劉園園

在門診中我常常遇到這樣的患者，初診時(shí)的主訴大多不是情緒問題，而是軀體問題，比如感到?jīng)]力氣、提不起勁、睡眠差、胸悶心慌、疼痛等。患者很少提及自己心情不好、不開心、緊張、恐懼等。經(jīng)過檢查后，未發(fā)現(xiàn)任何軀體疾病，或是病情較輕，與感受不相符合。這些患者在就診于精神科前已去過相關(guān)科室診治，最后至精神科仔細(xì)問診后，發(fā)現(xiàn)是情緒問題。

我們從一個(gè)真實(shí)的案例說起：

49歲的王先生最近半年總覺得小腿酸痛無力，單側(cè)手心出汗伴隨心悸，早搏感，明顯心中不適，偶伴有后背部疼痛，發(fā)病時(shí)血壓升高且波動(dòng)較大，手抖，睡眠不好。兩周前一次突然發(fā)作的心悸、氣短、瀕死感嚇壞了他，去醫(yī)院檢查也沒什么事。在朋友的推薦下他來到胸科醫(yī)院的雙心門診找到我。

患者這樣向我描述心悸時(shí)的感受：

◎ 心悸往往突然出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長短不一，可以突然消失，但是往往反復(fù)出現(xiàn)，出現(xiàn)時(shí)常伴有煩躁、氣急或害怕。

◎ 患者在發(fā)病時(shí)做心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，或心臟搏動(dòng)次數(shù)正常，但是搏動(dòng)強(qiáng)而有力，或發(fā)現(xiàn)數(shù)目不等的室性或房性早搏動(dòng)等。

◎ 自己對(duì)早搏很是敏感，每一個(gè)早搏出現(xiàn)時(shí)自己都能感知到，并且感到很難受，認(rèn)為自己會(huì)“心臟停跳”。

◎ 心悸癥狀一般與活動(dòng)無關(guān)，甚至在適當(dāng)活動(dòng)時(shí)心悸反而會(huì)改善。曾使用抗心律失常藥物治療這種心悸，效果很差。

很明顯，王先生的主觀感覺和客觀檢查不相符，他過分夸大了自己的感受和存在的風(fēng)險(xiǎn)，在排除其他軀體疾病之后要充分考慮心理原因引起的軀體障礙，并對(duì)此進(jìn)行鑒別診斷。尤其是主訴心臟不適，在心血管內(nèi)科專科治療效果不明顯的情況下，應(yīng)考慮心理因素，并使用相關(guān)量表的篩查。患者量表評(píng)估：PHQ-9評(píng)分17分 GAD-7評(píng)分14分。

在反復(fù)耐心詢問下，他說到自己的生活狀態(tài)：從事金融相關(guān)工作，工作壓力大，單身20余年，獨(dú)自帶女兒，大事小事都要操心，無人分擔(dān)，所有壓力都自己扛。內(nèi)心好強(qiáng)，不想被人看出自己的困難，長時(shí)間的壓力導(dǎo)致焦慮情緒。因?yàn)轭^暈、乏力、心慌去醫(yī)院檢查，按頸椎病、甲亢等先后治療無效，更加重了焦慮情緒?；颊咧霸谄渌t(yī)院常規(guī)化驗(yàn)檢查基本正常，冠脈CT未見冠脈明顯狹窄，動(dòng)態(tài)心電圖、腦部CT及核磁檢查都正常。

初篩三問使用法：

◎ 是否有明顯的睡眠不好。

◎ 是否有心煩不安，對(duì)以前感興趣的事情失去興趣。

◎ 是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。

如果這3個(gè)問題，有2個(gè)答案為“是”，需要進(jìn)一步進(jìn)行量表評(píng)估。

患者的早搏不足以解釋患者的癥狀，所以考慮有軀體化障礙，它是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的一組神經(jīng)癥。患者因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時(shí)患者確實(shí)存在某種軀體障礙，但其嚴(yán)重程度并不足以解釋患者的痛苦與焦慮。對(duì)于患者治療有以下幾個(gè)方面。

1支持治療

有心理問題不丟人，“家屬已經(jīng)倦怠，失去耐心，影響家庭和睦；患者深陷痛苦，焦灼于病痛不緩解”可以說是雙心病現(xiàn)狀的真實(shí)寫照。在東方文化背景下，社會(huì)對(duì)心理障礙存在根深蒂固的偏見，患者擔(dān)心自己被看作精神病患者，周圍人會(huì)歧視自己。因此，存在對(duì)心理障礙的病恥感，往往否認(rèn)心理問題，隱瞞病情或否認(rèn)癥狀，致使雙心疾病得不到及時(shí)早期治療。支持性心理治療給予患者解釋、指導(dǎo)、疏通，令其了解疾病癥狀有關(guān)的知識(shí)，對(duì)于緩解情緒癥狀、增強(qiáng)治療信心有效。

治療開始時(shí)要重視醫(yī)患關(guān)系的建立。要以耐心、同情、接納的態(tài)度對(duì)待患者的痛苦和訴述。應(yīng)該告知患者他是罹患了一種疾病，并以積極的口吻向患者敘述軀體化障礙的各種表現(xiàn)。醫(yī)生應(yīng)該向患者解釋，目前沒有依據(jù)證明軀體疾病導(dǎo)致患者的不適，而患者的不適可能和心理應(yīng)激有關(guān)。

2心理治療

心理治療是主要治療形式，其目的在于讓患者逐漸了解所患疾病的性質(zhì)，改變其錯(cuò)誤的觀念，減輕心理因素的影響。

◎ 心理動(dòng)力學(xué)心理治療，幫助患者探究并領(lǐng)悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突，對(duì)于癥狀的徹底緩解有效。

◎ 認(rèn)知行為治療，對(duì)于疑病觀念明顯且有疑病性格的患者，予以認(rèn)知矯正治療，有遠(yuǎn)期療效。

◎ 森田療法，使患者了解癥狀實(shí)質(zhì)并非嚴(yán)重，采取接納和忍受癥狀的態(tài)度，對(duì)于緩解疾病癥狀、提高生活質(zhì)量有效。

3藥物治療

軀體化障礙患者常常會(huì)有焦慮和抑郁癥狀，可用小劑量抗抑郁劑如選擇性無羥色胺再攝取抑制劑以改善患者的不良情緒，減輕癥狀。小劑量的抗焦慮藥可以部分改善軀體化障礙患者的癥狀。王先生在用藥1個(gè)月后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，6個(gè)月后停用藥物治療，癥狀未再發(fā)作，他對(duì)自己的狀態(tài)感到非常滿意。

4運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)會(huì)增加內(nèi)啡肽的分泌，對(duì)改善患者心理狀態(tài)有積極作用。有效合理的運(yùn)動(dòng)還能有效改善心力衰竭、高血壓病、心律失常、冠心病、介入手術(shù)及外科手術(shù)康復(fù)期患者的預(yù)后。

軀體化障礙的病人一般沒有器質(zhì)性的病變，但可能會(huì)因?yàn)殚L期不必要的住院、手術(shù)及藥物引起真正的器質(zhì)性障礙。軀體化障礙一般伴有抑郁和焦慮癥狀，如不能正確看待可能會(huì)繼發(fā)焦慮或抑郁情緒。對(duì)于軀體化障礙的患者而言，穩(wěn)定﹑信賴的醫(yī)患關(guān)系，規(guī)律﹑適度的心理科專科隨訪較藥物治療更為重要。此外，軀體化障礙的患者常常習(xí)慣于回避自己的心理沖突，不愿意到心理科門診就診，也是造成癥狀遷延﹑持續(xù)的重要原因。

軀體化障礙的軀體癥狀可涉及多個(gè)系統(tǒng)器官，包括疼痛系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等?；颊叻磸?fù)就診于各大綜合性醫(yī)院，非精神科醫(yī)生對(duì)此病識(shí)別率不高，常被誤診為某些軀體疾病。相當(dāng)一部分患者的抑郁癥狀因軀體癥狀的掩蓋而得不到正確的診斷和處理。加強(qiáng)對(duì)這些軀體癥狀的了解，對(duì)幫助精神科醫(yī)生識(shí)別各種情緒障礙具有積極意義，也能對(duì)心臟科醫(yī)生遇到難以解釋的癥狀時(shí)提供新的思路。