鄒亮 夏鵬飛

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 022150)

急性腦梗死是臨床上常見的威脅人類生命與健康的缺血性腦血管病，隨著人口老齡化趨勢(shì)的加快，其發(fā)病率的逐年增加，給家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。CT血管成像(computed tomography angiography, CTA)和CT灌注成像(computed tomography perfusion, CTP)被廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中的診斷，并使其更加的安全、方便、準(zhǔn)確[1-2]。國外循證醫(yī)學(xué)證明，在急性腦梗死發(fā)病的6 h內(nèi)采用重組織纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓可以促進(jìn)缺血的腦組織的再灌注并改善神經(jīng)功能[3-4]。盡管醫(yī)生和病患非常關(guān)注溶栓治療后的臨床結(jié)果，但目前尚無法對(duì)其結(jié)果做出預(yù)測(cè)，目前許多的研究都是集中在提高影像學(xué)檢查的精確度，而在溶栓預(yù)后和長(zhǎng)期隨訪評(píng)價(jià)患者方面知之甚少。在這項(xiàng)研究中，我們聯(lián)合了CTP和CTA成像，并對(duì)急性腦梗死患者靜脈溶栓治療預(yù)后的結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估。對(duì)急性期的溶栓治療指證提供更全面的理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選擇2016年1月至2017年3月連續(xù)收治的發(fā)病時(shí)間<6 h，并愿意接受rt-PA進(jìn)行溶栓治療的急性腦梗死患者82例，按行CTA及CTP檢查結(jié)果分為A組CTA、CTP均陽性(38例)；B組CTA陽性、CTP陰性(14例)；C組CTA陰性、CTP陽性(23例)；D組CTA、CTP均陰性(7例)。根據(jù)核磁共振結(jié)果記錄患者的梗塞部位，包含腦葉(48例)、腦干(9例)以及基底節(jié)區(qū)(25例)。入組標(biāo)準(zhǔn)符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間<6 h，頭顱核磁確診為腦梗死且排除顱內(nèi)出血；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)評(píng)分≥ 4分；③無嚴(yán)重意識(shí)障礙甚至昏迷；④腦卒中癥狀持續(xù)時(shí)間>30 min且治療前無明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有溶栓禁忌癥者；②已口服抗凝藥且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5，48 h內(nèi)接受過肝素治療者；③有嚴(yán)重的肝、腎、心功能障礙者。

二、影像學(xué)檢查

所有患者均采用美國GE HDx 3.0T全身雙梯度超導(dǎo)磁共振掃描儀掃描頭顱，掃描序列包括常規(guī)平掃序列、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、彌散加權(quán)成像序列，由2位專業(yè)的影像科醫(yī)師確診為新發(fā)腦梗，再應(yīng)用德國Siemens128層螺旋CT(Siemens Somatom Definition AS 128)行CTA及CTP檢查后評(píng)估檢查結(jié)果，如2位評(píng)估者意見一致則確診為陽性，如不一致則商討后取一致結(jié)果。

三、治療方法

所有腦梗死患者均在發(fā)病6 h內(nèi)采用rt-PA(阿替普酶，德國勃林格英格翰公司)，治療方案按照中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[5]規(guī)定的0.9 mg/kg，首計(jì)量采用總計(jì)量的10%在1 min內(nèi)靜脈推入，剩余計(jì)量在60 min內(nèi)靜脈泵入。A、B、C、D四組患者均采用此方法治療。近期治療改善評(píng)估采用24 h內(nèi)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[6]測(cè)定，得分越高，表明病情越重，治療前后評(píng)分減少≥4分表明短期療效好，減少<4分表明短期療效差；遠(yuǎn)期預(yù)后采用治療3個(gè)月后改良Rankin量表[7](modified Rankin scale, mRS)測(cè)定，mRS評(píng)分越高表明預(yù)后越差，3個(gè)月是mRS評(píng)分≤2分表明遠(yuǎn)期預(yù)后好，>2分表明遠(yuǎn)期預(yù)后差。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般臨床資料比較

四組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥病史、心臟病史、抗血小板治療史、發(fā)病時(shí)間栓塞位置及入院NIHSS評(píng)分等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

ItemGroupA(n=38)B(n=14)C(n=23)D(n=7) Age(year)62．2±6．861．6±6．463．1±7．162．7±6．3 Male25(65．8)10(71．3)15(65．2)5(71．4) Smokinghistory17(44．7)6(42．9)11(47．8)2(28．6) Hypertension21(55．3)10(71．3)17(73．9)4(57．1) Diabetes14(36．8)6(42．9)9(39．1)2(28．6) Hyperlipidemia13(34．2)6(42．9)8(34．8)3(42．9) Cardiopathy1(2．6)0(0)1(4．3)1(14．3) Antiplatelettherapy1(2．6)0(0)1(4．3)0(0) Onsettime <3h18(47．4)8(57．1)12(52．2)4(57．1) 3～6h20(52．6)6(42．9)11(47．8)3(42．9) Embolismposition Cerebralcortex21(55．3)8(57．1)15(65．2)4(57．1) Brainstem3(7．9)2(14．3)3(13．0)1(14．3) Basalganglia14(36．8)4(28．6)5(21．7)2(28．6) NIHSS7．8±4．16．9±3．87．2±3．97．7±3．2

二、四組溶栓患者臨床療效結(jié)果比較

在溶栓治療后的短期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，A組患者NIHSS評(píng)分改變≥4分及mRS評(píng)分≤2分的患者百分比均高于B、C和D組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而B、C兩組患者NIHSS評(píng)分改變及mRS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 四組溶栓患者臨床療效結(jié)果比較 [n,n(%)]

Tab 2 Comparison of clinical efficacy among four groups with thrombolysis [n,n(%)]

Group24hNIHSSscorechange<4≥43?monthmRSscore>2≤2ComparedgroupsHR(95%CI) A11(28．9)a27(71．1)a12(31．6)a26(68．4)aAvsB0．163(0．042～0．632) 0．256(0．071～0．931) B10(71．4)4(28．6)9(64．3)5(35．7)AvsC0．262(0．088～0．781) 0．297(0．101～0．875) C14(60．1)9(39．1)14(60．1)9(39．1)AvsD0．068(0．007～0．632) 0．077(0．008～0．712) D6(85．7)1(14．3)6(85．7)1(14．3)BvsC1．607(0．384～6．719) 1．157(0．292～4．586)

aP<0.05,vsGroup B and C.

三、不同梗死部位對(duì)溶栓患者臨床療效結(jié)果比較

對(duì)腦葉、基底節(jié)區(qū)及腦干梗死的患者的NIHSS評(píng)分改變的比較中發(fā)現(xiàn)，不同梗死區(qū)域?qū)Χ唐诏熜Р町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.451)；對(duì)腦葉、基底節(jié)區(qū)及腦干梗死的患者的mRS評(píng)分的比較中發(fā)現(xiàn)，不同梗死區(qū)域?qū)h(yuǎn)期預(yù)后的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.451，圖1)。

圖1 不同梗死部位對(duì)溶栓患者臨床療效結(jié)果比較

Fig 1 Comparison of different infarcts affecting the clinical efficacy of thrombolytic patients

討 論

腦梗死是由腦缺血部位血液供應(yīng)障礙，引起的缺血、缺氧從而導(dǎo)致腦組織缺血性壞死，其發(fā)病的主要原因包括動(dòng)脈粥樣硬化、血栓或異物阻塞血管，使血管狹窄，血流量減少，目前，因?yàn)槿毖氚祹У拇嬖?，使得早期溶栓成為急性期腦梗死最有效的治療方法之一。因CTA及CTP檢查陽性可以從不同的角度預(yù)測(cè)腦缺血的發(fā)生，使得檢查結(jié)果可以更好的規(guī)范腦梗死靜脈溶栓的治療指證。

在腦梗死區(qū)域動(dòng)脈堵塞的情況下，并不是其供血區(qū)的血流全部被阻斷，尚存在側(cè)支循環(huán)，腦缺血的中心區(qū)域雖然有嚴(yán)重的供血不足并快速進(jìn)展為腦組織壞死，但周邊區(qū)域血流不足則相對(duì)較輕，尚未發(fā)展至不可逆的損害程度，這些區(qū)域被稱為缺血半暗帶[8]。通過CTA檢查可發(fā)現(xiàn)大多低灌注區(qū)所對(duì)應(yīng)的腦血管病變，研究表明，CTP序列上出現(xiàn)灌注成像的差異可能是腦組織缺血后細(xì)胞病理性水腫的結(jié)果，腦血流下降使腦細(xì)胞能量代謝障礙，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，細(xì)胞膜上離子泵跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，細(xì)胞外液中的鈉離子和水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，形成細(xì)胞毒性腦水腫，這種水腫的嚴(yán)重程度及范圍取決于腦缺血的嚴(yán)重程度[9]。

Dankbaar等[10]通過對(duì)242例靜脈溶栓的腦?；颊哳A(yù)后隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，溶栓前CTA檢查陽性及CTP檢查陽性的患者均比陰性的患者預(yù)后好，與本研究研究結(jié)果相同，但尚未聯(lián)合CTA與CTP結(jié)果來評(píng)價(jià)患者溶栓治療的預(yù)后，本文研究發(fā)現(xiàn)CTA、CTP雙陽性的患者近期預(yù)后與單純CTA陽性的患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(71.1%vs28.6%，P=0.010)，遠(yuǎn)期預(yù)后mRS評(píng)分<2分比例明顯高于單純CTA陽性患者(68.4%vs35.7%，P=0.030)。這種差異在與單純CTP陽性的患者比較中同樣存在，近期預(yù)后(71.1%vs39.1%，P=0.018)，遠(yuǎn)期預(yù)后(68.4%vs39.1%，P=0.025)，這與D'Esterre等[11-12]的研究結(jié)果相同。本研究同樣對(duì)單純CTA陽性及單純CTP陽性的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)近期預(yù)后(28.6%vs39.1%，P=0.514)與遠(yuǎn)期預(yù)后(35.7%vs39.1%，P=0.835)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Porelli等[13-14]研究發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓的腦?；颊吲R床預(yù)后與腦梗死部位無關(guān)，與本研究結(jié)果相同。因此腦血管狹窄合并腦血流灌注不足是最佳的溶栓指證，CTA結(jié)合CTP對(duì)腦梗死溶栓治療的患者有一定的指導(dǎo)意義。

本研究采用了CTA結(jié)合CTP的影像學(xué)方法預(yù)測(cè)急性期腦?；颊呷芩ㄖ委煹呐R床預(yù)后，結(jié)果表明CTA結(jié)合CTP對(duì)預(yù)測(cè)腦梗死溶栓治療的有效性及安全性有一定的臨床意義，但是本研究為單中心數(shù)據(jù)且樣本量小，影響了結(jié)論的可靠性，因此仍需前瞻性、大樣本的臨床研究來進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

參 考 文 獻(xiàn)

1VAGAL A, MEGANATHAN K, KLEINDORFER D O, et al. Increasing use of computed tomographic perfusion and computed tomographic angiograms in acute ischemic stroke from 2006 to 2010 [J]. Stroke, 2014, 45(4): 1029-1034.

2YEW K S, CHENG E M. Diagnosis of acute stroke [J]. Am Fam Physician, 2015, 91(8): 528-536.

3FLORIS R, COZZOLINO V, MESCHINI A, et al. Efficacy of systemic thrombolysis within 4.5 h from stroke symptom onset: a single-centre clinical and diffusion-perfusion 3T MRI study [J]. Radiol Med, 2014, 119(10): 767-774.

4LORENZANO S. Timing of thrombolysis for acute ischaemic stroke: the earlier the treatment the better the outcome, irrespective of age or stroke severity [J]. Evid Based Med, 2015, 20(3): 108.

5中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 [J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2015 48(4): 246-257.

6BROTT T, ADAMS H P, OLINGER C P, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale [J]. Stroke, 1989, 20(7): 864-870.

7BAMFORD J M, SANDERCOCK P A, WARLOW C P, et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients [J]. Stroke, 1989, 20(6): 828.

8KUMAR G, GOYAL M K, SAHOTA P K. Penumbra, the basis of neuroimaging in acute stroke treatment: Current evidence [J]. J Neurol Sci, 2010, 288(1/2): 13-24.

9ALLEN B S, KO Y, BUCKBERG G D, et al. Studies of isolated global brain ischaemia: III. Influence of pulsatile flow during cerebral perfusion and its link to consistent full neurological recovery with controlled reperfusion following 30 min of global brain ischaemia [J]. Eur J Cardiothoracic Surg, 2012, 41(5): 1155-1163.

10DANKBAAR J W, HORSCH A D, VAN DEN HOVEN A F, et al. Prediction of clinical outcome after acute ischemic stroke the value of repeated noncontrast computed tomography, computed tomographic angiography, and computed tomographic perfusion [J]. Stroke, 2017, 48(9): 2593-2596.

11D'ESTERRE C D, TRIVEDI A, PORDELI P A, et al. Regional comparison of multiphase computed tomographic angiography and computed tomographic perfusion for prediction of tissue fate in ischemic stroke [J]. Stroke, 2017, 48(4): 939-945.

12HASSAN A E, ZACHARATOS H, CHAUDHRY S A, et al. Agreement in endovascular thrombolysis patient selection based on interpretation of presenting CT and CT-P changes in ischemic stroke patients [J]. Neurocrit Care, 2012, 16(1): 88-94.

13PORELLI S, LEONARDI M, STAFA A, et al. CT angiography in an acute stroke protocol: correlation between occlusion site and outcome of intravenous thrombolysis [J]. Interv Neuroradiol, 2013, 19(1): 87-96.

14SILLANPAA N, SAARINEN J T, RUSANEN H, et al. Location of the clot and outcome of perfusion defects in acute anterior circulation stroke treated with intravenous thrombolysis [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2013, 34(1): 100-106.