姚文華 朱成明* 劉力 韓勁松 張德明 陳卉

(1雅安市人民醫(yī)院超聲科，四川 雅安 625000; 2北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科, 北京 100050)

目前高血壓腦出血的外科手術(shù)治療有了很快的發(fā)展，各種輔助及引導(dǎo)方式在高血壓腦出血的應(yīng)用價(jià)值與常規(guī)微創(chuàng)顯微手術(shù)比較對(duì)高血壓腦出血患者預(yù)后影響方面的研究尚少見報(bào)道[1]。本文為了解術(shù)中超聲等輔助及引導(dǎo)方式的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，針對(duì)這一問題選擇了65例高血壓腦出血手術(shù)患者進(jìn)行療效對(duì)比分析，比較二者顱內(nèi)血腫完全清除率，術(shù)后腦梗塞發(fā)生率；術(shù)后7 d格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale, GCS)評(píng)分預(yù)后之間有無差異；近期及遠(yuǎn)期療效如何，探討其療效是否有差異。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為高血壓腦出血，術(shù)中、術(shù)后證實(shí)無動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤；②均為幕上腦出血；③均為首次顱內(nèi)出血者，血腫量為30～60 mL依據(jù)多田氏公式：血腫量V(mL)=π/6×出血層數(shù)×血腫最大層面長(zhǎng)(mm)×寬(mm)；GCS≥5 分，患者神志昏睡、朦朧，淺昏迷無腦疝中期表現(xiàn)；④都是能隨訪，依從性好的患者。

2.臨床表現(xiàn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸、循環(huán)衰竭或嚴(yán)重心腎疾病者；②出血性疾病和診斷不明確；③有明顯手術(shù)禁忌證的患者。共收集到我院2012年至2016年以來我科手術(shù)并符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的65例患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同隨機(jī)分為(超聲引導(dǎo)組和常規(guī)手術(shù)組)兩組，超聲引導(dǎo)組(34例腦出血患者在手術(shù)中接受了術(shù)中超聲檢查)，所有病例超聲圖像記錄均與相應(yīng)時(shí)期CT影像進(jìn)行對(duì)比。其中男19例，女15例，年齡30～81歲，平均(63.0±1.2)歲；常規(guī)手術(shù)組(31例行常規(guī)顯微手術(shù))，其中男17例，女14例，年齡32～80歲，平均(62.0±1.5)歲。兩組年齡(t=1.137，P=0.830)，手術(shù)前血腫量行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病例之間起病到手術(shù)的時(shí)間(χ2=0.253，P=0.881)、GCS評(píng)分(χ2=0.755，P=0.685)行χ2檢驗(yàn)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異兩組病例之間其它基線指標(biāo)：血腫大小、部位、中線移位程度、手術(shù)前合并癥等因素，行多因素方差分析均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P>0.05。兩組病例之間基線具有可比性。

3.觀察指標(biāo)：①顱內(nèi)血腫完全清除：術(shù)后復(fù)查頭顱CT血腫量在2 mL以下為完全清除；②術(shù)后腦梗塞發(fā)生率；③術(shù)后7 d GCS評(píng)分預(yù)后之間有無差異；④近期療效：術(shù)后1個(gè)月，據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)卒中量表(Chinese stroke scale, CSS)[2]進(jìn)行評(píng)分：基本治愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi)；死亡。把基本治愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步歸“有效”一類；把無進(jìn)步及死亡歸為“無效”一類；遠(yuǎn)期療效：術(shù)后6個(gè)月，采用GOS(Glasgow outcome scale)量表判定標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定遠(yuǎn)期療效：①良好：恢復(fù)良好，可正常生活；②中殘：有功能障礙，可獨(dú)立生活；③重殘：清醒，生活不能自理；④植物生存；⑤死亡。

5.儀器設(shè)備：邁瑞DC-8exp型B超機(jī)L12-3E探頭，小超聲探頭(探頭面積1.2 cm×0.8 cm)，超聲頻率：6～10 MHz。

二、結(jié)果

1.療效情況比較：①術(shù)后第2天作CT了解顱內(nèi)血腫完全清除情況，超聲引導(dǎo)組3例未完全清除常規(guī)手術(shù)組9例未完全清除(χ2=4.399，P=0.036)。②患者術(shù)后7 d進(jìn)行GCS評(píng)分其兩組比較情況為χ2=8.357，P=0.015。③住院期間了解兩組術(shù)后腦梗塞發(fā)生率，超聲引導(dǎo)組術(shù)后腦梗塞發(fā)生率2.94%，常規(guī)手術(shù)組為22.58%，其兩組比較情況為χ2=4.118，P=0.042。超聲引導(dǎo)組術(shù)后腦梗塞發(fā)生率低于常規(guī)手術(shù)組(見表1)。④兩組間預(yù)后比較，超聲引導(dǎo)組療效優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組間近期療效及近期有效率的比較：兩組間比較，等級(jí)資料近期療效采用秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量Zc=-2.104，P=0.035，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超聲引導(dǎo)組近期療效優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組(表2)。兩組間近期有效率比較(超聲引導(dǎo)組2例無效，常規(guī)手術(shù)組9例無效，超聲引導(dǎo)組有效率為94.12%，常規(guī)手術(shù)組有效率為70.97%，χ2=6.181,P=0.013)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超聲引導(dǎo)組的近期有效率高于常規(guī)手術(shù)組。

3.術(shù)中超聲檢查結(jié)果：超聲引導(dǎo)組34例患者均在超聲引導(dǎo)下順利完成手術(shù)，術(shù)中超聲對(duì)腦內(nèi)血腫的發(fā)現(xiàn)率100%、定位準(zhǔn)確率100%，超聲測(cè)量血腫體積與術(shù)前頭顱CT所測(cè)體積相符(P>0.05)。

4.兩組間遠(yuǎn)期療效及良好率的比較：兩組間比較，等級(jí)資料遠(yuǎn)期療效采用秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量Zc=-2.203，P=0.028，超聲引導(dǎo)組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組(表3)。超聲引導(dǎo)組無死亡，常規(guī)手術(shù)組死亡1例合并到植物生存組，超聲引導(dǎo)組良好率55.9%，常規(guī)手術(shù)組良好率32.3%，兩組比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.662,P=0.046)，超聲引導(dǎo)組良好率高于常規(guī)手術(shù)組。

表1 兩組間術(shù)后療效比較 [n(%)]

組別n術(shù)后7dGCS評(píng)分(n)6～9分10～12分13～15分 血腫清除率腦梗塞發(fā)生率 超聲引導(dǎo)組3457a22a31(91．18)a1(2．94)a 常規(guī)手術(shù)組31814922(70．96)7(22．58)

aP<0.05,vs常規(guī)手術(shù)組.

表2 兩組近期療效比較 [n(%)]

組別n基本治愈顯著進(jìn)步進(jìn)步無效 超聲引導(dǎo)組3420(58．82)a7(20．58)5(14．70)2(5．82)a 常規(guī)手術(shù)組3112(38．71)6(19．35)4(12．90)9(29．03)

aP<0.05,vs常規(guī)手術(shù)組.

表3 兩組間遠(yuǎn)期療效比較 [n(%)]

組別n植物生存重殘中殘良好 超聲引導(dǎo)組341(2．94)a5(14．70)9(26．47)19(58．88)a 常規(guī)手術(shù)組314(12．90)8(25．80)9(29．03)10(32．26)

aP<0.05,vs常規(guī)手術(shù)組.

三、討論

1.術(shù)中實(shí)時(shí)超聲圖像的質(zhì)量：本實(shí)驗(yàn)采用的邁瑞DC-8exp型B超機(jī)彩色多普勒超聲儀，小凸陣探頭頻率5 MHz，為術(shù)中專用探頭，它具有體積小，接觸面小，既照顧了聲像圖淺部的分辨率，又兼顧了深部較大的視野[3]。探頭的位置對(duì)獲得高清晰度的圖像也非常重要。本實(shí)驗(yàn)大多數(shù)病例將探頭置放在手術(shù)通道旁的硬膜上的方法，效果較好，一般無需擴(kuò)大骨窗或另開骨孔?？諝獯嬖谟谔筋^與硬膜間或手術(shù)通道中將會(huì)產(chǎn)生聲學(xué)陰影嚴(yán)重影響圖像質(zhì)量。排除空氣可采用如下措施：無菌膠置于探頭與硬膜間；滴注生理鹽水于探頭與腦組織間；排除無菌套與探頭間空氣；正確擺放患者體位使手術(shù)通道垂直，在手術(shù)通道充滿生理鹽水時(shí)空氣自然排出，本研究超聲引導(dǎo)組34例患者均在超聲引導(dǎo)下順利完成手術(shù)，術(shù)中超聲對(duì)腦內(nèi)血腫的發(fā)現(xiàn)率達(dá)到100%、定位準(zhǔn)確率100%，超聲測(cè)量血腫體積與術(shù)前頭顱CT所測(cè)體積相符(P>0.05)進(jìn)一步證實(shí)熟練應(yīng)用術(shù)中超聲，能夠準(zhǔn)確，清晰發(fā)現(xiàn)血腫，同時(shí)計(jì)算血腫范圍大小及距離硬膜的距離，決定最佳手術(shù)入路，本組患者術(shù)后7 d進(jìn)行GCS評(píng)分，其兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.357，P=0.015，表1)，超聲引導(dǎo)組應(yīng)用術(shù)中超聲從而最大限度減少手術(shù)副損傷，提高患者的治療效果。

2.術(shù)中超聲定位：目前應(yīng)用較廣泛已成為主流微創(chuàng)手術(shù)。然而無論何種微創(chuàng)手術(shù)都存在由于術(shù)野縮小所導(dǎo)致的對(duì)血腫定位、定量、手術(shù)入路的選擇、腦功能區(qū)和重要血管的保護(hù)、以及手術(shù)進(jìn)程缺少直接準(zhǔn)確的觀察等問題。而術(shù)中實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)卻能彌補(bǔ)這些不足[4]。同時(shí)因而小骨窗開顱血腫清除術(shù)由于術(shù)野縮小所導(dǎo)致的對(duì)血腫定位、定量、手術(shù)入路的選擇比較困難、腦功能區(qū)和重要血管的保護(hù)、以及手術(shù)進(jìn)程缺少直接準(zhǔn)確的觀察。尤其對(duì)于皮質(zhì)沒有明顯病理變化而無法提示病灶位置的腦皮質(zhì)下小體積病變更是如此[5]。而將術(shù)中超聲與頭顱CT結(jié)合，超聲成像質(zhì)量與術(shù)中CT同樣優(yōu)異甚至在有些方面超出了CT影像，如：術(shù)中超聲還能對(duì)術(shù)中異常腦壓升高、腦膨出提供實(shí)時(shí)判斷。術(shù)中異常腦膨出腦壓升高、其原因多見于顱內(nèi)出血、彌漫性腦腫脹及大面積腦梗死。超聲引導(dǎo)組3例出現(xiàn)異常腦膜腦膨，術(shù)中超聲即時(shí)發(fā)現(xiàn)為血腫腔深部出血，清除深部血腫，2例腦梗塞我們即時(shí)應(yīng)用術(shù)中微血管多普勒超聲檢查技術(shù)(microvascular Doppler ultrasonography, MDU)發(fā)現(xiàn)為腦梗塞，即時(shí)靜脈應(yīng)用法舒地爾后緩解，常規(guī)手術(shù)組7例發(fā)生術(shù)后腦梗塞比較有明顯差異(P>0.05)，常規(guī)手術(shù)組有9例血腫未完全清除(表2)進(jìn)一步證實(shí)術(shù)中超聲能實(shí)時(shí)指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程及發(fā)現(xiàn)血腫殘余情況，術(shù)中超聲造影及術(shù)中超聲影像能提供實(shí)時(shí)信息、隨時(shí)確定血腫位置及指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程。

3.術(shù)中超聲在高血壓腦出血小骨窗開顱血腫清除術(shù)中的實(shí)時(shí)引導(dǎo)作用：術(shù)中超聲能為手術(shù)醫(yī)師提供實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的聲像圖，從而能監(jiān)測(cè)引導(dǎo)整個(gè)手術(shù)過程。神經(jīng)外科手術(shù)中的二個(gè)關(guān)鍵是“暴露”與“止血”，而超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)對(duì)此有很大幫助[6]。術(shù)中超聲對(duì)手術(shù)入路的選擇能最大限度減輕對(duì)正常腦組織的損傷：非功能區(qū)血腫采用最短路徑，功能區(qū)則采用潛行入路。彩色多普勒能提供病灶血供與周圍血管的解剖關(guān)系從而為提前預(yù)警與保護(hù)提供實(shí)時(shí)指引和警示[7]。筆者單位對(duì)高血壓腦出血行小骨窗開顱血腫清除術(shù)后行超聲隨訪，并對(duì)兩組間近期療效及近期有效率或遠(yuǎn)期療效及良好率進(jìn)行比較，顯示超聲引導(dǎo)組治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，超聲引導(dǎo)組預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組(表2、3)。而傳統(tǒng)處理為經(jīng)驗(yàn)性探查與強(qiáng)行關(guān)顱后復(fù)查CT，但均有明顯缺點(diǎn)，本組12例運(yùn)動(dòng)區(qū)病例，經(jīng)超聲引導(dǎo)下潛行入路，術(shù)后2例出現(xiàn)一過性肢體肌力下降，經(jīng)康復(fù)治療后恢復(fù)?？傊畬?shí)時(shí)術(shù)中超聲影像技術(shù)在高血壓腦出血小骨窗開顱血腫清除術(shù)中能隨時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)有助于血腫的術(shù)中定位或定量，指導(dǎo)手術(shù)入路選擇及手術(shù)進(jìn)程，精確尋找血腫殘余并即時(shí)清除，減少手術(shù)副損傷，從而提高手術(shù)安全性或手術(shù)效果，術(shù)后能隨時(shí)復(fù)查發(fā)現(xiàn)再出血、中線結(jié)構(gòu)移位及側(cè)腦室受壓情況，腦水腫進(jìn)展情況、顱內(nèi)高壓變化等術(shù)后情況隨時(shí)精確掌握，超聲能提供實(shí)時(shí)影像，安全無放射，操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、能在術(shù)中及床旁進(jìn)行的特點(diǎn)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CT、MRI、DSA等影像技術(shù)的不足，給臨床搶救及治療工作提供了無可替代的作用，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義。

參 考 文 獻(xiàn)

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