劉鷺 張羽

摘 要：隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，臨床路徑作為一種新型的管理模式，在醫(yī)療服務中得到普遍應用，不僅能提高醫(yī)療服務水平，也能顯著降低患者的醫(yī)療費用。本文首先介紹了臨床路徑的應用現(xiàn)狀和重要意義，分析了醫(yī)院項目成本和臨床路徑之間的關系，然后指出當前病種成本核算的方法和問題，最后闡述了基于臨床路徑的病種成本核算方法，以供參考。

關鍵詞：臨床路徑；項目成本；影響；方法

臨床路徑指的是針對特定疾病建立標準治療模式和程序，以循證醫(yī)學為依據(jù)開展治療和管理工作，保證醫(yī)療行為的規(guī)范化，在降低醫(yī)療成本的同時，提高醫(yī)療質量水平。實踐證實，采用臨床路徑開展項目成本管理工作，能減輕患者的醫(yī)療負擔，解決看病難、看病貴的問題，促進醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

一、臨床路徑的應用現(xiàn)狀和重要意義

1.應用現(xiàn)狀

20世紀80年代臨床路徑最初出現(xiàn)在美國，將其應用在患者的護理管理中，能縮短住院時間、降低治療費用。從90年代開始，西班牙、南非、日本、德國、澳大利亞等國家和地區(qū)相繼引入臨床路徑理念，并且擴大了病種范圍。相比之下，我國對于臨床路徑的應用較晚，2002年最早應用在四川大學華西醫(yī)院的膝關節(jié)手術患者中；2010年我國各大醫(yī)院推廣臨床路徑試點工作，截至目前已經(jīng)成為一種普遍的、有效的臨床管理模式。

2.重要意義

第一，提高醫(yī)療質量。從本質上看，臨床路徑就是規(guī)范化、標準化的診療計劃方案，一方面符合患者的實際情況，另一方面醫(yī)護人員熟悉整個診療流程。由于醫(yī)生和護士的配合程度高，有利于治療、護理工作順利開展，并且完成記錄、審查、監(jiān)測等管理活動，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理，最終提高醫(yī)療質量。

第二，降低醫(yī)療成本。在醫(yī)療改革背景下，按照病種收費增加了醫(yī)院的成本壓力，如何降本增效成為醫(yī)院發(fā)展的難題?；诖?，采用臨床路徑可以為患者提供規(guī)范化的醫(yī)療服務，為成本核算工作提供科學依據(jù)。根據(jù)臨床路徑，有利于醫(yī)院配置各項醫(yī)療資源，明確診療流程，及時開具檢查單，減少不必要的醫(yī)療行為，最終降低醫(yī)療成本。

第三，減少醫(yī)患糾紛?；谂R床路徑下，對患者的診斷、治療、護理進行跟蹤服務，患者入院后就能知道費用多少和出院時間，有利于家屬和醫(yī)院加強溝通，了解治療、護理、檢查等內(nèi)容，明確用藥注意事項等。如此一來，患者和家屬能積極配合治療過程，提高了醫(yī)療服務的透明度，有效減少醫(yī)患糾紛。

二、醫(yī)院項目成本和臨床路徑之間的關系

1.醫(yī)療成本對臨床路徑的影響

醫(yī)療成本指的是醫(yī)療服務期間產(chǎn)生的費用總和；成本核算指的是一定時段內(nèi)對醫(yī)療費用進行整理、計算、分配。核算工作要分析成本的類型，例如固定成本、變動成本、混合成本等；要對科室成本進行控制，以提高醫(yī)院的整體效益。分析醫(yī)療成本對臨床路徑的影響具體如下。

第一，成本管理工作采用法人負責制，在法人的領導下實現(xiàn)全程控制、全面控制的目標。透過醫(yī)療成本，反映出的是臨床路徑的耗材情況，是經(jīng)營決策的重要依據(jù)；分析成本的組成項目和結構，明確了臨床路徑的內(nèi)部和外部環(huán)境。第二，多數(shù)醫(yī)院在成本核算上以科室為核心，缺少完善的核算指標體系，而且和醫(yī)院成本核算工作相脫節(jié)。以醫(yī)院財務、會計制度為依據(jù)，清查物資財產(chǎn)時，要建立固定資產(chǎn)明細，分析科室成本、收入、利潤情況，為資源配置、結構調整提供依據(jù)，是臨床路徑制定的前提。第三，醫(yī)院內(nèi)技術科室、管理科室在成本核算時，應該統(tǒng)一口徑、共享數(shù)據(jù)，科學劃分應計入成本的界限，提高成本數(shù)據(jù)的真實性和準確性。還要優(yōu)化會計核算的業(yè)務流程，只有提高財務管理水平，才能為臨床路徑成本費用的歸集、分配掃清障礙。第四，在醫(yī)院成本控制上，完善指標評價體系，會形成大量數(shù)據(jù)指標，例如成本構成、成本收益、單位工作量成本指標等，豐富了考核評價內(nèi)容，能促進科室考核工作順利開展，有利于落實臨床路徑。

2.臨床路徑對醫(yī)療成本的影響

第一，對住院時間的影響。以德國為例，2005年開始醫(yī)院采用臨床路徑，結果顯示患者住院時間平均縮短20%―30%。國內(nèi)學者針對膝關節(jié)手術患者進行研究，實施臨床路徑患者住院時間平均縮短2天，分析其原因包括：①醫(yī)護人員緊密協(xié)作，入院當天完成所有檢查項目，盡快獲得診斷結果；②以病種為核心形成治療護理方案，并安排住院、手術、管理等活動，減少了不合理、不必要的醫(yī)療行為；③護士按照臨床路徑方案執(zhí)行護理操作，加強病情觀察和評估，積極防治并發(fā)癥，提高了患者的依從性和舒適度。

第二，對治療費用的影響。國外學者以哮喘患兒為例進行研究，其中對照組206例、臨床路徑組1004例，結果顯示治療費用分別為2萬、1.4萬美元。國內(nèi)學者以心血管疾病為例，采用臨床路徑患者的治療費用降低了6%―10%，分析其原因包括：①患者的住院時間縮短，因此住院費用明顯減少；②檢查費用、藥品費用是治療費用的重要組成部分，實施臨床路徑能規(guī)范檢查行為、合理選用藥品，因此診療過程更加科學，既能實現(xiàn)預期治療目標，又能減少相關費用；③護理操作以人為本，按照標準流程開展工作，注重監(jiān)測和預防，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的恢復速度。

第三，對患者主觀感受的影響。傳統(tǒng)診療模式中，患者處于被動地位，治療缺少人性化和個性化。臨床路徑將患者作為診療工作的核心，注重患者的參與性，家屬能了解整個治療過程。一方面家屬分擔治療風險，能約束醫(yī)護人員的醫(yī)療行為；另一方面可以得到患者的配合，緩解負面情緒。如此，能提高患者對醫(yī)護人員的信任度和滿意率，避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。

三、當前病種成本核算的方法和問題

1.核算方法

第一，作業(yè)成本法。分析成本的發(fā)生原因，將每項作業(yè)消耗的資源成本計入作業(yè)內(nèi)，然后分配給服務產(chǎn)品。該方法將成本的發(fā)生分成兩個部分：一是患者消耗醫(yī)院提供的診療作業(yè)；二是診療作業(yè)消耗的資源成本，包括藥品、人員、衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)折舊等。該核算方法的優(yōu)點是科學分配間接成本，有利于成本管理、提高經(jīng)濟效益；缺點是成本動因的分析具有主觀性，而且執(zhí)行成本高。

第二，項目疊加法。以單病種為核算對象，歸集醫(yī)療服務中心的各種消耗，然后分解成若干收費項目，通過項目疊加計算成本。該核算方法的優(yōu)點是操作簡單，忽略了間接成本的分攤，因此核算過程更加透明規(guī)范；缺點是醫(yī)院如果沒有開展項目成本核算，就無法使用該方法。

第三，調查研究法。從診療結果入手，通過回顧性調查研究，確定患者病種醫(yī)療費用的明細，然后對各個項目成本整合歸集，得到平均病種成本。該核算方法的優(yōu)點是資料收集方便，核算過程的可行性高；缺點是只能反映出歷史資料，無法開展成本控制工作，且沒有考慮間接成本。

2.存在問題

第一，制度規(guī)范不統(tǒng)一。病種成本核算，是以單病種為對象，采用一定方法對成本進行歸集、分配、計算。醫(yī)院財務制度中指出，三級醫(yī)院必須進行病種成本核算，但具體核算方法不明確，缺少統(tǒng)一的核算制度。

第二，費用分配難度大。病種成本核算期間，關鍵是準確計算耗費的醫(yī)療項目成本，涉及直接費用、間接費用、項目科室、非項目科室等。以間接費用為例，分配時遵循誰受益、誰負擔的原則，但如何分配缺少標準和方法，影響成本核算的客觀性和準確性。

第三，受醫(yī)保改革影響。醫(yī)保制度的改革，帶來的弊端是出現(xiàn)了誘導性醫(yī)療需求，醫(yī)院向患者過度提供醫(yī)療服務，例如大檢查、大處方。從醫(yī)院的角度來看，病種成本核算會影響收入和利潤，因此醫(yī)院缺乏工作積極性。

四、基于臨床路徑的病種成本核算方法

1.準確劃分病種

病種成本核算的前提，是準確劃分病種，目前的依據(jù)是國際疾病診斷分類標準。以年齡、性別、診斷等要素為準，將疾病分為不同類別；每組疾病中，再以輕重程度、有無并發(fā)癥為準，細化分類標準，最終確定患者的病種，才能制定出診療方案，繼而形成臨床路徑。

2.確定項目成本

病種成本就是治療和服務過程中的資源耗費情況，其中項目成本包括兩部分組成，一是項目科室如婦產(chǎn)科、兒童科、普外科等；二是非項目科室如行政科、供應室等。在項目科室成本中，要按照標準對服務項目進行分配，例如專用材料、設備折舊屬于專屬性成本，要直接計入成本；非專屬性成本則按照服務工時、收入比例等進行分配，以提高項目成本的準確性。

3.設置明細科目

結合病種成本的定義，其計算方法是：病種成本=醫(yī)療項目耗費成本+藥品耗費成本+單獨收費材料成本，因此要設置成本核算的明細科目，即醫(yī)療成本―病種―直接成本（或間接成本）；在科室內(nèi)部，則要設置醫(yī)療成本―科室―直接成本（或間接成本）。在具體疾病上，病種成本的計算方法如下：病種成本=該病種平均床日成本鬃≡菏奔？手術成本+檢查服務項目成本紫氖？藥物成本+單獨收費材料成本。

綜上所述，臨床路徑是一種新型的醫(yī)療管理模式，能提高醫(yī)療質量、降低醫(yī)療成本、減少醫(yī)患糾紛。文中分析了醫(yī)院項目成本和臨床路徑之間的關系和相互影響，對比了病種成本核算方法的優(yōu)缺點。針對制度規(guī)范不統(tǒng)一、費用分配難度大、受醫(yī)保改革影響等核算問題，醫(yī)院可以基于臨床路徑開展病種成本核算，關鍵在于準確劃分病種、確定項目成本、設置明細科目，以此推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

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（責任編輯：王文龍）