胡冬發(fā)

[摘要] 目的 通過對門診醫(yī)生工作平臺的改造升級，實現(xiàn)病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)化。方法 建設(shè)以門診電子病歷為核心的門診醫(yī)生工作平臺，結(jié)合大型中醫(yī)院?？茖２》N類繁多的特色，分階段推廣、提升使用率、提高病歷質(zhì)量、優(yōu)化流程。結(jié)果 醫(yī)療服務(wù)能力顯著增強，提升了患者的就醫(yī)體驗，極大提高了的醫(yī)療質(zhì)量和效率。結(jié)論 以信息化建設(shè)為抓手，促進智慧型中醫(yī)院的升級，助力流程再造，提升了中醫(yī)院精細化管理水平。

[關(guān)鍵詞] 門診電子病歷；信息化建設(shè)；智慧型中醫(yī)院

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（c）-0151-03

[Abstract] Objective Through the transformation and upgrading of the work platform for outpatient doctors， the contents of the medical records are structured. Methods To build an outpatient doctor work platform with outpatient electronic medical records as the core， combined with the features of a large variety of specialties of large Chinese medical hospitals， to promote and increase the use rate， improve the quality of medical records， and optimize the procedures in stages. Results The medical service capacity has been significantly enhanced， which has improved the patient's medical experience and greatly improved the quality and efficiency of medical care. Conclusion Taking information construction as the starting point， promoting the upgrading of smart Chinese hospitals and assisting in process reengineering has enhanced the fine management level of Chinese hospitals.

[Key words] Outpatient electronic medical records； Information construction； Smart Chinese hospital

按照國家衛(wèi)生部發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準（試行）》中關(guān)于門診醫(yī)師相關(guān)的政策要求，達到5級或以上質(zhì)量級別。具體要求如下。

1 建立以電子病歷為基礎(chǔ)的信息平臺

統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，基本建立以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺。

（1）局部要求。各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進行管理。各知識庫信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù)流程提供決策信息。

（2）整體要求：①全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。②提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲病歷記錄，醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù)；門診、住院診療信息實現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗結(jié)果時，能夠調(diào)取臨床信息等數(shù)據(jù)信息。③實現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達、執(zhí)行的緊密結(jié)合。④電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠為臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。

電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)開展高效、優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源，也是居民健康檔案的主要信息來源。標準化電子病歷及以其為核心的新一代醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)是實現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)互通、協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ)，不僅能保證居民健康檔案“數(shù)出有源、數(shù)出有據(jù)”，還能有助于落實、規(guī)范臨床路徑，實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，提高醫(yī)療救治水平與應(yīng)急指揮能力。

該院門診系統(tǒng)是2006年開始規(guī)劃，2007年正式上線，2008年建設(shè)完成，系統(tǒng)運行了5年以上。隨著醫(yī)院的發(fā)展，當前醫(yī)院的業(yè)務(wù)量較往2005年，2017年業(yè)務(wù)發(fā)展增長200%以上，門診業(yè)務(wù)量增長超過50%，經(jīng)過多年的應(yīng)用，已基本實現(xiàn)了門診全流程電子化管理流程，運行情況基本穩(wěn)定。

門診電子病歷要求簡明扼要、重點突出。為了加快醫(yī)師書寫速度，節(jié)省患者等候時間，針對科室常見病種，設(shè)計了不同的病歷模板。患者的門診電子病歷將在醫(yī)院信息系統(tǒng)中長期保存，即使患者忘記帶病歷本，甚至遺失病歷本，醫(yī)師仍然可以在信息系統(tǒng)中調(diào)閱患者在該院的歷次門診記錄。

2 門診電子病歷實施存在的困難和需解決的問題

①病歷錄入過程中，書寫標準化規(guī)范化；②文本編輯自由，醫(yī)療質(zhì)控過程難度加大；③中醫(yī)診斷、中醫(yī)證型，填寫不規(guī)范；④老中醫(yī)習慣手寫，對各種輸入法熟悉程度不高；⑤門診體量大患者多，病歷書寫量大，看診時間與病歷錄入時間難以均衡等。

嵌入式門診電子病歷系統(tǒng)，不論從管理而言，還是從臨床來說都實現(xiàn)了對門診流程的優(yōu)化，緩解了醫(yī)生書寫病歷的勞動強度，最大程度縮短了患者候診時間，大幅度提高門診醫(yī)生工作效率，并且取得了顯著的效果。

3 門診電子病歷主要功能

病歷書寫主界面分三部分：模板欄、工具欄和病歷書寫欄，見圖1。

3.1 病歷相關(guān)模板

包括病歷模板和短語模板，病歷?？颇０灏腥耗０?、科室模板以及醫(yī)生個人模板；用戶可以把常用的病歷及短語存為模板，寫病歷時可以直接調(diào)用。病歷模板是門診電子病歷的核心組成部分，是代替紙質(zhì)病歷的重要手段，是實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化電子病歷的關(guān)鍵所在。從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語的要求進行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型結(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫中。在數(shù)據(jù)處理過程中再重新整合，為臨床路徑鋪設(shè)完好的基礎(chǔ)。通過系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集和門診處方的檢驗，質(zhì)控部門可實時監(jiān)控門診診療質(zhì)量。

3.2 病歷編輯工具

工具欄主要有模板保存、打印病歷、插入詞匯、撤銷等文字編輯工具。中醫(yī)學(xué)的核心思想是辯證論治，所以適用于中醫(yī)院的電子病歷必需要求醫(yī)生用中醫(yī)辨證論治理論來記錄和分析病情?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》：“望聞問切四字，誠為醫(yī)之綱領(lǐng)?！遍T診電子病歷系統(tǒng)中的病歷編輯工具采集了完整的，舌診：舌質(zhì)、舌苔；脈診：脈象。體溫、脈搏、呼吸頻率（R）、血壓（BP）等一套詞匯字庫。見圖2。

3.3 病歷書寫

病歷書寫可以進行手工輸入或調(diào)用模板、詞匯插入，其中ICD-10碼診斷、處理意見可以帶入診斷、處方模塊錄入的信息。主訴病史、過敏史必須規(guī)范、準確，辨病辨證依據(jù)合理，舌脈象與體檢記錄描述一致；診療計劃必須有中醫(yī)治則、治法內(nèi)容；必須按照《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求系統(tǒng)完整附加方藥（包括內(nèi)服、外洗方藥），必須體現(xiàn)辨證使用中成藥，涉及中醫(yī)特色療法，體現(xiàn)出辨證施治，并匹配具體方案；中醫(yī)診斷、辨病辨證依據(jù)分析、中醫(yī)治則治法、方藥、中成藥、中醫(yī)特色療法應(yīng)用必須保證一致性。對患者診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示。門診電子病歷系統(tǒng)能適應(yīng)性快速匹配校驗，醫(yī)生從繁瑣重復(fù)的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關(guān)注患者的診療。

①全仿真式書寫界面，全WORD文本編輯風格，可保存可復(fù)制；②支持多種輸入方式，在客戶端配置手寫板，醫(yī)生可以不用打字；③高度集成，嚴絲合縫，處方、檢查、檢驗申請內(nèi)容自動附加，與HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)無縫對接數(shù)據(jù)。

4 架構(gòu)設(shè)計

全結(jié)構(gòu)化電子病歷（Structured EMR）將所有病歷文本內(nèi)容格式化成若干元素的組合。降低了醫(yī)生的鍵盤輸入，只需點選鼠標即可完成病歷的書寫，減少了醫(yī)生在寫病歷上的時間，同時通過專業(yè)化的模板設(shè)計，提高了病歷書寫質(zhì)量。

采用XML的結(jié)構(gòu)化病歷編輯器，實現(xiàn)了病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)化，分解各?？铺厥獠v內(nèi)容，定義了結(jié)構(gòu)化顆粒度，支持結(jié)構(gòu)化選擇與自由文本相結(jié)合的錄入方式，用戶完全可自定義各類特色?？撇v模板。見圖3。

5 結(jié)論

該院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)、保健于一體的大型綜合性中醫(yī)醫(yī)院，是國家重點?？茊挝粩?shù)量最多的中醫(yī)醫(yī)院之一。日均最大就診人數(shù)突破1.4萬人次，高峰值增長超過50%。具有中醫(yī)特色的門診電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生問診更詳細，患者就診滿意度提高了，為創(chuàng)建和諧醫(yī)院，智慧型中醫(yī)院，提高醫(yī)院的競爭力，發(fā)揮了重要作用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-02-27）