何懷武，隆 云，劉大為，周 翔

(中國醫(yī)學科學院 北京協和醫(yī)學院 北京協和醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 北京 100730)

近年來重癥醫(yī)學專業(yè)取得迅猛的發(fā)展，2008年7月重癥醫(yī)學被國家批準成為臨床醫(yī)學二級學科，但重癥醫(yī)學相關系列教學培訓方興未艾[1]。血流動力學治療貫穿重癥患者的整個病程，是重癥醫(yī)學的核心組成部分。北京協和醫(yī)學院重癥醫(yī)學系作為中國重癥醫(yī)學的發(fā)源地，在血流動力學治療方面一直處于國內領先地位，并且首次提出重癥血流動力學治療的理念[2]，在重癥醫(yī)學界反響熱烈。目前血流動力學的重要性已被越來越多的臨床醫(yī)生所認識，對血流動力學的相關培訓需求越來越大。在國內，協和醫(yī)院重癥醫(yī)學科也較早地開設血流動力學相關的理論體系培訓課程，參加的培訓人員呈逐年增加。在短期集中理論課程培訓中如何避免常規(guī)理論授課單調乏味、課堂交流不足和培訓效果不確定等缺點，已成為值得探索的課題。本研究依托北京協和血流動力學培訓班的平臺，針對如何優(yōu)化短期培訓模式的進行了一系列探索,通過“優(yōu)化課程結構設置”、“理論講授-病例討論-開放式答疑”和“培訓前后-考核評價”等方法，建立優(yōu)化的培訓模式和進行短期培訓的效果評價。

1 對象和方法

1.1 參加人群

分別以2016和2017年參加北京協和醫(yī)院為期2 d血流動力學培訓班的學員作為研究對象。

1.2 優(yōu)化培訓模式

1.2.1 優(yōu)化課程結構: 在血流動力學培訓班的課程設置上制定統一教材，并組織授課講師集體備課；在課程按排上，遵循先易后難、從面到點、從理論到實踐的原則，先安排講授血流動力學原則和理論(血流動力學治療原則、全身氧代謝理論、Frank-Starling定律和血流動力學ABC理論)，然后分解講授血流動力學的各個基本指標和方法(前負荷、后負荷、心肺相互關系、容量負荷試驗和組織灌注評估)，其次進一步講授血流動力學在臨床具體疾病中應用價值(休克、急性腎損傷、顱腦損傷、肺動高壓和心臟術后管理)，在理論授課過程，穿插安排相應的病例討論，強化從理論到臨床應用實踐能力，提高培訓效果。

1.2.2 開放式答疑:安排專門的答疑環(huán)節(jié)，讓學員開放式提問，不僅針對授課內容，也針對學員在臨床工作遇到的相關困惑進行答疑；同時利用微信平臺進行在線答疑，彌補課堂答疑時間不充分的缺點。

1.2.3 培訓前后-考核評價: 在培訓前進行摸底測試，培訓結束后進行結業(yè)考核測試，評估培訓效果?？己藴y試在電子化考試平臺統一發(fā)布考試鏈接二維碼，在規(guī)定時間內由學員通過個人手機登陸二維碼“鏈接”完成，考試題目從題庫中按難易程度系數隨機抽取。

1.3 統計學方法

2 結果

共有808名學員全程參加了培訓課程并完成結業(yè)考核，其中參加培訓前摸底考試的人數為717人，考試通過率為44%(316/717)；參加摸底考試的人數為808人，考試通過率為88.2%(713/808)，Pearson Chi-Square 337.722 (P<0.001)。

對其中627名完成培訓前摸底考試和培訓后結業(yè)考試的學員進行亞組分析,培訓前考試成績 (55.7±19.3)分，培訓后(73.7±10.5)分，培訓前后成績配對t檢驗，成績分數相差(18±21)分(P<0.001)。培訓前摸底考試通過率為45.6%(286/627), 培訓后考試通過率顯著提高到92.2%(578/627)(P<0.001)。培訓前摸底考試和培訓后結業(yè)考試成績無顯著相關性,R=0.105,P>0.05。

3 討論

重癥醫(yī)學是研究任何損傷或疾病導致機體向死亡發(fā)展過程的特點和規(guī)律性，并根據這些特點和規(guī)律對疾病進行治療的學科。其中，血流動力學已經深入到重癥治療的各個方面，包括對血流動力學指標及其相互關系連續(xù)與動態(tài)的判定、治療開始與目標的評估、治療措施的定量控制、器官之間相互影響的平衡、干預的治療作用與不良反應的程度調節(jié)以及對局部治療目標和整體治療方案目標的把控等多個方面的內容。血流動力學理論知識主要源自病理生理的理論基礎，在醫(yī)學生時期往往未能系統地結合臨床實踐進行講授及較好地掌握相關理論知識。而當走進重癥臨床工作中，則發(fā)現血流動力學在重癥患者治療的重要性。

在人數較多的短期集中培訓班中，如何調動大家的積極性，提高培訓效果，并將理論知識轉化為臨床實踐的能力，具有一定的難度和挑戰(zhàn)。有別于小班教學模式的培訓班，在人數較多的集中短期培訓中，受到時間和人員的制約，答疑方面一般欠充分。本研究針對血流動力學理論體系的特點，采用多種方法針對性地優(yōu)化培訓效果。在課程設計上，先從整體理論教授，再到局部指標的詳細解讀，最后到血流動力學在具體臨床問題上應用，中間結合穿插臨床實踐病例討論，提高了理論轉化為實踐的能力。在答疑環(huán)節(jié)，針對培訓班人數較多導致課堂答疑不充分的問題，建立微信平臺進行開放式在線答疑，提高培訓效果。

通過培訓前后均進行考核來評價培訓效果。培訓前的摸底考試有助于學員進行自我評價血流動力學的基礎知識掌握情況。本研究發(fā)現，參加培訓前后大部分學員的考試成績均得到顯著提高，合格率也顯著增加，這提示優(yōu)化血流動力學培訓模式有助于增加短期培訓效果。但另外一方面，參加的人員主要為臨床醫(yī)生，摸底考試的通過率僅為45.6%，提示血流動力學理論知識的理解和掌握還比較薄弱，相關教育培訓仍需加強。此外，本研究還發(fā)現培訓后考成績和培訓前成績無相關性,也支持血流動力學課程培訓內容難易程度合理，學員基礎知識水平和培訓效果無相關性。但同時也發(fā)現少部分學員經培訓后考核成績無提高，未能通過最后的結業(yè)考核測試，在未來的培訓設計上可以進一步分層細化，采取針對性教學培訓。此外，根據學習曲線理論，經過短期的培訓后,學員后期對血流動力學知識的掌握可能衰退，值得后期進一步研究去如何持續(xù)跟進，促進學員將所學到的血流動力學知識應用到臨床實踐中去。

綜上所述，本研究發(fā)現優(yōu)化培訓模式可以顯著提高短期培訓的效果，為后期臨床教學提供參考。

參考文獻：

[1] Liu L, Liu DW, Qiu HB.Critical care medicine in China: history and perspective[J].Chin Med J, 2013,126:1806- 1808.

[2] 劉大為, 王小亭, 張宏民,等.重癥血流動力學治療-北京共識 [J].中華內科雜志, 2015,54:248- 271.