齊艷蓉 陳海生 吳佳秀 劉詩璇 張國旻

[摘要]城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)居民因患重大疾病產(chǎn)生的高額診療費(fèi)用給予報(bào)銷的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，是目前解決居民“因病致貧、因病返貧”問題的一個(gè)有效措施和保障。通過對(duì)武威市涼州區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀的調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)其在運(yùn)行過程中存在的主要問題及原因。最后，在以上分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合已有有益研究經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)武威市涼州區(qū)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出更加有用的對(duì)策建議，為政府部門了解掌握情況、完善民生保障政策提供參考和依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]大病保險(xiǎn);現(xiàn)狀;研究

[中圖分類號(hào)]R197.11[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

1 引言

隨著我國綜合國力的日漸強(qiáng)盛，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了重大進(jìn)步，但同發(fā)達(dá)國家相比，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)存在“低水平、廣覆蓋”的特點(diǎn)，百姓“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象仍然存在。為了解決大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方面的缺陷，使絕大多數(shù)人脫離經(jīng)濟(jì)困境，2014年甘肅省在全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)上建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，調(diào)整并完善甘肅省大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步緩解城鄉(xiāng)居民因重大疾病致貧、返貧問題，助力全省脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

2 研究設(shè)計(jì)

2.1 研究方法

本文以涼州區(qū)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為研究對(duì)象，通過自填式問卷的方法，對(duì)涼州區(qū)城鄉(xiāng)居民發(fā)放100份紙質(zhì)問卷來進(jìn)行資料的收集;還通過查閱與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)的文獻(xiàn)，并從政府網(wǎng)站獲取相關(guān)文件，進(jìn)行比較分析和歸納總結(jié)。

2.2 抽樣方法

本組調(diào)查采用定額抽樣的方法，在武威市涼州區(qū) 29鎮(zhèn)8鄉(xiāng)、8個(gè)街道辦事處中選擇距離相對(duì)較近的3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和3個(gè)街道，分別為松樹鄉(xiāng)、高壩鎮(zhèn)、金塔鎮(zhèn)，西大街、東大街、東關(guān)街，作為重點(diǎn)調(diào)查地點(diǎn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道分別發(fā)放問卷，共計(jì)100份問卷。對(duì)回收的問卷進(jìn)行錄入統(tǒng)計(jì)分析，其中回收問卷96份，回收率96%，有效問卷96份，有效回收率為96%（見表1）。

2.3 資料分析方法

本文采用SPSS社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件、Excel統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)、整理回收的有效問卷，主要就參保情況、了解程度及途徑、報(bào)銷比例、實(shí)施效果進(jìn)行了分析、總結(jié)，為文章提供有力的數(shù)據(jù)。

3 資料分析

3.1 政策現(xiàn)狀

2017年4月涼州區(qū)政府出臺(tái)《關(guān)于調(diào)整完善涼州區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)政策的實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》），就大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制、保障內(nèi)容、經(jīng)辦方式等方面作了具體規(guī)定，并規(guī)定該方案從2017年4月1日起實(shí)施。

3.1.1 籌資機(jī)制。涼州區(qū)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要是從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袚艹?，2017年做了最新調(diào)整，籌資標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)由原來的每人每年30元調(diào)整到55元，新增加的25元不提高城鄉(xiāng)居民個(gè)人的籌資額，而是從財(cái)政新增基本醫(yī)保補(bǔ)助基金中安排。大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金實(shí)行單獨(dú)管理，分賬核算，以當(dāng)年參保人數(shù)為依據(jù)，每年年初由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金上繳到省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

3.1.2 保障內(nèi)容。涼州區(qū)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)以全區(qū)參保人員為保障對(duì)象，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用和門診慢特病治療費(fèi)用，按照現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照一定比例給予報(bào)銷?！斗桨浮逢P(guān)于大病保險(xiǎn)保障水平做了調(diào)整，在穩(wěn)定原有大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策基礎(chǔ)上，另外增加了重大疾病患者費(fèi)用再報(bào)銷后政策。

（1）經(jīng)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)城鄉(xiāng)居民個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過3萬元以上的部分（不含3萬元），大病保險(xiǎn)再次給予按比例分段遞增報(bào)銷。報(bào)銷比例如表2所示。

（2）取消原門診慢特病大病保險(xiǎn)年內(nèi)最高報(bào)銷5萬元的限制，上不封頂。

（3）在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)（含以上第一、第二項(xiàng)）報(bào)銷的基礎(chǔ)上，對(duì)符合民政醫(yī)療救助條件的患者，按現(xiàn)行醫(yī)療救助政策執(zhí)行。

3.1.3 經(jīng)辦方式。調(diào)整后的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保持原有經(jīng)辦方式不變，繼續(xù)按照管辦分開、收支平衡的原則，由政府購買服務(wù)，委托人保財(cái)險(xiǎn)武威分公司具體經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，人保財(cái)險(xiǎn)武威分公司承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。

3.2 樣本情況分析

3.2.1 被調(diào)查者基本情況及是否參保情況。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，被調(diào)查者中，城鎮(zhèn)戶口的人占37.9%、農(nóng)村占62.1%。年齡在19～35歲之間的占48.3%、36～60歲之間的占41.4%、61歲以上的占10.3%，受訪人以中青年居多，老年人較少。約有72%的人參加了大病醫(yī)療保險(xiǎn)，28%的人沒有參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)，參保者和未參保者比例相差較大，且參保者占比較大，約是未參保者的三倍。

3.2.2 居民對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的了解程度及途徑。調(diào)查顯示，多數(shù)人對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度較為了解，不了解的人只占17.2%。數(shù)據(jù)表明，涼州區(qū)城鄉(xiāng)居民對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)注度較高，且主要途徑都通過新聞媒體（電視，網(wǎng)絡(luò)，報(bào)刊雜志）了解大病保險(xiǎn)。

3.2.3 報(bào)銷比例合適程度、政策實(shí)施及對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意度。通過樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的69位參保人中，有接近一半的人認(rèn)為報(bào)銷比例限制因素太多，不是很方便，有38.09%的參保者認(rèn)為報(bào)銷比例既合適，又合理公正，只有少數(shù)人認(rèn)為比例太低了，沒有實(shí)際意義，占比14.29%?？傮w而言，絕大多數(shù)參保者對(duì)涼州區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施較為滿意，占85.7%，很滿意和不滿意分別為9.5%和4.8%，所占比例很小。就醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度而言，約有九成參保者持滿意觀點(diǎn)，只有一小部分認(rèn)為一般，比例不足一成。

3.2.4 大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施效果分析。由調(diào)查研究得出，約有60%的人認(rèn)為投保實(shí)際上明顯減輕了自己的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，占參保人數(shù)的一半以上，有23.8%的人認(rèn)為雖減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但效果還不是很顯著，有14.3%的人認(rèn)為投保反而使經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重了，而認(rèn)為不管投保與否，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都和原來沒有區(qū)別的人極少。

4 大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中存在的問題及原因分析

本文通過對(duì)涼州區(qū)大病醫(yī)保當(dāng)前運(yùn)行現(xiàn)狀的調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)其在政策宣傳、報(bào)銷比例、運(yùn)行效率和制度實(shí)施滿意程度方面存在不足之處。

4.1 政府政策宣傳不到位，群眾知曉度低

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，利用政府政策宣傳渠道了解大病保險(xiǎn)政策的人數(shù)比例較低，說明政府政策宣傳欠佳。究其原因主要是偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)較多，距離較遠(yuǎn)，交通條件不便，導(dǎo)致宣傳成本較高;加之政府工作人員瀆職，有關(guān)文件下發(fā)不及時(shí);最后政府政策宣傳渠道單一，以上三個(gè)原因共同導(dǎo)致群眾對(duì)政策的知曉度低。

4.2 大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不高，制度運(yùn)行效率低下

目前涼州區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不高、限制因素較多的問題仍然存在，居民在報(bào)銷過程中“耗時(shí)長”、“一章多門”的現(xiàn)象依然存在，這不僅使保障效果大大減弱，實(shí)施進(jìn)度相對(duì)延緩，制度運(yùn)行效率低下，也使居民對(duì)政府的信任感逐漸降低。報(bào)銷比例需與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及醫(yī)療需求等相結(jié)合來做調(diào)整，因此受到多方面的影響。問卷表明，近一半人認(rèn)為報(bào)銷比例限制因素太多，因而導(dǎo)致報(bào)銷意愿減弱，影響了報(bào)銷比例。在分級(jí)診療中，重特大疾病需要使用特殊藥品但不包括在基本醫(yī)保目錄的，大病保險(xiǎn)不予報(bào)銷，這也導(dǎo)致患者實(shí)際報(bào)銷比例較低。

4.3 自愿加入原則引發(fā)的逆向選擇

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)希望參保的人都是健康的人，這樣其理賠較少，獲益大。但參保人的想法剛好與其相反。由于大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“自愿加入”原則，因此健康狀況良好的人以及年輕人傾向于不參保，參保積極性較高的都是健康狀況不佳的人或已患重大疾病的患者，這就導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)過度集中，制度惡化。

4.4 居民對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)較差

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)人的文化程度都在初中及以下，且一半以上的人從事職業(yè)的安全性高，再加上大多數(shù)居民對(duì)自己的身體狀況過于樂觀，沒有定期體檢，對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)較弱。大多數(shù)農(nóng)民收入較低，生病一般都會(huì)選擇距離較近的、小型的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件較差，對(duì)某些重大疾病的發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，且部分人對(duì)忽視小病，導(dǎo)致“小病”變“大病”，這些都是風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較差，沒有及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的結(jié)果。

5 對(duì)策建議

在對(duì)涼州區(qū)大病保險(xiǎn)運(yùn)行基本情況和調(diào)查問卷分析的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)涼州區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在運(yùn)行過程中存在政府政策宣傳欠佳等問題，需進(jìn)一步完善，從而更好地發(fā)揮其保障作用。

5.1 多渠道宣傳，提高群眾知曉度

在線上，充分利用互聯(lián)網(wǎng)建立一套信息廣泛公開的大病醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)現(xiàn)居民了解的最大化。建立專門的大病醫(yī)保官網(wǎng)，將有關(guān)大病醫(yī)保的信息內(nèi)容都納入其中，方便居民查閱。政府可以通過開設(shè)及完善涼州區(qū)大病醫(yī)保的微信公眾號(hào)，及時(shí)推送最新消息，居民直接通過手機(jī)就可了解相關(guān)政策。

在線下，政府可以將相關(guān)政策印在報(bào)紙上或打印成冊(cè)，下發(fā)至每家每戶;還可在廣場(chǎng)、街道等宣傳欄上張貼海報(bào)，進(jìn)行宣傳;或是以宣傳月的方式，定期向居民解讀政策，并答疑解惑，這種群眾直接參與其中的方式，既提高了他們了解政策的積極性，也提高了大病保險(xiǎn)政策的知曉度。

5.2 精簡(jiǎn)報(bào)銷流程，提高運(yùn)行效率

報(bào)銷機(jī)構(gòu)應(yīng)完善“一站式”服務(wù)，提高運(yùn)行效率。政府及鄉(xiāng)鎮(zhèn)有關(guān)部門應(yīng)充分利用相關(guān)資源、積極配合起來，建立縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)報(bào)銷機(jī)構(gòu)，充分利用大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)信息的完全對(duì)接和共享，解決“耗時(shí)長”、報(bào)銷成本高等問題。政府還應(yīng)調(diào)整大病的報(bào)銷比例及范圍，減少限制因素，為居民報(bào)銷提供便利。

5.3 建立健全誠信體系，規(guī)范合同條款

“逆向選擇”問題存在于二手車市場(chǎng)、健康保險(xiǎn)等領(lǐng)域，大病醫(yī)療保險(xiǎn)也不例外，要想解決這個(gè)問題，需要國家、社會(huì)、保險(xiǎn)公司等多方面配合。國家應(yīng)出臺(tái)并完善相關(guān)的法律法規(guī)、嚴(yán)格執(zhí)法，建立健全社會(huì)誠信體系，培養(yǎng)“全民守法”、“全民守信”的良好社會(huì)風(fēng)氣。保險(xiǎn)公司與投保人應(yīng)履行“如實(shí)告知”義務(wù)，雙方建立良好的信任，這樣可減少“逆向選擇”的發(fā)生。

5.4 提高思想覺悟，增強(qiáng)大病防范意識(shí)

居民思想覺悟低、防范意識(shí)差是導(dǎo)致大病的最根本的原因，從長遠(yuǎn)看，國家應(yīng)加大對(duì)教育的投入力度，提高居民的文化水平，增加居民對(duì)大病的認(rèn)知。居民自身也應(yīng)該養(yǎng)成定期體檢的良好習(xí)慣，防患于未然，還可根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)狀況購買相應(yīng)的保險(xiǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防。

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