徐艷

目前對(duì)于心臟康復(fù)的定義為以醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為基礎(chǔ)，通過(guò)五大核心處方（藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方）的聯(lián)合干預(yù)，為心臟病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個(gè)生命過(guò)程中提供的生理、心理和社會(huì)的全面及全程管理服務(wù)和關(guān)愛(ài)。由此可見(jiàn)，心臟康復(fù)包含心理康復(fù)，今天就給大家介紹一下心臟康復(fù)中心理康復(fù)的重要性及具體的心理處方。

心血管疾病患者進(jìn)行心理康復(fù)的重要性

由于對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心失去家庭社會(huì)的支持和長(zhǎng)期患病喪失勞動(dòng)能力或因治療所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，心血管疾病患者常伴有明顯或隱匿的心理問(wèn)題。而伴發(fā)的心理問(wèn)題可反過(guò)來(lái)對(duì)心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及康復(fù)產(chǎn)生顯著的影響，導(dǎo)致原有疾病進(jìn)展、加重，患者生活質(zhì)量下降，使患者再發(fā)的心臟事件風(fēng)險(xiǎn)及病死率均顯著升高。因此，心血管疾病患者進(jìn)行有效的心理康復(fù)是非常重要的，也是心臟康復(fù)中的重要環(huán)節(jié)。

心血管疾病患者常見(jiàn)心理問(wèn)題及特點(diǎn)

1.抑郁：是一種以心境持續(xù)低落為主的情感性精神障礙。在心血管疾病病程各階段均可發(fā)生，在中年患者、女性患者及疾病恢復(fù)慢的患者中的發(fā)生率尤其高，多表現(xiàn)為意志消沉、悲觀、厭世、少言寡語(yǔ)、食欲不振、康復(fù)訓(xùn)練消極。其發(fā)生與患者缺乏心臟健康知識(shí)、對(duì)疾病的恐懼、對(duì)醫(yī)院環(huán)境的不適應(yīng)、對(duì)醫(yī)護(hù)人員搶救過(guò)程的恐懼、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的顧慮及對(duì)未來(lái)康復(fù)的擔(dān)憂有關(guān)。

2.焦慮：是一種害怕出現(xiàn)不良后果的復(fù)雜情緒狀態(tài)，為心血管疾病發(fā)病初期的主要情緒障礙。常表現(xiàn)為情緒低落、 緊張焦慮、 氣促、 口干、 心悸，有時(shí)還表現(xiàn)為震顫、 坐立不安、 全身肌肉強(qiáng)直性收縮，當(dāng)出現(xiàn)驚恐發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)心悸、 呼吸困難、 有瀕死窒息感等癥狀，這些癥狀無(wú)法用自身的心臟疾病解釋，但給予鎮(zhèn)痛治療可以有效緩解。焦慮發(fā)生與病痛折磨、對(duì)死亡的恐懼、對(duì)醫(yī)生的信任度、對(duì)預(yù)后的不確定性、長(zhǎng)期絕對(duì)臥床、缺乏社會(huì)支持密切相關(guān)。

3.AIAI反應(yīng)：人群中有部分人行事具有好勝心強(qiáng)、易發(fā)脾氣、好沖動(dòng)的特點(diǎn)（A型行為），這部分人常迫使自己要在少之又少的時(shí)間內(nèi)完成多而又多的事，所以容易發(fā)生惱火（Aggravation）、激動(dòng)（Irritation）、發(fā)怒（Anger）和不耐煩（Impatience），稱為“AIAI”反應(yīng)。A型行為是心血管疾病的最重要危險(xiǎn)因素，并且具有A型行為者在心血管發(fā)病后常常出現(xiàn)AIAI反應(yīng)及焦慮，AIAI反應(yīng)再反過(guò)來(lái)促進(jìn)疾病發(fā)展惡化，形成惡性循環(huán)，并最終導(dǎo)致患者病死率提高。

4.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：是指受到異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月出現(xiàn)強(qiáng)烈而持久的心理反應(yīng)。常表現(xiàn)為噩夢(mèng)、闖入性癥狀、再體驗(yàn)（即產(chǎn)生創(chuàng)傷情景再現(xiàn)且再現(xiàn)的內(nèi)容非常清晰具體）、逃避可引發(fā)創(chuàng)傷回憶的事物、麻木感、情感解離、過(guò)度激發(fā)（譬如易怒、易激惹、易受驚及注意力不集中）。已有的研究表明心血管疾病中急性心肌梗塞，疾病發(fā)病本身可作為重大的應(yīng)激事件而促發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，其在初發(fā)、女性、年齡大及學(xué)歷低患者中的發(fā)生率尤其高。多發(fā)生于急性心肌梗死的發(fā)病初期，隨著時(shí)間的推移患者通過(guò)反復(fù)心理的調(diào)適并改變生活感悟、自我力量認(rèn)識(shí)及人生目標(biāo)而形成創(chuàng)傷后心理成長(zhǎng)，從而使應(yīng)激癥狀逐漸減輕甚至消失。

心血管疾病患者心理狀態(tài)的評(píng)估與診斷

1.初步評(píng)估：醫(yī)生通常以會(huì)談的方式對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行初步評(píng)估， 內(nèi)容包括一般情況、生活習(xí)慣、主要不適癥狀、家庭經(jīng)濟(jì)和社會(huì)支持情況。通過(guò)談話醫(yī)生會(huì)對(duì)患者的性格特征、情緒狀態(tài)、行為特點(diǎn)做出初步判斷。

2.篩查：對(duì)于初步評(píng)估后有可能存在心理問(wèn)題的心血管疾病患者需要進(jìn)一步篩查，當(dāng)患者表現(xiàn)出以下情況時(shí)，醫(yī)生常會(huì)安排進(jìn)一步的精神科評(píng)估和干預(yù)：（1）情緒障礙篩查陽(yáng)性；（2）表現(xiàn)出明顯的不遵醫(yī)囑行為；（3）持續(xù)的靜息狀態(tài)下胸痛、乏力和睡眠障礙。

3.診斷：一般由專業(yè)精神科醫(yī)師完成。因?yàn)樾难芗膊∨c抑郁焦慮的部分癥狀是重疊在一起的，并且心血管疾病的治療也可能導(dǎo)致精神方面的不良反應(yīng)。所以常難以區(qū)分精神癥狀是來(lái)源于抑郁癥，還是來(lái)源于患者對(duì)疾病的正常反應(yīng)。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，一般醫(yī)生會(huì)以包容性原則來(lái)解決，即只要有類似情緒低落、乏力等癥狀就會(huì)診斷，即便這些癥狀也可能與心血管疾病有關(guān)。同時(shí)，心血管疾病患者診斷抑郁癥時(shí)醫(yī)生會(huì)更關(guān)注乏力、 情緒低落、 快感喪失等情緒癥狀，因?yàn)轱嬍痴系K等軀體癥狀的診斷效力不高。比如，嚴(yán)重心力衰竭的患者常表現(xiàn)出食欲減退、精神萎靡，但只要還沒(méi)有喪失自尊，沒(méi)有抑郁情緒，對(duì)生活還保持著興趣，醫(yī)生就不會(huì)診斷為抑郁癥。

心血管疾病患者的心理處方

1.認(rèn)知治療：醫(yī)生通過(guò)改變患者對(duì)己、對(duì)人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來(lái)改變并改善患者的心理問(wèn)題，具體的做法包括：（1）增強(qiáng)健康知識(shí)：醫(yī)護(hù)人員通過(guò)床邊宣講，錄像、講座或宣傳手冊(cè)等方式使患者和家屬學(xué)習(xí)心血管疾病的病因、發(fā)展過(guò)程、癥狀、并發(fā)癥、治療方法及預(yù)防措施，心血管伴發(fā)心理問(wèn)題的表現(xiàn)及危害等，從而深入了解疾病，積極配合治療；（2）不合理認(rèn)知的分析及合理替代：醫(yī)生鼓勵(lì)患者找出自身不良行為或?qū)е虏涣记榫w的事件、想法和原因，糾正不合理認(rèn)知和行為方式，建立健康的合理認(rèn)知及生活方式；（3）良好的社會(huì)支持環(huán)境：醫(yī)生使家屬積極配合，主動(dòng)關(guān)心患者，配合做好支持性心理治療。

2.矯正A型行為的AIAI反應(yīng)：包括針對(duì)“匆忙癥”和“好勝心過(guò)強(qiáng)”的訓(xùn)練。針對(duì)“匆忙癥”的訓(xùn)練的具體措施為：（1）每日定時(shí)記錄匆忙事例，檢查出匆忙的原因，每周小結(jié)1次，及時(shí)制訂解決辦法；（2）不要隨意打斷他人的發(fā)言，發(fā)生1次，道歉1次，記錄1次；（3）放棄同時(shí)思考多個(gè)問(wèn)題或完成幾件事的習(xí)慣；（4）為避免匆忙做出反應(yīng)，可以讓舌頭在嘴里轉(zhuǎn)30個(gè)圈后再發(fā)言，這樣會(huì)冷靜許多。針對(duì)“好勝心過(guò)強(qiáng)”的訓(xùn)練的具體措施為：（1）學(xué)會(huì)對(duì)幫助過(guò)自己的人說(shuō)感激的話，說(shuō)話時(shí)正對(duì)其面部，以示誠(chéng)意；（2）學(xué)會(huì)對(duì)所有認(rèn)識(shí)的人微笑，開(kāi)始可能很不習(xí)慣，但必須每日對(duì)鏡微笑，直到能夠表達(dá)自然的微笑；（3）經(jīng)常與孩子下棋或進(jìn)行其他比賽，有意輸給孩子，而不感到別扭；（4）當(dāng)發(fā)生分歧并有可能是自己有錯(cuò)時(shí)，應(yīng)有認(rèn)錯(cuò)的勇氣，說(shuō)一聲對(duì)不起。

3.心理咨詢：僅有心理困擾的患者最好由專業(yè)的心理科醫(yī)師定期進(jìn)行心理咨詢并貫徹于心血管疾病治療的各階段，患者通過(guò)心理咨詢可獲得安慰與鼓勵(lì)，穩(wěn)定情緒，消除緊張，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，正確、合理地消除各種不利因子的影響，克服麻痹與盲動(dòng)，樹(shù)立信心，密切配合治療與康復(fù)，從而避免病情反復(fù)。

4.心理治療：有心理疾病的患者就應(yīng)進(jìn)行心理治療，心理治療以心理學(xué)的理論系統(tǒng)為指導(dǎo)，以良好的醫(yī)患關(guān)系為橋梁，患者接受心理醫(yī)生通過(guò)語(yǔ)言、表情、動(dòng)作、姿勢(shì)、態(tài)度和行為方式施加的心理影響，改變感受、認(rèn)識(shí)、情感、態(tài)度和行為，減輕或消除使患者痛苦的各種情緒、行為以及軀體癥狀，并糾正異常心理，從而恢復(fù)心理健康。

5.松弛療法：是一種行為療法，指通過(guò)一定程式的訓(xùn)練，有意識(shí)地控制自身心理生理活動(dòng)，以達(dá)到降低機(jī)體喚醒水平，調(diào)整那些因緊張刺激而紊亂了的功能，使身心達(dá)到理想的放松狀態(tài)（包括自己的思想、情緒及全身肌肉處于完全松弛、寧?kù)o的狀態(tài)）。其包括肌肉放松訓(xùn)練、想象放松訓(xùn)練、深呼吸放松訓(xùn)練及靜默放松訓(xùn)練。松弛訓(xùn)練本身就可以降低血壓、減慢心率，在心臟康復(fù)中占有一席之地。

6.生物反饋治療：是利用現(xiàn)代生理科學(xué)儀器，通過(guò)人體內(nèi)生理或病理信息的自身反饋，以消除病理過(guò)程，恢復(fù)身心健康。其一般包括兩方面的內(nèi)容：一是進(jìn)行放松訓(xùn)練，使身體達(dá)到一定程度的放松狀態(tài)；二是放松后，再通過(guò)生物反饋儀，了解并掌握自己身體內(nèi)生理功能改變的信息，進(jìn)一步加強(qiáng)放松訓(xùn)練的學(xué)習(xí)，直到形成操作性條件反射，解除影響正常生理活動(dòng)或病理過(guò)程的緊張狀態(tài)，以恢復(fù)正常的生理功能。通過(guò)反復(fù)的有意識(shí)的練習(xí)，形成一種固定的隨意的習(xí)得行為，使放松成為生活中習(xí)慣了的反應(yīng)模式，從而改變焦慮，更好地與環(huán)境相適應(yīng)。

7.藥物治療：除非是右心衰竭嚴(yán)重到出現(xiàn)肝臟充血、 腹水和黃疸的程度， 心血管疾病一般不會(huì)影響口服抗精神藥物（鋰鹽除外）、抗抑郁藥物及抗焦慮代謝，故患者不能因?yàn)閾?dān)心不良反應(yīng)或者代謝延長(zhǎng)而減少精神類藥物的用量。需要特別注意的是三環(huán)類抗抑郁藥可導(dǎo)致體位性低血壓、臟傳導(dǎo)阻滯，過(guò)量時(shí)還可導(dǎo)致室性心律失常而增加患者的病死率，故不能作為治療心血管患者抑郁癥狀的一線藥物。另外SSRIS類抗抑郁藥與β阻滯劑合用時(shí)，兩藥降低心率的作用可能疊加在一起，從而增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，也需要注意。通過(guò)合理應(yīng)用抗焦慮及抗抑郁藥物干預(yù)治療可以使冠心病患者的抑郁、焦慮癥狀以及胸痛、胸悶及心律失常等心血管征象均明顯好轉(zhuǎn)，心血管事件的再發(fā)率明顯降低。

8.漸進(jìn)性康復(fù)運(yùn)動(dòng)：漸進(jìn)性康復(fù)運(yùn)動(dòng)可有效放松身心，緩解焦慮抑郁癥狀。同時(shí)漸進(jìn)性康復(fù)運(yùn)動(dòng)還能改善心肌血供，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，減少冠脈血栓形成的危險(xiǎn)，并顯著降低交感張力，減少兒茶酚胺的釋放，提高心率變異性，避免嚴(yán)重室性心律失常的發(fā)生。 因此，漸進(jìn)性康復(fù)運(yùn)動(dòng)也是心理康復(fù)的一個(gè)重要組成部分。

由于心理問(wèn)題對(duì)心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及康復(fù)的顯著影響，在心血管治療康復(fù)階段，每一位患者及家屬在關(guān)注軀體疾病康復(fù)的同時(shí)也應(yīng)關(guān)注精神心理康復(fù)，積極配合醫(yī)生，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，從而使自己的疾病康復(fù)更上一個(gè)臺(tái)階。