肇暉

提起復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡稱中山醫(yī)院）呼吸科，大多數(shù)業(yè)內(nèi)人士都會豎起大拇指。它是由我國著名肺病學(xué)家、防癆事業(yè)奠基人之一吳紹青教授于20世紀(jì)30年代創(chuàng)立的肺科發(fā)展而來，目前是上海市重點(diǎn)學(xué)科、上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科、衛(wèi)生部重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目和上海市“重中之重”學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目，是上海市呼吸病研究所掛靠單位，兼管上海市呼吸內(nèi)科臨床質(zhì)控中心和上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心。承擔(dān)國家自然科學(xué)基金、國家攻關(guān)課題、衛(wèi)生部基金、上海市科委基金、“985”和“973”子課題等項(xiàng)目，取得系列科技成果，包括國家、衛(wèi)計委、教育部和上海市等各級成果獎。每年在各家評價機(jī)構(gòu)的學(xué)科排行榜單上，中山醫(yī)院呼吸科一直位居上海及全國前列。

近日，筆者采訪了中山醫(yī)院呼吸科執(zhí)行主任張新教授，請他分享學(xué)科發(fā)展的成功經(jīng)驗(yàn)，整個對話過程中，筆者聽到最多的一個詞就是“合作”，無論是學(xué)科內(nèi)各亞?？频耐献?，還是學(xué)科間的互助合作，合作的精神貫穿于他本人和學(xué)科發(fā)展的方方面面。

亞專科化的分工合作

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)技術(shù)得到了極大的提高，臨床?？菩枰峁└鼘I(yè)化的技術(shù)支持，亞專科的出現(xiàn)成為歷史必然?；仡櫄v史，吳紹青教授那一輩老專家創(chuàng)立呼吸科時，學(xué)科的聚焦點(diǎn)主要在肺結(jié)核病的診治方面，然而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，結(jié)核病漸漸較好地得到控制。20世紀(jì)80年代初，吳紹青教授就敏銳地意識到呼吸系統(tǒng)疾病中，結(jié)核病的發(fā)病率會越來越低，呼吸科要發(fā)展就一定要轉(zhuǎn)型。在他的帶領(lǐng)下，中山醫(yī)院呼吸科在全國率先開始了亞?？频娜娌季?，形成了呼吸危重癥、慢性氣道疾病、肺部腫瘤和介入、肺部感染等4個亞?？啤?/p>

經(jīng)過80余年的發(fā)展，目前學(xué)科擁有教授/主任醫(yī)師14人、副教授/副主任醫(yī)師10人、主治醫(yī)師20人，還有正副研究員、各級技師和住院醫(yī)師若干，在讀研究生40余人。形成了“接軌國際，面向世界，服務(wù)患者，造福社會”的服務(wù)理念和宗旨。近年來在原有優(yōu)勢基礎(chǔ)上，密切結(jié)合疾病譜變化及我國呼吸科臨床需求，形成了四大工作重點(diǎn)和特色。

呼吸危重癥（呼吸衰竭）診治開始于20世紀(jì)50年代末，學(xué)科出版了一系列機(jī)械通氣和臨床肺功能專著，承擔(dān)大量國家攻關(guān)課題、國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（包括重點(diǎn)和重大項(xiàng)目）、省部級課題。有現(xiàn)代化的呼吸重癥監(jiān)護(hù)室，開展了體外膜氧合（ECMO）、血液凈化等技術(shù)。在無創(chuàng)正壓通氣、保護(hù)性機(jī)械通氣、心肺功能監(jiān)測、肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)與肺水腫治療、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制等方面取得顯著成績。新型通氣面罩的開發(fā)和救治技術(shù)的提高擴(kuò)大了無創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證，明顯改善了患者的預(yù)后。

慢性氣道疾病方面，肺功能室與呼吸監(jiān)護(hù)室同步發(fā)展，創(chuàng)立了一系列“中山標(biāo)準(zhǔn)”，為氣道疾病的診治、隨訪奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。設(shè)立了慢性阻塞性肺疾病、哮喘、呼吸道過敏性疾病門診，設(shè)置了呼吸治療室，大力普及慢性阻塞性肺疾病、哮喘的規(guī)范化和個體化診治。

肺部腫瘤和介入領(lǐng)域，在肺癌篩查與早期診斷、肺癌的綜合治療、氣管鏡和胸腔鏡介入診療等方面進(jìn)行了一系列開拓性工作。2002年建立了肺部腫瘤綜合診療中心，2007年開設(shè)了肺癌靶向治療門診，2017年成為中國醫(yī)師協(xié)會呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)基地。參與國家重大科學(xué)研究計劃“基于納米技術(shù)的肺癌早期檢測研究”、“介入性肺臟病學(xué)技術(shù)診療規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及評價研究”和“985”項(xiàng)目“肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)制和防治研究”。近年來不斷發(fā)展多種介入診療新技術(shù)，如磁導(dǎo)航及超聲引導(dǎo)下支氣管鏡肺活檢術(shù)、經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸（EBUS-TBNA）活檢、經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)肺（EBUS-GS）活檢、支氣管鏡下氣管內(nèi)支架植入、氬等離子體凝固治療（APC）、經(jīng)纖支鏡活瓣肺減容術(shù)、氣管鏡熱成型術(shù)等。

肺部感染方面，開展肺部感染的臨床診治、院內(nèi)感染防控、免疫抑制宿主肺部感染的臨床和基礎(chǔ)研究，擁有較大規(guī)模的微生物實(shí)驗(yàn)室，是上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心掛靠單位，負(fù)責(zé)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床處理、預(yù)防控制等指導(dǎo)文件的制訂。在器官移植和其他免疫抑制患者感染的診治、醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防與控制、特殊采樣技術(shù)與器械研制、微生物檢測及藥敏技術(shù)的改進(jìn)與應(yīng)用、細(xì)菌耐藥與抗生素合理應(yīng)用等方面都有重要成果。

這四個亞?？坪w了絕大多數(shù)的呼吸系統(tǒng)疾病，正是由于各亞專科的充分發(fā)展又通力合作，全國各地來的疑難雜癥患者在中山呼吸科能夠得到正確診斷和合理治療。每周二的疑難病例討論，堅(jiān)持了數(shù)十年，各有絕活的教授濟(jì)濟(jì)一堂，近幾年病理科教授的參與，更是如虎添翼。

張新總結(jié)中山呼吸科的核心競爭力有三點(diǎn)：第一，成熟且不斷發(fā)展的亞?？?；第二，疑難呼吸病的診斷水平高；第三，呼吸危重癥救治能力強(qiáng)。

多學(xué)科診療的合作共贏

人類社會發(fā)展的過程當(dāng)中，競爭永遠(yuǎn)是推動進(jìn)步的驅(qū)動力。然而競爭的激勵作用其實(shí)也具有兩面性——競爭既具有正面的引導(dǎo)功能，但如果引導(dǎo)不當(dāng)又會對社會關(guān)系、道德觀念等方面產(chǎn)生誤導(dǎo)和危害。玩過俄羅斯方塊游戲的人都會明白一個道理：要想達(dá)到游戲成功的頂點(diǎn)，就要學(xué)會取長補(bǔ)短、合作共贏。游戲如此，生活又何嘗不是呢？

競爭，曾經(jīng)讓我們的醫(yī)學(xué)?？圃椒衷郊?xì)，為了形成自己獨(dú)特的學(xué)科優(yōu)勢，臨床專家們努力在自己的?？祁I(lǐng)域里苦苦鉆研，不斷深入細(xì)化自己的專業(yè)特長。然而若干年后，我們突然遇到了新的難題，疾病的發(fā)生是不以人類的醫(yī)學(xué)分科為準(zhǔn)則的，當(dāng)疾病發(fā)生的情景超出了我們預(yù)設(shè)的各個?？品懂爼r怎么辦？多學(xué)科診療（MDT）的理念應(yīng)運(yùn)而生。

雖然大家對MDT這個概念都不陌生，但每個人對于MDT的理解或多或少都有著不同之處。張新認(rèn)為可以從“互補(bǔ)、避害和受益”三個層面進(jìn)行解釋?；パa(bǔ)，即匯集多學(xué)科意見對同一種疾病治療方案進(jìn)行相互補(bǔ)充，多學(xué)科討論的過程是集合智慧與經(jīng)驗(yàn)的過程，也是讓醫(yī)生換位思考、“補(bǔ)短板”的絕佳機(jī)會。避害，則在完成治療任務(wù)的同時，依靠多學(xué)科合作的智慧，一定程度上能避免過度治療或治療不足。受益，則體現(xiàn)在MDT的最終目標(biāo)上，就是從根本上要給患者提供更好的治療。

中山醫(yī)院呼吸科對MDT這個概念可謂是非常熟悉。早在20世紀(jì)90年代，中山醫(yī)院秉承“綜合多學(xué)科專家實(shí)力，提供最理想的診療方案”的宗旨，成立了由胸外科、呼吸科、放射科組成的“三科門診”。其后歷經(jīng)幾代中山人的努力，“三科門診”逐漸發(fā)展成由胸外科、呼吸科、放射科、放療科、病理科、核醫(yī)學(xué)科組成的肺癌MDT團(tuán)隊(duì)。

張新認(rèn)為，在多學(xué)科參與肺癌診療的模式中，要合作共贏，很重要的一點(diǎn)就是不能過分自負(fù)，不能簡單定義哪一個科室在診療中起主導(dǎo)作用，而是要依據(jù)患者的病情走向以及趨勢來判斷哪一個科室應(yīng)該在某個階段發(fā)揮最大作用。同時，不要對自己不熟悉的學(xué)科領(lǐng)域草下決斷，一定要與相關(guān)學(xué)科的專家虛心討論。“比如，我們曾遇到患者肺部結(jié)節(jié)，通過檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體積不大，從內(nèi)科醫(yī)生的角度可能會覺得肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)難度不大，但交給外科醫(yī)生時，他可能會提出由于肺結(jié)節(jié)所處位置的原因手術(shù)難度較大，”張新解釋說，“這時候MDT就能很好的幫助醫(yī)生全面做好判斷。”

跨界融合的合作期許

在擔(dān)任科主任之前，張新曾在中山醫(yī)院分部（原上海市紡織工業(yè)局第三醫(yī)院）擔(dān)任呼吸科副主任并主持工作，后來擔(dān)任分部副主任，2005年開始擔(dān)任中山醫(yī)院呼吸科副主任，算起來已有十余年的行政管理經(jīng)歷。與做醫(yī)生不同，這種行政管理的歷練考驗(yàn)不僅需要專業(yè)技術(shù)方面的考量，還需要事無巨細(xì)的綜合管理能力。“患者少了要愁沒患者，患者多了要愁床位，還要打破陳規(guī)，大膽創(chuàng)新，做出自己的特色，甚至作為負(fù)責(zé)人還要解決眾多醫(yī)療糾紛。”然而“專業(yè)+管理”的經(jīng)歷，也幫助他漸漸形成了跨界思維的習(xí)慣，并更加愿意接受各種跨界合作的模式。

眼下，他關(guān)注液體活檢，關(guān)注人工智能。他對年輕醫(yī)生說，基因檢測是精準(zhǔn)靶向治療的基礎(chǔ)，診治肺癌的醫(yī)生了解基因檢測多一些，臨床工作就更得心應(yīng)手一些。近年來，智能醫(yī)療在國內(nèi)外的發(fā)展熱度不斷提升。一方面，圖像識別、深度學(xué)習(xí)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等關(guān)鍵技術(shù)的突破帶來了人工智能技術(shù)新一輪的發(fā)展，大大推動了以數(shù)據(jù)密集、知識密集、腦力勞動密集為特征的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)與人工智能的深度融合。另一方面，隨著社會進(jìn)步和人們健康意識的覺醒，人口老齡化問題的不斷加劇，人們對于提升醫(yī)療技術(shù)、延長人類壽命、增強(qiáng)健康的需求也更加急迫。而實(shí)踐中卻存在著醫(yī)療資源分配不均，以及醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)成本過高等問題。對于醫(yī)療進(jìn)步的現(xiàn)實(shí)需求極大地刺激了以人工智能技術(shù)推動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)變革升級浪潮的興起。有些醫(yī)生可能對人工智能存在抵觸情緒，覺得機(jī)器會搶了人的工作，但張新認(rèn)為，醫(yī)生應(yīng)該積極面對并了解這些技術(shù)的進(jìn)步，讓它成為醫(yī)生的幫手，而不是因?yàn)槊つ靠謶志鸵晃犊咕堋Ｎ磥恚t(yī)學(xué)的發(fā)展不僅需要打破自己學(xué)科內(nèi)的藩籬，更要用好其他學(xué)科的工具，跨界融合，謀求共贏。