張玉驕

在醫(yī)療體制改革的大環(huán)境下，信息技術(shù)的有效應(yīng)用，是提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平的重要途徑。推動醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化建設(shè)，使其順應(yīng)現(xiàn)代化的方向發(fā)展，不僅能夠在一定程度上提高醫(yī)保管理工作的質(zhì)量與效率，還能進一步促進醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的整體提高，對緩解日趨激烈的醫(yī)患矛盾、維護醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展具有重要意義。

一、信息化對醫(yī)院醫(yī)保管理的意義

（一）加快醫(yī)院發(fā)展

現(xiàn)階段，我們已經(jīng)全面進入了信息時代，在這一時代背景之下，各個領(lǐng)域的發(fā)展?fàn)顩r，都與其信息化水平有著極大的關(guān)聯(lián)。而在醫(yī)療管理領(lǐng)域，醫(yī)院的信息化水平，也逐漸成為了相關(guān)醫(yī)療水平評價的重要參考指標(biāo)之一，相應(yīng)的，醫(yī)院方面對于內(nèi)部醫(yī)保管理的信息化建設(shè)也給予了一定重視，以期推動醫(yī)院整體的市場競爭力。目前，我國大多數(shù)城市都開展并實現(xiàn)了醫(yī)院異地結(jié)算業(yè)務(wù)，充分利用了計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的優(yōu)勢，不僅簡化了醫(yī)保結(jié)算的流程，也為患者結(jié)算提供了更多便利，顯著提高的服務(wù)品質(zhì)。在醫(yī)療保險體制改革的影響下，醫(yī)保種類、支付方式等都發(fā)生了一定變化，這種變化，要求醫(yī)院的醫(yī)保管理向現(xiàn)代化的方向推進，而信息化的有效應(yīng)用，正是實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)代化、加快醫(yī)院發(fā)展的重要手段。

（二）提高醫(yī)保管理水平

信息化技術(shù)當(dāng)中包含多種先進的科學(xué)技術(shù)，能夠簡化醫(yī)院醫(yī)保管理的整體流程，并統(tǒng)一支付方式，結(jié)合精細(xì)化管理辦法，能夠讓醫(yī)保管理中的各個環(huán)節(jié)都在控制范圍內(nèi)，從而及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運行及管理中存在的多種問題，有效制定針對性的解決措施，由此保證工作質(zhì)量、提升服務(wù)效率，從整體上提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平。除此之外，醫(yī)保管理當(dāng)中的醫(yī)療費用控制，是緩解醫(yī)患矛盾的重要環(huán)節(jié)，通過信息化技術(shù)實現(xiàn)總額預(yù)付、不同病種分類支付，能夠最大程度控制患者的醫(yī)療費用，從患者角度出發(fā)，切實解決患者看病難、看病貴等問題，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、信息化在醫(yī)院醫(yī)保管理中的實踐及效果

（一）利用現(xiàn)代信息技術(shù)，提升檔案數(shù)據(jù)的實效性

信息化在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用，主要目標(biāo)就是提高醫(yī)保管理的效率與質(zhì)量，進而提升醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)水平與服務(wù)品質(zhì)，這也是醫(yī)療體制改革下的必然發(fā)展趨勢。在新的發(fā)展形勢下，若要緩解醫(yī)患矛盾，就需要為患者提供更加人性化的醫(yī)療服務(wù)，而利用現(xiàn)代信息技術(shù)，提升患者醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)的利用率與實效性，實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)的高效管理，能夠進一步推動相關(guān)服務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量的提升?，F(xiàn)代信息技術(shù)的有效應(yīng)用，能夠?qū)崿F(xiàn)對海量數(shù)據(jù)的高效與精準(zhǔn)處理，經(jīng)過一系列的數(shù)據(jù)處理，獲得相關(guān)患者的就診與醫(yī)保支付規(guī)律等，以此為基礎(chǔ)，再次為該患者提供醫(yī)療以及醫(yī)保服務(wù)時，能夠更加迅速的制定出可靠、有效的服務(wù)方案與建議。

（二）實施動態(tài)監(jiān)控，提升醫(yī)保管理效率與質(zhì)量

傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理模式下，由醫(yī)院負(fù)責(zé)控制整個流程，而患者自身對醫(yī)療情況并不了解，對于醫(yī)療費用也無法進行準(zhǔn)確的調(diào)查，這導(dǎo)致個別醫(yī)院的醫(yī)保管理當(dāng)中，存在較為嚴(yán)重的違法或違規(guī)操作現(xiàn)象，嚴(yán)重抑制了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。針對這種管理上的不足，可通過信息化手段加以改進，主要思路就是利用現(xiàn)代信息技術(shù)，對患者病例、繳費與報銷狀況等進行動態(tài)監(jiān)控，約束醫(yī)院方面的醫(yī)療行為；同時，還可同步監(jiān)控患者的就醫(yī)過程，包括診斷與用藥等，由此明確患者的醫(yī)療費用的真實去向。

例如，某醫(yī)院在以往的醫(yī)保管理模式之下，切實存在醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給予了高度重視，并進一步提出了應(yīng)用信息化技術(shù)的解決方案，希望通過監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)保管理當(dāng)中的收費行為。具體做法如下：首先，對于常見病的就診設(shè)置了臨床路徑；利用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)構(gòu)建的信息化系統(tǒng)當(dāng)中，對于一些常見疾病直接規(guī)劃簡單的臨床路徑，其中約束了常見疾病對應(yīng)檢查、治療、藥物等內(nèi)容的基本配置，避免醫(yī)生在診療過程中，出現(xiàn)過度醫(yī)療、過度檢查進而導(dǎo)致醫(yī)保費用不合理升高的現(xiàn)象。其次，該醫(yī)院還進一步對門診與住院費用的產(chǎn)生進行了實時查詢與監(jiān)控；不僅醫(yī)生工作站會給出適當(dāng)?shù)奶嵝?，醫(yī)保辦公室也會通過信息系統(tǒng)，對門診與住院費用進行實時監(jiān)控。這種實時監(jiān)控的原理，就是為不同的病種設(shè)置相應(yīng)的提示閾值，當(dāng)門診處方費用或住院費用超過該病種的對應(yīng)閾值之后，信息系統(tǒng)會直接通知醫(yī)保辦公室，再由辦公室人員與主治醫(yī)生或其所在科室進行聯(lián)系，通過了解后，進一步判斷費用產(chǎn)生的合理性，避免醫(yī)療費用的不合理增長。

（三）完善醫(yī)保管理程序，提升管理精細(xì)化程度

在藥品管理部分，醫(yī)院方面可進行區(qū)分管理，對于醫(yī)保貴重藥品的用藥管理，要制定并完善其使用審批管理程序，盡量實現(xiàn)對全院貴重藥品的管理，避免在醫(yī)療過程中出現(xiàn)浪費現(xiàn)象。依據(jù)這一管理控制思路，結(jié)合信息化技術(shù)，主治醫(yī)生可以通過在線申報的方式，申請使用貴重藥品，只有審批通過之后，才能開出藥品。而相關(guān)醫(yī)保常用口服用藥的管理，若是住院患者，可執(zhí)行全院擺藥的管理辦法；若是出院患者，則要限制患者的帶藥量，在信息系統(tǒng)的監(jiān)控下，一旦出現(xiàn)開藥量超出醫(yī)保政策要求的出院帶藥量的現(xiàn)象時，系統(tǒng)會直接提示醫(yī)生，讓其重新按政策開藥，有效避免超量帶藥的不良現(xiàn)象。

除此之外，還要利用信息化技術(shù)，進一步建立醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析反饋機制，并以此為基礎(chǔ)，推動醫(yī)保分科指標(biāo)管理計劃的執(zhí)行與實現(xiàn)。醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)，每月定期向臨床科室反饋醫(yī)保住院的結(jié)算信息，信息內(nèi)容包括住院及出院日期、耗材比例、藥品比例、醫(yī)保超支比例、患者的全口徑個人負(fù)擔(dān)比例等。以這些信息數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合相關(guān)醫(yī)保分科指標(biāo)完成狀況，進一步判斷相關(guān)指標(biāo)的完成狀況，由此能夠?qū)崿F(xiàn)對科室醫(yī)保月結(jié)算的指標(biāo)管理與年度平衡。

以某三甲級醫(yī)院為例，該醫(yī)院將信息化應(yīng)用與醫(yī)保管理當(dāng)中，結(jié)合醫(yī)保分科指標(biāo)，希望能夠有效控制醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，并進一步控制醫(yī)保超支現(xiàn)象，最大程度減輕參?；颊叩膫€人負(fù)擔(dān)。通過相關(guān)管理程序的有效完善，以及信息化管理手段的有效應(yīng)用，該醫(yī)院基本醫(yī)保近5年的人均費用，分別是12393元、13580元、13881元、14367元、14500元，人均費用雖整體上呈現(xiàn)為逐年增長的趨勢，但增長率卻逐年下降，從最初的23%降至0.9%，管理效果十分顯著。

（四）優(yōu)化醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，提升質(zhì)量控制水平

在原有醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，進一步豐富信息化醫(yī)保管理的管理內(nèi)容，擴大管理范圍，從而提升醫(yī)院醫(yī)保管理部分的質(zhì)量控制控制水平?？稍谠械尼t(yī)保管理信息系統(tǒng)當(dāng)中，增設(shè)醫(yī)保患者出院審核管理軟件、醫(yī)保報表查詢統(tǒng)計模塊、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)模塊等，確保醫(yī)保信息監(jiān)控的全面性，以及醫(yī)保管理的有效性。

例如，某醫(yī)院在醫(yī)保管理當(dāng)中，要求醫(yī)保出院患者的病歷必須上傳電子版。病歷作為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)償付費用的重要依據(jù)，其書寫必須正確、全面、合理、完整，而電子病歷在上傳之后，可直接經(jīng)過信息系統(tǒng)的調(diào)閱查詢，并統(tǒng)計得出各個科室病歷的合格率，將其納入到質(zhì)控體系當(dāng)中，為后續(xù)的質(zhì)量控制工作提供可靠參考。此外，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析功能的作用下，能夠?qū)崿F(xiàn)對醫(yī)保管理各類指標(biāo)的及時查詢與統(tǒng)計分析，以此為依據(jù)構(gòu)建醫(yī)保質(zhì)控體系，能夠確保相關(guān)政策與規(guī)定的針對性與可行性。

綜上所述，分析信息化在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用及效果，有利于獲得醫(yī)保管理信息化的創(chuàng)新思路。通過相關(guān)分析，采用信息化技術(shù)與信息化管理手段，從醫(yī)療行為控制、醫(yī)療費用控制等多個角度入手，能夠有效提升醫(yī)院醫(yī)保管理的效率，這對醫(yī)院醫(yī)療整體的服務(wù)水平提升，能夠起到重要的推動作用。