經(jīng)研究藥物治療后逐漸好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后紅斑、丘疹/水腫、滲出/結(jié)痂、表皮剝脫、苔蘚化各項(xiàng)皮損較治療前均有明顯改善（P＜0.05）。外用糖皮質(zhì)激素可能引起皮膚萎縮、多毛、色素沉著、色素減退、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)[9]，本研究中患兒未出現(xiàn)明顯的上述不良反應(yīng)。

本研究的局限性在于未設(shè)置對照組，無法比較妥布霉素地塞米松眼膏與其基質(zhì)的治療效果差異；觀察時(shí)間僅為21 d，對于藥物長期療效及濕疹復(fù)發(fā)情況未知，對此筆者仍需擴(kuò)大臨床樣本量、延長觀察時(shí)間做進(jìn)一步研究。

總之，本研究結(jié)果顯示，妥布霉素地塞米松眼膏外用治療兒童輕中度急性、亞急性濕疹患者，起效快，療效和安全性良好。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會免疫學(xué)組.濕疹診療指南（2011年）.中華皮膚科雜志,2011,44（1）:5-6.

[2] 趙辨.濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)評分法[J] .中華皮膚科雜志,2004,37（1）:3-4.

[3] 畢志剛,田美華,林麟,等.濕疹與特應(yīng)性皮炎皮損處細(xì)菌學(xué)研究[J] .中華皮膚科雜志,2004,37（10）:595-597.

[4] 弓娟琴,林麟,郝弋,等.濕疹和特應(yīng)性皮炎皮損處細(xì)菌定植情況及藥物聯(lián)合治療的分析 [J] .中華皮膚科雜志,2004,37（9）:515-518.

[5] 王鶴飛,柏冰雪.特應(yīng)性皮炎患者的皮膚屏障功能障礙[J] .臨床皮膚科雜志,2013,42（11）:702-704.

[6] 路雪艷,龐艷華,黃二順,等.糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物聯(lián)合外用治療濕疹的療效觀察[J] .中華皮膚科雜志,2013,46（1）:40-42.

[7] 張燕.莫匹羅星軟膏聯(lián)合氫化可的松乳膏治療特應(yīng)性皮炎和濕疹的療效觀察[J] .中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2007,23（9）:827-828.

[8] 趙辨.中國臨床皮膚病學(xué) [M] .2版.南京:江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社,2017:256.

[9] 張?zhí)玫?鄧?yán)?王瑞華,等.外用糖皮質(zhì)激素的副作用及防治[J] .皮膚性病診療學(xué)雜志,2012,19（4）:263-266.