覃 宇，易 瑋，林樹雄，楊春芳，莊澤敏

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation)是臨床常見的一種腰部疾病，在人群中的發(fā)病率高達(dá)15%，好發(fā)于青壯年[1]。腰椎間盤突出癥是由于髓核突出刺激或壓迫到神經(jīng)根而引起的腰腿痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者正常的生活與工作。手術(shù)治療適用范圍小，并發(fā)癥多，而中醫(yī)藥治療具有療效好、操作簡便、副作用小等優(yōu)勢。穴位貼敷療法是將中草藥敷貼于腧穴，使藥物的有效成分滲入局部的皮膚肌肉，刺激穴位與經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到防治疾病的一種中醫(yī)外治療法。張莘等[2]通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)建立了穴位貼敷數(shù)據(jù)庫，結(jié)果顯示腰腿痛是穴位貼敷的優(yōu)勢病種之一。金圣博[3]通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷廣泛應(yīng)用于臨床治療腰椎間盤突出癥且療效顯著。本研究收集近26年穴位貼敷治療腰椎間盤突出癥的臨床研究文獻(xiàn)，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析穴位貼敷的用藥特點(diǎn)及選穴規(guī)律，以期為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

通過計(jì)算機(jī)檢索自1990年1月1日至2016年9月30日在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫中所收錄的穴位貼敷治療腰椎間盤突出癥的臨床文獻(xiàn)。檢索詞為穴位貼敷、穴位敷貼、天灸、藥物外用、三伏貼、三九貼、腰椎間盤突出癥，以上檢索詞按照邏輯檢索式進(jìn)行模糊檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于穴位敷貼的臨床文獻(xiàn)；明確診斷為腰椎間盤突出癥的患者；以穴位貼敷為主要治療方法且需有自身前后療效的對(duì)照結(jié)果，或治療組使用其他中西醫(yī)療法輔助穴位敷貼療法，但結(jié)果需顯示穴位敷貼優(yōu)于其他療法；有明確的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；科學(xué)合理，有明確的藥物及穴位。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)綜述、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；以穴位貼敷為輔助治療方法；沒有固定的藥物處方或選穴；療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)合理，研究結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 文獻(xiàn)納入

由2名檢索人員按照檢索邏輯檢索并下載文獻(xiàn)，使用Endnote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理，根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、納入及整理，并相互交叉核對(duì)。有異義的文獻(xiàn)交由通訊作者裁定。

1.5 數(shù)據(jù)庫構(gòu)建

根據(jù)2006年版國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[4]及國際“十二五”教材《中藥學(xué)》[5]中標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入文獻(xiàn)中的中藥及穴位名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如將 “大腸腧”規(guī)范為“大腸俞”，“生南星”統(tǒng)一為“天南星”。使用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，將序號(hào)、文獻(xiàn)作者、篇名、腧穴名稱、穴位歸屬經(jīng)絡(luò)、藥物名稱等信息進(jìn)行錄入。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)分析，統(tǒng)計(jì)藥物及穴位使用頻次，錄用出現(xiàn)頻率在前10位的藥物及穴位建立配伍數(shù)據(jù)庫，分別將穴位和藥物作為惟一變量，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分層聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共檢索到588篇相關(guān)文獻(xiàn)，符合條件文獻(xiàn)141篇，最終納入文獻(xiàn)27篇。

2.2 選穴及藥物頻次情況

表1顯示，通過分析27篇文獻(xiàn)可得出，共運(yùn)用31個(gè)穴位，使用頻次大于10次的穴位有5個(gè)，分別是腎俞、阿是穴、環(huán)跳、腰陽關(guān)、大腸俞。

表1 應(yīng)用頻次排名前10位的穴位

表2顯示，共有88味中藥用于穴位貼敷治療腰椎間盤突出癥，其中細(xì)辛、沒藥、冰片出現(xiàn)頻率最高且使用頻次大于10次。

2.3 分層聚類分析結(jié)果

圖1、2顯示，取頻次使用排名前10位的穴位及藥物進(jìn)行聚類分析，穴位被聚成六大類，第一類阿是穴，第二類夾脊，第三類腎俞、大腸俞，第四類腰陽關(guān)、命門，第五類環(huán)跳、秩邊，第六類陽陵泉、委中。所有藥物被聚成三類，第一類細(xì)辛、芥子，第二類川烏、草烏、冰片、天南星，第三類沒藥、乳香、紅花、川芎。

表2 應(yīng)用頻次排名前8位的藥物

圖1 穴位貼敷治療腰椎間盤突出癥穴位聚類分析

圖2 穴位貼敷治療腰椎間盤突出癥藥物聚類分析

3 討論

在古代文獻(xiàn)中尚無關(guān)于腰椎間盤突出癥的病名論述，根據(jù)其疾病特點(diǎn)屬于中醫(yī)“腰痛”“痹癥”“腰腿痛”等范疇，主要與感受寒濕之邪、跌撲損傷、勞欲過度和腎氣虛損等密切相關(guān)?！独頊S駢文》云：“外治之藥，即內(nèi)治之藥”，藥物外敷于腧穴皮膚可發(fā)揮藥效，同時(shí)藥物滲入皮膚后刺激穴位，激發(fā)經(jīng)氣，直達(dá)病灶。

本研究發(fā)現(xiàn)，阿是穴與腎俞運(yùn)用的頻次最高?！端貑枴っ}要精微論》曰：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！辈粯s則痛，因此腎虛是本病發(fā)生之本。腎主骨生髓，而腎俞為腎之背俞穴，故具有補(bǔ)腎益氣填精之效。阿是穴出自《內(nèi)經(jīng)》的“以痛為腧”“不通則痛”，即是外邪所犯、氣血不通之處，因此選取阿是穴可疏導(dǎo)局部氣血，緩解疼痛。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，穴位多分布在膀胱經(jīng)、膽經(jīng)及督脈，與李具寶等[6]報(bào)道的以膀胱經(jīng)為主，配以膽經(jīng)腧穴、督脈腧穴的結(jié)論一致。所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，三條經(jīng)絡(luò)的循行均與腰腿部密切相關(guān)，且本病多以腰背及下肢后外側(cè)疼痛為多見，病位在陽，故取陽經(jīng)以陽病陽治。

組穴多以腰部穴位與下肢穴位相配為主，治療腰部病變部位的同時(shí)取遠(yuǎn)端穴位以疏通經(jīng)絡(luò)、緩解癥狀，體現(xiàn)了上下配穴、腰腿同治的特點(diǎn)。腰部的穴位多為背俞穴、督脈的穴位，背俞穴乃腎臟之氣輸注于背腰部的腧穴，督脈為陽脈之海，而下肢穴位多為特定穴，如膀胱經(jīng)合穴委中，筋會(huì)陽陵泉，故均具有較強(qiáng)的治療作用，三者相配療效相增。根據(jù)聚類分析結(jié)果可得出6組配穴，6組配穴可交替配合主穴使用。第一組中大腸俞是足太陽經(jīng)要穴，可調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)經(jīng)絡(luò)氣血。腰為腎之府，腎俞為腎之俞穴，故同經(jīng)兩穴上下相配，既可疏筋通絡(luò)又可調(diào)益氣血。第二組中腰陽關(guān)、命門皆為督脈之穴。腰陽關(guān)為下焦元?dú)庵P(guān)，命門為生命之氣出入之門戶，而腰痛多為外感風(fēng)寒濕邪、腎氣虛損所致，兩穴相合共奏振奮陽氣、強(qiáng)腎固本之效。第3組的環(huán)跳為足少陽膽經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)交會(huì)穴?！都滓医?jīng)》曾記載環(huán)跳主腰脅相引痛急，秩邊穴位于腰骶部，《甲乙經(jīng)》認(rèn)為其主腰痛骶寒、俯仰急難，兩穴合用能疏通病灶局部氣血，消減疼痛。第四組的委中為膀胱經(jīng)合穴及下合穴，為膀胱經(jīng)經(jīng)氣深聚之所，故委中可疏調(diào)腰背部經(jīng)脈之氣血，專治腰間痛。而陽陵泉同為合穴及下合穴，是膽經(jīng)經(jīng)氣深聚之處，同時(shí)亦是八會(huì)穴之筋會(huì)，具有疏利筋骨之功，兩經(jīng)合穴相配以奏通經(jīng)止痛之效。第五組的夾脊穴在督脈與膀胱第一側(cè)線之間。五臟六腑之氣皆輸注于膀胱經(jīng)之背俞穴，而夾脊與背俞穴相鄰，故亦有調(diào)節(jié)臟腑氣血之效。現(xiàn)代人體解構(gòu)學(xué)發(fā)現(xiàn)，夾脊的位置與脊神經(jīng)后支、內(nèi)側(cè)支位置相近，故貼敷夾脊穴可消除局部水腫，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激，從而緩解疼痛。第六組為阿是穴。阿是穴乃局部氣血不通之處，故取阿是穴配合主穴以疏導(dǎo)局部氣血。

用藥規(guī)律方面，表2顯示藥物以辛溫之藥為主。辛味藥物有辛散之效，可發(fā)散外邪、行氣散結(jié)，溫性藥物具有溫陽散寒之功效。因外感風(fēng)寒濕邪、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)為腰痛，故外用辛溫之物以散邪扶正、疏通經(jīng)絡(luò)。其中細(xì)辛的使用頻率最高，細(xì)辛性溫、味辛，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其主百節(jié)拘攣、風(fēng)濕痹痛。芥子為“辛香走竄”之品，辛溫發(fā)散，可驅(qū)寒濕而蕩濁，兩者芳香透達(dá)以加強(qiáng)藥物的滲透之力。

結(jié)合聚類分析結(jié)果，藥物可形成 3個(gè)聚類方。方一中細(xì)辛、芥子可刺激皮膚,利于藥物滲入，因其特殊作用可將其默認(rèn)在每一個(gè)聚類方中。方二中乳香性溫?zé)幔瑳]藥味辛，故可用2味藥以行氣活血、生肌定痛；病久入深多有瘀滯，紅花辛散溫通，川芎為血中氣藥，加味以活血化瘀止痛。方三中川烏、草烏味辛、苦，具有辛熱之力，有較強(qiáng)的祛風(fēng)除濕、通經(jīng)除痹作用；膽南星辛溫苦燥，祛經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰, 燥濕活絡(luò)，輔以冰片性走而不守，使藥到病所。各方功效有別，所針對(duì)的病機(jī)亦有不同，根據(jù)證候及病人情況靈活選用。

綜上所述，本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)穴位敷貼治療腰椎間盤突出癥的現(xiàn)代臨床選穴及用藥規(guī)律進(jìn)行分析，其分析結(jié)果可為穴位敷貼治療腰椎間盤突出癥的臨床決策和科學(xué)研究提供參考。

參考文獻(xiàn)：

[1] 施祀，等.骨傷科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003：7.

[2] 張莘,張選平,賈春生,等. 基于數(shù)據(jù)挖掘的穴位貼敷療法運(yùn)用特點(diǎn)研究[J].針刺研究,2012,37(5):416-421.

[3] 金圣博,李明珠.韓明舫.中藥貼敷治療腰椎間盤突出癥[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011，13(3):171-173.

[4] 中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局,中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)發(fā)布.腧穴名稱與定位[M].北京: 中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,2006.

[5] 鐘贛生.中藥學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013.

[6] 李具寶，熊啟良,屈尚可.近10年針灸治療腰椎間盤突出癥選穴規(guī)律的探討 [J].中國針灸,2017, 33(7):668-672.