段夢(mèng)夕 劉博智 曹華軍 朱鴻 李士軍

1大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（遼寧大連116011）；2大連醫(yī)科大學(xué)（遼寧大連116044）

免疫球蛋白A腎?。↖gA nephropathy，IgAN）是目前全世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的原發(fā)性腎小球腎炎之一［1］。該病臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病期以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，常伴有蛋白尿的出現(xiàn)。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管局灶性增生或硬化以及新月體形成［2］，是一種慢性進(jìn)展性疾病。該病的主要病理特征是免疫熒光顯示IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積。近年來(lái)，有報(bào)道顯示，30%左右的原發(fā)性IgAN患者最后發(fā)展為終末期腎臟衰竭［3?4］，因而，IgAN的診斷和治療得到了更多的關(guān)注。很多研究，著眼于實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)與IgAN的診斷、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷的相關(guān)性研究［5］。本文根據(jù)IgAN的免疫發(fā)病機(jī)制，主要研究了血清IgA、血清C3和血清IgA/C3在IgAN診斷、病理分級(jí)以及預(yù)測(cè)中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 觀察組60例，為2014年6月1日至2016年12月31日于大連某醫(yī)院腎內(nèi)科就診的原發(fā)性IgAN的患者，均經(jīng)腎活檢穿刺明確診斷；腎病對(duì)照組60例，為同期經(jīng)腎活檢穿刺診斷為其他腎小球疾病患者（膜性腎病40例，微小病變20例）；正常對(duì)照組40例，為該院體檢中心的正常健康人。

患者的信息采集，包括血壓、血樣、尿樣在內(nèi)的所有檢測(cè)均針對(duì)其首次住院，未經(jīng)激素治療時(shí)。并且全部患者排除了以下情況：（1）1年內(nèi)使用激素治療；（2）存在風(fēng)濕病、乙型病毒性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及其他類型的全身免疫系統(tǒng)性疾??；（3）患有惡性腫瘤；（4）存在嚴(yán)重的心肺功能缺陷。此外，40名正常的健康者均無(wú)高血壓、糖尿病、慢性腎病等病史。所有參與者均獲得知情同意。

1.2 臨床指標(biāo) 分別檢測(cè)三組患者血清標(biāo)本的生化、免疫指標(biāo)，包括生化日立7600分析儀檢測(cè)肌酐（Creatinine，35～71 μmol/L）、尿 素（Urea，2.86～7.86 mmol/L、尿 酸（Uric acid，155～357 μmol/L）、白蛋白（Albumin，40.0～50.0 g/L）、膽固醇（Cholesterin，＜5.20 mmol/L）、三酰甘油（Triacyl?glyceride，＜ 1.70 mmol/L）、血常規(guī)希斯美康 XE?5000分析儀檢測(cè)血紅蛋白（Hemoglobin，120～160 g/L）、西門子BNII特種蛋白儀檢測(cè)血清免疫球蛋白 A（IgA，0.70～4.00 g/L）、血清免疫球蛋白 IgG（IgG，7.00～16.00 g/L）、血清免疫球蛋白M（IgM，0.400～2.300 g/L）、補(bǔ)體 C3（C3，0.900～1.800 g/L）、補(bǔ)體C4（C4，0.100～0.400 g/L）。此外，觀察組和腎病對(duì)照組進(jìn)行24 h尿蛋白定量（Quantitative test of 24 h urinary protein，＜ 150 mg）的檢測(cè)。以上試劑均為廠家配套試劑，實(shí)驗(yàn)當(dāng)日質(zhì)控在控。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 基本指標(biāo)間的分組比較 比較觀察組、腎病對(duì)照組以及正常對(duì)照組三組之間的性別、年齡、舒張壓、收縮壓、肌酐、尿素、尿酸、白蛋白、膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、24 h尿蛋白、IgA、IgG、IgM、C3、C4以及IgA/C3水平。并通過(guò)散點(diǎn)分布圖比較三組之間IgA、C3以及IgA/C3的數(shù)值分布及差異。

1.3.2 ROC曲線分析及截點(diǎn)分組比較 利用ROC曲線，比較IgA、C3以及IgA/C3在區(qū)分IgAN患者和健康人以及區(qū)分IgAN患者和非IgAN患者時(shí)的敏感性以及特異性。

此外，以IgA/C3在區(qū)分IgAN患者和非IgAN患者時(shí)的敏感性以及特異性時(shí)的ROC曲線的截點(diǎn)為分界點(diǎn)，分為兩組，并比較兩組間年齡、舒張壓、收縮壓、肌酐、尿素、尿酸、白蛋白、膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、24 h尿蛋白、IgA、IgG、IgM、C3、C4是否存在差異。

1.3.3 IgA腎病病情監(jiān)測(cè) 通過(guò)免疫熒光和電鏡對(duì)觀察組中的60例IgA進(jìn)行Lee氏病理分級(jí)。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，將其分為L(zhǎng)ee分級(jí)Ⅰ?Ⅱ級(jí)和Lee分級(jí)Ⅲ?Ⅴ級(jí)兩組，并比較兩組間年齡、舒張壓、收縮壓、肌酐、尿素、尿酸、白蛋白、膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、24 h尿蛋白、IgA、IgG、IgM、C3、C4以及IgA/C3水平是否存在差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行，作圖使用GraphPad Prism 6.0進(jìn)行。對(duì)于服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。對(duì)于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，使用中位數(shù)±四分位間距進(jìn)行描述。對(duì)于服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)之間的比較，使用t檢驗(yàn)。對(duì)于不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)之間的比較，使用單因素方差分析。比較IgA、C3以及IgA/C3在區(qū)分IgAN患者和健康人和區(qū)分IgAN患者和非IgAN患者時(shí)的敏感性以及特異性均通過(guò)繪制ROC曲線比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組之間的基本資料比較 對(duì)三組指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述并比較三組之間基本指標(biāo)的差異性，得出結(jié)果如表1所示。由表1可知觀察組、腎病對(duì)照組以及正常對(duì)照組在肌酐、尿素、尿酸、白蛋白、膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、24 h尿蛋白、IgA、以及IgA/C3水平上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。IgAN患者的尿素、肌酐、尿酸、三酰甘油均顯著高于健康人（P＜0.001），白蛋白明顯低于健康人（P＜0.001）。觀察組與腎病對(duì)照組相比較，肌酐、尿素、白蛋白、膽固醇、血紅蛋白、24 h尿蛋白、IgA、以及IgA/C3水平均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。

進(jìn)一步兩兩比較三組之間IgA、C3以及IgA/C3的差異，如圖1所示，對(duì)于指標(biāo)IgA和IgA/C3，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)兩兩比較的結(jié)果均為存在顯著差異（P＜0.01）。對(duì)于指標(biāo)C3，觀察組和正常對(duì)照組之間、腎病對(duì)照組和正常對(duì)照組之間、觀察組與腎病對(duì)照組之間的C3水平都不存在顯著差異（P＞0.05）。從而更具體、更有力地說(shuō)明IgA和IgA/C3這三個(gè)指標(biāo)在IgAN的診斷與鑒別中可能具有一定價(jià)值。

表1 觀察組、腎病對(duì)照組以及正常對(duì)照組基本指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of basic indexes among experimental group，nephropathy control group and normal control group ±s

表1 觀察組、腎病對(duì)照組以及正常對(duì)照組基本指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of basic indexes among experimental group，nephropathy control group and normal control group ±s

注：三組間比較，*P＜0.05；與腎病對(duì)照組比較，#P＜0.05；ND：未檢測(cè)

指標(biāo)男性（%）年齡（歲）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）尿素（mmol/L）肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）白蛋白（g/L）膽固醇（mmol/L）三酰甘油（μmol/L）血紅蛋白（g/L）尿蛋白(g/24h)IgA（g/L）IgG（g/L）IgM（g/L）C3（g/L）C4（g/L）IgA/C3觀察組（n=60)46.70 42.83±13.21 130.00±20.00 80.00±12.00 8.74±6.03#87.00±50.00#404.03±118.81 38.36±6.03#5.01±1.75#1.94±1.47 126.19±26.41#1 798.35±1 471.67 2.89±1.16#14.00±1.35 1.50±0.16 1.06±0.22 0.21±0.03 2.75±1.00#腎病對(duì)照組（n=60)43.30 42.43±15.21 132.88±19.84 80.00±19.00 6.10±6.27 65.00±24.00 376.27±83.26 28.47±8.42 7.16±3.06 1.86±1.04 136.53±19.76 5 163.54±3 847.34 2.26±0.95 12.00±2.34 1.80±0.96 1.12±0.23 0.24±0.10 2.05±0.82正常對(duì)照（n=40)40.00 40.85±12.12 ND ND 4.86±1.31 61.93±14.55 304.58±69.36 46.36±2.04 4.51±0.71 0.86±0.30 139.58±12.96 ND 1.05±0.53 15.00±1.01 1.20±3.56 1.12±0.17 0.23±0.08 2.03±1.08 P值0.078 0.065 0.887 0.924＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*0.004*＜0.001*＜0.001*0.102 0.621 0.247 0.082＜0.001*

圖1 三組IgA、C3以及IgA/C3比較Fig.1 Comparison of IgA C 3 and IgA/C3 in experimental group,nephropathy control and normal control

2.2 ROC曲線分析指標(biāo)診斷效率 特異性和敏感度通過(guò)使用SPSS 17.0繪制ROC曲線進(jìn)行比較。如圖2所示，區(qū)分IgAN患者和健康人時(shí)IgA、C3和IgA/C3對(duì)應(yīng)的曲線下面積分別為0.951、0.404、0.982，說(shuō)明IgA和IgA/C3在區(qū)分IgAN患者和健康人時(shí)具有顯著的特異性和敏感度。而C3在區(qū)分這兩種疾病時(shí)不具有參考價(jià)值。區(qū)分IgAN患者和非IgAN患者時(shí)三者曲線下面積分別為0.668，0.405和0.705。同樣，C3對(duì)應(yīng)的曲線下面積為在區(qū)分這兩種疾病時(shí)不具有參考價(jià)值。

2.3 截點(diǎn)分級(jí)比較 根據(jù)ROC曲線可得IgA/C3在區(qū)分IgAN和非IgAN時(shí)的特異性為66.7%，敏感度為66.7%，其截點(diǎn)為2.34。根據(jù)該截點(diǎn)，將觀察組分為兩組（A組：IgA/C3≤ 2.34；B組：IgA/C3≥2.34）并進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組和B組只有三酰甘油和IgA存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。A組的三酰甘油值明顯高于B組的平均水平，分別為（2.62±1.88）μmol/L和（1.49±0.90）μmol/L。A組的IgA均顯著低于B組的水平（1.94±0.53）g/L和（3.52±1.03）g/L。兩組的C3值的均值分別為（1.11±0.26 g/L）和(1.04±1.88）g/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.227）。提示IgA/C3的差異，主要受IgA含量的影響。

2.4 IgA腎病病情監(jiān)測(cè) 根據(jù)電鏡觀察結(jié)果將觀察組分為兩組（甲組：Lee分級(jí)Ⅰ?Ⅱ級(jí)；乙組：Lee分級(jí)Ⅲ?Ⅴ級(jí)），客觀反映了疾病的嚴(yán)重程度，對(duì)兩組的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。結(jié)果顯示兩組間年齡、舒張壓、收縮壓、肌酐、尿素、尿酸、白蛋白、膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、24 h尿蛋白、IgG、IgM、C3、C4水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。甲組的IgA（2.56±0.78）低于乙組（3.16±1.36），P=0.038。此外，甲組的IgA/C3（2.43± 0.85）低于乙組（3.01±1.04），P=0.025。說(shuō)明IgA和IgA/C3與IgA腎病病情監(jiān)測(cè)存在一定聯(lián)系。

圖2 血清IgA、C3和IgA/C3在診斷IgA腎病時(shí)的靈敏度和特異性Fig.2 Sensitivity and specificity of serum IgA，C3 and IgA/C3 in the diagnosis of IgA nephropathy

3 討論

在我國(guó)，IgAN是發(fā)病率最高的原發(fā)性腎小球疾病，其發(fā)病率占所有原發(fā)性腎小球疾病的比例高達(dá)40%以上，并成為終末期腎衰竭的主要病因，已經(jīng)在一定程度上影響著人們的健康水平和生存質(zhì)量［6］。然而關(guān)于IgAN的發(fā)病機(jī)制尚未研究清楚［7］，目前很多新研究均集中在免疫機(jī)制研究這個(gè)方向，主要集中在以下幾個(gè)方向：IgA分子異常糖基化、IgA分子清除障礙、刺激系膜細(xì)胞、免疫調(diào)節(jié)異常、補(bǔ)體活化等［8?9］。此外還有文獻(xiàn)報(bào)道補(bǔ)體可能是IgAN的關(guān)鍵致病因素［10］。補(bǔ)體C3是補(bǔ)體系統(tǒng)中含量最多的成分，三種補(bǔ)體激活途徑都要經(jīng)過(guò)C3活化才能進(jìn)行，C3在補(bǔ)體系統(tǒng)發(fā)揮作用中起關(guān)鍵作用。近幾年關(guān)于血清IgA、IgA/C3、血清C3與的病變程度及病情進(jìn)展的關(guān)系也引起越來(lái)越多的關(guān)注，但目前仍為多方觀點(diǎn)并存，還未得出定論［11］。

本研究依據(jù)目前得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的免疫機(jī)制原理對(duì)血清IgA、血清C3和IgA/C3比值在IgA腎病診斷、病情監(jiān)測(cè)的價(jià)值進(jìn)行研究。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，觀察組、腎病對(duì)照組以及正常對(duì)照組在肌酐、尿素、尿酸、白蛋白、膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、24 h尿蛋白、IgA以及IgA/C3水平上均有顯著差異（P＜0.05）。對(duì)于指標(biāo)IgA和IgA/C3，在觀察組、腎病對(duì)照組和正常對(duì)照組之間應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)兩兩比較的結(jié)果均為存在顯著差異（P＜0.01）。

通過(guò)ROC曲線分析得出，IgA和IgA/C3在區(qū)分IgAN和非IgAN時(shí)存在一定的特異性和敏感度，而且IgA/C3優(yōu)于IgA，曲線下面積為0.705，提示可以作為IgAN的輔助診斷指標(biāo)。IgA/C3截點(diǎn)分級(jí)比較發(fā)現(xiàn)，兩組差異僅表現(xiàn)為三酰甘油和IgA上，提示IgA含量的高低直接影響了IgA/C3比值。

IgANLee氏病理分級(jí)，分為5級(jí)。I級(jí)：大多腎小球正常，偶有輕度系膜，無(wú)小管和間質(zhì)損害；II級(jí)：腎小球局灶系膜增生和硬化（＜50%），無(wú)小管和間質(zhì)損害；III級(jí)和增寬，偶有粘連和新月體，偶有局灶水腫；IV級(jí)重度彌漫腎小球系膜增生和硬化，部分或全部腎小球硬化，少于45%的，明顯的；V級(jí)更為嚴(yán)重，45%以上的腎小球有新月體，小管萎縮和間質(zhì)浸潤(rùn)更加嚴(yán)重。在Lee氏病理分級(jí)可以反映疾病的嚴(yán)重程度，在分組比較中，IgA和IgA/C3在Ⅲ?Ⅴ級(jí)組中，顯著高于Ⅰ?Ⅱ級(jí)組，說(shuō)明IgA和IgA/C3與病理分級(jí)和臨床預(yù)后存在一定聯(lián)系，可預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度。

本次試驗(yàn)中，觀察組與腎病對(duì)照組之間的C3水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在Lee病理分級(jí)比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示C3在IgAN的診斷和嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)中的價(jià)值有限。

此外，值得注意的是，近年來(lái)在免疫機(jī)制方面有很多研究報(bào)告發(fā)表，得出的結(jié)論并不完全一致。國(guó)外有一些研究［12］表明，血清IgA水平及IgA/C3與IgAN的病變程度有一定關(guān)系，可以作為用來(lái)區(qū)分IgAN與非IgAN的良好指標(biāo)。國(guó)內(nèi)劉璐等［15］通過(guò)對(duì)87例IgAN患者和30例其他腎小球疾病患者的對(duì)照研究也肯定了IgA/C3對(duì)于IgAN的重要價(jià)值，得出IgA/C3可用于輔助診斷IgAN的結(jié)論［13］。章曉炎等［14］的研究說(shuō)明IgA、血C3以及C3的沉積強(qiáng)度與IgAN患者的組織病理變化有非常緊密的聯(lián)系。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院劉中華等通過(guò)比較IgAN患者和非IgAN患者的各項(xiàng)指標(biāo)得出IgA和IgA/C3水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而C3并無(wú)差異。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科的田壽福等［16］的研究表明IgAN患者血清補(bǔ)體C3水平與疾病活動(dòng)有一定聯(lián)系，C3水平可以提示IgAN患者腎臟損害程度以及腎功能狀況。對(duì)于研究結(jié)果不一致這種情況，其原因可能有很多，如研究地區(qū)、種族、實(shí)驗(yàn)人群，研究樣本量小等原因?？傊瑢?shí)現(xiàn)以簡(jiǎn)單易行的免疫指標(biāo)試劑盒代替創(chuàng)傷性診斷的目標(biāo)，我們還有很長(zhǎng)的一段路要走，還需要依靠更多科學(xué)、可靠的科學(xué)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

［1］ DONADIO J V，GRANDE J P.IgA nephropathy［J］.N Engl J Med，2002，347（10）：738?748.

［2］ HERLITZ L C，BOMBACK A S，STOKES M B，et al.IgA ne?phropathy with minimal change disease［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2014，9（6）：1033?1039.

［3］ MILOVANCEVA?POPOVSKA M，GRCEVSKA L，DZIKOVA S，et al.IgA nephropathy：23 years of follow ?up［J］.Priloz，2006，27（2）：13?27.

［4］ LI P K，HO K K，SZETO C C，et al.Prognostic indicators of IgA nephropathy in the Chinese?clinical and pathological per?spectives［J］.Nephrol Dial Transplant，2002，17（1）：64?69.

［5］ TORRESDD，ROSSINIM，MANNO C，et al.The ratio of epider?mal growthfactor to monocyte chemotactic peptide?1 in the urine predicts renal prog?nosis in IgA nephropathy［ J］.Kidney Int，2008，73（3）：327?333.

［6］ LI L S，LIU Z H．Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China：analysis based on 13，519 renal biopsies［J］.Kidney Int，2004，66（3）：920?923.

［7］ WYATT R J，JULIAN B A.IgA nephropathy［J］.N Engl J Med，2013，368（25）：2402?2414.

［8］ 祝爽爽，李永強(qiáng)，周樹錄，等.血清中IgA/C3比值在IgA腎病診斷預(yù)測(cè)中的價(jià)值及其與IgA腎病臨床及病理聯(lián)系［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，35（12）：1683?1688.

［9］ 湯穎，馬小琨，張俊，等.血清IgA、C3及IgA/C3與IgA腎病診斷及病理分級(jí)的關(guān)系［J］，中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（1）：17?18.

［10］ 晏現(xiàn)麗，張穎，鄭立運(yùn).C3a、C5a受體缺失減輕IgA腎病腎損傷［J］.中國(guó)免疫學(xué)雜志，2015，9（31）：1169?1172.

［11］ 陳倩雯，朱斌.補(bǔ)體系統(tǒng)參與IgA腎病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16（2）：174?176.

［12］ 侯媛媛，張立，蘇森森，等.138例IgA腎病病理分型與臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（1）：78?80.

［13］ 劉璐，陳鋮，嚴(yán)苗.IgA/C3對(duì)IgA腎病的輔助診斷價(jià)值［J］.山東醫(yī)藥，2016，56（24）：96?98.

［14］ 章曉炎，謝靜遠(yuǎn)，王偉銘，等.補(bǔ)體c3系膜區(qū)沉積與低c3血癥在IgA腎病中的意義［J］.中華腎臟病雜志，2014，30（3）：187?194.

［15］ 劉中華，張黎，田政湘.IgA患者血清IgA、C3的變化及臨床意義研究［J］.解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，34（4）：86?87.

［16］ 田壽福，費(fèi)梅，陳愛平，等.血清補(bǔ)體C3在IgA腎病中的作用［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（24）：6925?6927.