王佳 袁鵬 胡晞 鄒勝偉 鄧永兵

(重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科，重慶 400014)

高血壓腦出血的出血部位絕大多數(shù)位于基底節(jié)區(qū)，血腫小于30 mL一般采取保守治療，血腫過(guò)大或發(fā)生腦疝者采取大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)。對(duì)于血腫量中等、未發(fā)生腦疝的患者，手術(shù)方式多種多樣，目前尚無(wú)明確治療指南。本研究針對(duì)中等量高血壓腦出血，術(shù)前行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)顱內(nèi)壓、臨床表現(xiàn)及CT影像選擇手術(shù)方式，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(intracranial pressure monitoring, ICP)波形指導(dǎo)術(shù)后脫水治療，取得較好臨床效果。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取我科在2014年6月至2016年6月期間治療的64例高血壓腦出血患者，CT顯示為基底節(jié)區(qū)出血，血腫體積30～55 mL，年齡35～51歲，男32例，女32例，術(shù)前GCS評(píng)分7～12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后發(fā)生再次出血者；術(shù)后因其他原因中斷或放棄治療者；存在因?yàn)楦鞣N原因造成的凝血機(jī)制障礙者；已經(jīng)發(fā)生腦疝的患者；有嚴(yán)重的心肝腎等重要器官基礎(chǔ)疾病者。

二、臨床表現(xiàn)

64例患者入院時(shí)表現(xiàn)為一定程度的意識(shí)障礙，伴頭痛、嘔吐、肢體偏癱，部分伴有語(yǔ)言功能障礙，無(wú)瞳孔散大。

三、影像學(xué)檢查

監(jiān)護(hù)組在ICP監(jiān)測(cè)下行硬通道穿刺引流術(shù)后CT(圖1A)，術(shù)前置入的顱內(nèi)壓探頭(圖1B)；神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨窗血腫清除術(shù)后CT(圖1C)；大骨瓣開(kāi)顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后CT(圖1D)。

圖1 監(jiān)護(hù)組患者術(shù)后頭顱CT影像

Fig 1 Head CT of monitoring group after operation

A: Hematoma puncture (Arrow showed the puncture point of hematoma); B: Location of intracranial pressure probe; C: Hematoma removal through small bone window by neural endoscopic (Arrow showed the location of hematoma cavity and bone flap); D: Craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy (Arrow showed the location of hematoma cavity).

四、分組

根據(jù)術(shù)前是否行ICP監(jiān)測(cè)進(jìn)行分組：監(jiān)護(hù)組(33例)；對(duì)照組(31例)。兩組患者在年齡、性別、出血量、發(fā)病時(shí)間及出血左右側(cè)等方面應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

五、手術(shù)治療

1.監(jiān)護(hù)組：術(shù)前行顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)(我科鄒勝偉主任醫(yī)師專(zhuān)利，ZL200820100454.6)。根據(jù)ICP結(jié)合臨床表現(xiàn)、CT影像決定手術(shù)方式，①I(mǎi)CP<25 mmHg：GCS評(píng)分≥8分或CT示中線(xiàn)移位<1 cm微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)；GCS評(píng)分<8分、中線(xiàn)移位>1 cm小骨窗神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡輔助下血腫清除術(shù)；②25 mmHg≤ICP≤45 mmHg：CT示環(huán)池尚清，同側(cè)腦室受壓不重，小骨窗神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡輔助下血腫清除術(shù)；環(huán)池不清或同側(cè)腦室受壓嚴(yán)重，大骨瓣開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)；③ICP>45 mmHg：大骨瓣開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后脫水方案：甘露醇25 g/12 h，呋塞米20 mg/12 h，兩者交替使用，根據(jù)ICP曲線(xiàn)及臨床表現(xiàn)調(diào)整脫水劑量，必要時(shí)輔助頭顱CT檢查。

2.對(duì)照組：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及CT影像決定手術(shù)方式，①GCS評(píng)分≥8分或CT示中線(xiàn)移位<1 cm選擇微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)；②GCS評(píng)分<8分，中線(xiàn)移位>1 cm CT示環(huán)池尚清，同側(cè)腦室受壓不重，選擇小骨窗神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡下血腫清除術(shù)；③GCS評(píng)分<8分，中線(xiàn)移位>1 cm、環(huán)池不清或同側(cè)腦室受壓嚴(yán)重，選擇大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后脫水方案：甘露醇25 g/12 h，呋塞米20 mg/12 h，兩者交替使用，根據(jù)臨床表現(xiàn)及多次CT復(fù)查調(diào)整脫水劑量。

六、預(yù)后情況

隨訪(fǎng)半年，對(duì)兩組患者的GOS評(píng)分進(jìn)行比較。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

兩組患者治療效果比較：監(jiān)護(hù)組：血腫清除18例，穿刺引流9例，去骨瓣6例(表1)；1例穿刺引流患者腦水腫加重，ICP持續(xù)升高，行開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，1例血腫清除患者因腦水腫加重行去骨瓣減壓術(shù)(表2)；術(shù)后有2例發(fā)生腎功能損害，4例發(fā)生較嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂(表3)，5例患者未使用甘露醇脫水；術(shù)后無(wú)腦梗死病例；無(wú)長(zhǎng)期昏迷或死亡病例。

表1 手術(shù)方式監(jiān)護(hù)組與對(duì)照組比較 [n(%)]

Tab 1 Comparison of operation method between monitoring and control group [n(%)]

GroupnHematomaremovePunctureBoneflapremove Monitoring3318(54．5)a9(27．3)6(18．2)a Control3112(38．7)8(25．8)11(35．5)

aP<0.05,vsControl group.

表2 二次手術(shù)情況監(jiān)護(hù)組與對(duì)照組比較 [n(%)]

Tab 2 Comparison of secondary surgery between monitoring and control group [n(%)]

GroupnHematomaremovePunctureBoneflapremoveTotal Monitoring330(0)1(3．0)1(3．0)2(6．1)b Control311(3．2)2(6．4)2(6．4)5(16．1)

bP<0.05,vsControl group.

表3 甘露醇相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)護(hù)組與對(duì)照組比較[n(%)]

Tab 3 Comparison of complications associated with mannitol between monitoring and control group [n(%)]

GroupnRenalimpairmentElectrolytedisorder Monitoring332(6．1)c4(12．1)c Control315(16．1)7(22．6)

cP<0.05,vsControl group.

對(duì)照組：血腫清除12例，穿刺引流8例，去骨瓣減壓11例(表1)；1例穿刺引流患者因ICP進(jìn)行性升高行開(kāi)顱血腫清除，2例穿刺引流患者因腦水腫加重，ICP持續(xù)升高，行開(kāi)顱血腫清除、大骨瓣減壓術(shù)，2例血腫清除術(shù)患者因腦水腫加重行去骨瓣減壓術(shù)(表2)；術(shù)后有5例發(fā)生腎功能損害，7例發(fā)生較嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂(表3)；2例患者術(shù)后發(fā)生血腫周?chē)X梗死；無(wú)長(zhǎng)期昏迷或死亡病例。

兩組患者手術(shù)方式構(gòu)成比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，監(jiān)護(hù)組在神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡輔助下行單純開(kāi)顱血腫清除術(shù)的比例高于對(duì)照組，而傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓手術(shù)比例低于對(duì)照組(表1)；兩組患者二次開(kāi)顱手術(shù)比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，監(jiān)護(hù)組低于對(duì)照組(表2)；兩組患者術(shù)后發(fā)生腎功能損害及嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，監(jiān)護(hù)組低于對(duì)照組(表3)。隨訪(fǎng)半年，比較兩組患者的GOS評(píng)分，監(jiān)護(hù)組評(píng)分(3.8±0.1)高于對(duì)照組(3.2±0.2)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

目前顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)已廣泛應(yīng)用于臨床，根據(jù)監(jiān)測(cè)部位不同可分為：腦室監(jiān)測(cè)法、腦組織監(jiān)測(cè)法、硬膜下或硬膜外監(jiān)測(cè)法等。本研究采用腦組織監(jiān)測(cè)法，探頭置入出血側(cè)的額葉腦組織內(nèi)，距離血腫位置近，能很好的反映局部腦組織的壓力。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在臨床中多應(yīng)用于顱腦損傷患者，近年來(lái)逐漸被推廣到腦出血患者治療中，取得較好臨床效果[1-5]。腦出血手術(shù)目的首先在于緩解高顱壓，其次是清除血腫緩解局部神經(jīng)壓迫[6-8]，可見(jiàn)ICP對(duì)腦出血患者的重要性。本研究術(shù)前即行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，能得到患者發(fā)病后的第一手顱內(nèi)壓情況，且對(duì)術(shù)中顱內(nèi)壓變化也能一目了然。術(shù)中ICP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以做到控制性降低顱內(nèi)壓，可避免因顱內(nèi)壓驟降引起急性腦膨出等嚴(yán)重并發(fā)癥，可以因發(fā)現(xiàn)持續(xù)高顱壓而加快開(kāi)顱進(jìn)程，改善患者預(yù)后。

高血壓腦出血傳統(tǒng)手術(shù)指征：幕上血腫量大于30 mL，幕下血腫量超過(guò)10 mL，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)超過(guò)1 cm等[9]，對(duì)于血腫體積太大或發(fā)生腦疝的患者，大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)已得到廣泛認(rèn)同。對(duì)于中等量出血、未發(fā)生腦疝者，手術(shù)干預(yù)的方式較多，如穿刺引流；小骨窗開(kāi)顱；大骨瓣開(kāi)顱、去骨瓣減壓等，臨床尚無(wú)明確的手術(shù)方式選擇指南。同等量的血腫在不同患者中所產(chǎn)生的壓力效果是不一樣，其影響因素很多，包括腦水腫出現(xiàn)早晚、水腫程度、腦組織彈性、顱腔代償空間等。所以單純通過(guò)血腫量來(lái)決定手術(shù)方式是不全面的，臨床上時(shí)有二次手術(shù)或盲目選擇大骨瓣開(kāi)顱情況發(fā)生。對(duì)于中等量的基底節(jié)腦出血，本研究引入術(shù)前ICP監(jiān)測(cè)作為一個(gè)重要參考指標(biāo)，能準(zhǔn)確的體現(xiàn)血腫造成的局部壓力，同時(shí)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及CT影像來(lái)選擇手術(shù)方式，提高了單純血腫清除手術(shù)成功率，降低了去骨瓣及二次手術(shù)幾率。

病灶周?chē)[期為腦出血病理生理的最后一期，即時(shí)手術(shù)清除血腫，術(shù)后仍會(huì)發(fā)生腦水腫，所以術(shù)后的脫水降顱壓治療尤為關(guān)鍵。甘露醇對(duì)于腦水腫治療仍然是一線(xiàn)用藥，但其副作用較大，尤其是腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等。目前神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)甘露醇的使用指征比較放寬，使用劑量也較隨意，缺乏客觀依據(jù)，存在一定的盲目性，或劑量大、時(shí)間長(zhǎng)脫水過(guò)度，或劑量小、時(shí)間短脫水不足。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)很好的彌補(bǔ)了這一缺陷，根據(jù)顱內(nèi)壓的壓力曲線(xiàn)來(lái)調(diào)整脫水劑量，最大限度地保存脫水劑的降低顱內(nèi)壓作用。本研究主要依靠顱內(nèi)壓波形來(lái)指導(dǎo)甘露醇的使用，其使用劑量明顯下降，從而降低了電解質(zhì)紊亂發(fā)生率、腎功能損害發(fā)生率，同時(shí)也能安全度過(guò)腦水腫高峰期。本研究中有5例患者術(shù)后全程未使用過(guò)甘露醇，單純通過(guò)抬高床頭，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等處理就可以使顱內(nèi)壓控制在理想范圍。

對(duì)于高血壓腦出血，有效控制血壓是防止再出血的關(guān)鍵[10]，術(shù)中控制血壓更為重要。傳統(tǒng)手術(shù)觀念強(qiáng)調(diào)術(shù)中嚴(yán)格控制血壓，目前術(shù)中腦灌注壓的維持越來(lái)越得到重視。Garg等[11]臨床試驗(yàn)說(shuō)明：較強(qiáng)烈的降壓會(huì)造成高血壓腦出血患者的血腫周?chē)牡凸嘧⒓又?，并能增加患?個(gè)月時(shí)的殘疾和提高死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究術(shù)中對(duì)顱內(nèi)壓全程監(jiān)控，適當(dāng)調(diào)整血壓，能更好地維持腦灌注，避免缺血事件發(fā)生。兩組患者6個(gè)月時(shí)的GOS評(píng)分比較，監(jiān)護(hù)組預(yù)后明顯好于對(duì)照組。監(jiān)護(hù)組術(shù)后多次CT復(fù)查未見(jiàn)明顯腦缺血事件發(fā)生，而對(duì)照組有2例出現(xiàn)一定程度的腦梗死。

總結(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下腦出血手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：手術(shù)方式的合理選擇、術(shù)中顱內(nèi)壓及腦灌注壓的有效控制、術(shù)后精準(zhǔn)的脫水治療、降低腎功能損害及內(nèi)環(huán)境紊亂出現(xiàn)幾率等，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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