何爭(zhēng)民　楊亮

[摘要] 目的 分析抗菌藥物使用頻度（DDDs）與細(xì)菌耐藥率相關(guān)性，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。方法 統(tǒng)計(jì)2015-2017年住院患者DDDs和同期分離菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率，利用SPSS17.0軟件進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 頭孢西丁、頭孢哌酮他唑巴坦鈉、頭孢替安使用頻率較高；臨床分離出的細(xì)菌主要有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌以及金黃色葡萄球菌；頭孢他啶用量與銅綠假單胞菌耐藥率呈正相關(guān)性（r=0.997，P=0.049），頭孢噻肟用量與不同菌總耐藥率呈正相關(guān)性（r=0.997，P=0.046）。結(jié)論 抗菌藥物的DDDS與細(xì)菌的耐藥性有一定的相關(guān)性，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)預(yù)警，調(diào)整抗菌藥物品種，減緩細(xì)菌耐藥，提高感染治愈率。

[關(guān)鍵詞] 抗菌藥物；用藥頻度；耐藥率

[中圖分類號(hào)] R9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（a）-0187-04

抗菌藥物的問(wèn)世，為人類的生命健康做出了卓越的貢獻(xiàn)，但隨著廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期使用，造成了大量耐藥菌甚至泛耐藥菌的產(chǎn)生，給抗感染治療帶來(lái)了新的困難和挑戰(zhàn)。定期總結(jié)細(xì)菌的耐藥性與抗菌藥物的使用情況，分析兩者的相關(guān)性，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的治療策略，對(duì)減緩細(xì)菌耐藥提高感染治愈率有非常重要的意義。該文對(duì)該院2015—2017年抗菌藥物臨床使用及細(xì)菌耐藥情況展開(kāi)回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中按年統(tǒng)計(jì)2015—2017年住院患者抗菌藥物使用情況，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、產(chǎn)地、數(shù)量和藥理分類等。細(xì)菌耐藥情況來(lái)源于該院《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》中的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

1.2 抗菌藥物使用頻度（DDDs）的統(tǒng)計(jì)方法

根據(jù)原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中心2011年發(fā)布的抗菌藥物限定日劑量（DDD），未收載的參照藥品說(shuō)明書(shū)和《新編藥物學(xué)》（第17版）推薦的劑量計(jì)算。DDDs=某藥品的消耗總量（g）/該藥品的DDD值。

1.3 細(xì)菌耐藥率的統(tǒng)計(jì)方法

根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》每季度提供的數(shù)據(jù)，使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)病原菌耐藥率與抗菌使用量進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

2015—2017年該院住院患者抗菌藥物使用量分別占藥物總使用量的16.18%、15.94%和16.27%，使用量比較平穩(wěn)，抗菌藥物應(yīng)用總DDDs排在前20位的主要為頭霉素類和β-內(nèi)酰胺環(huán)類藥物，其中頭霉素類頭孢西丁和頭孢替安分別排在第1位和第3位，見(jiàn)表1。

2.2 臨床細(xì)菌的分離及構(gòu)成比

2015—2017年共分離出細(xì)菌8 787株，排前六位的分別為大腸埃希菌（1 661株）、銅綠假單胞菌（1 172株）、鮑氏不動(dòng)桿菌（1 149株）、肺炎克雷伯菌（1 022株）、凝固酶陰性葡萄球菌（662株）以及金黃色葡萄球菌（577株），與相關(guān)臨床報(bào)道基本相符[1-2]，見(jiàn)表2。

2.3 不同細(xì)菌耐藥統(tǒng)計(jì)

2.3.1 革蘭氏陰性菌 2015—2017年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各藥的耐藥率都在60%以上，對(duì)大部分抗菌藥物耐藥率都有下降趨勢(shì)，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物總體耐藥率較低，見(jiàn)表3。

2.3.2 革蘭氏陽(yáng)性球菌 以金黃葡萄球菌為代表的革蘭氏陽(yáng)性球菌除對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、復(fù)方磺胺甲噁唑、米諾環(huán)素、夫西地酸（該藥不在院抗菌藥物目錄內(nèi)）比較敏感外，對(duì)其他藥均有較高的耐藥性，見(jiàn)表4。

2.3.3 不同抗菌藥物對(duì)各種細(xì)菌總的耐藥率 萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧在該院總的耐藥率較低，均<5%，碳青霉烯類和三代頭孢耐藥率均較高，頭孢他啶、頭孢噻肟已達(dá)到臨床醫(yī)務(wù)人員謹(jǐn)慎經(jīng)驗(yàn)用藥程度，克林霉素、頭孢曲松只能參照藥敏結(jié)果使用，青霉素G、阿莫西林建議暫停使用，見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用分析

抗菌藥物DDDs三年合計(jì)排在前20位的藥品主要為β-內(nèi)酰胺環(huán)類，喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和碳青霉烯類各占1個(gè)，其中頭霉素類頭孢西丁和頭孢替安分別位列第一和第三位，頭霉素類易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（AmpCs）[3]，從而出現(xiàn)耐藥，而產(chǎn)生AmpCs亦是銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制之一?！?013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求三級(jí)醫(yī)院頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品種，安徽省2017年重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄中亦收載了以上2個(gè)品種，減少頭霉素類藥品的使用量是國(guó)家政策的需要，亦是臨床預(yù)防和減少耐藥菌產(chǎn)生的需要。

3.2 標(biāo)本檢出情況及趨勢(shì)分析

2015—2017年共收集分離菌8 787株，主要來(lái)自痰、咽拭子、中段尿、血液和分泌物。分離菌主要以革蘭氏陰性菌為主，2015年收集大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌共計(jì)1 755株（59.41%）、2016年1 619株（58.77%）、2017年1 630株（52.96%）。銅綠假單胞菌的構(gòu)成呈逐年下降趨勢(shì)，肺炎克雷伯菌呈波浪形上升趨勢(shì)，其他菌呈波浪形下降趨勢(shì)。

3.3 細(xì)菌耐藥性與抗菌藥物使用量分析

該院抗菌藥物使用量前20位中的頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢西丁、左氧氟沙星耐藥率3年來(lái)雖逐年下降，但仍居高不下，提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。通過(guò)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率與DDDs Pearson線性相關(guān)性分析，不同菌對(duì)頭孢噻肟總耐藥率與其DDDs具有正相關(guān)性（r=0.997，P=0.046）， 銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶耐藥率與其DDDs具有正相關(guān)性（r=0.997，P=0.049），其他無(wú)相關(guān)性。大腸埃希菌是臨床最常見(jiàn)的分離菌，占該院2015—2017年分離菌的18.90%。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、復(fù)方磺胺甲惡唑、頭孢他啶、氨曲南以及左氧氟沙星有較高的耐藥率，均超過(guò)50%，而對(duì)美羅培南、阿米卡星和含酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀耐藥率較低，均小于20%。β-內(nèi)酰胺類藥物的滅活與產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ELBLs）大腸埃希菌的檢出率上升有關(guān)，對(duì)于該菌引起的感染，可優(yōu)先考慮含酶抑制劑藥物，亦可與阿米卡星聯(lián)合使用[4]。肺炎克雷伯菌是引起院內(nèi)感染的常見(jiàn)條件致病菌之一，在該院對(duì)哌拉西林、替卡西林呈高耐藥狀態(tài)，對(duì)第三代頭孢的耐藥率接近45%。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]使用第三代頭孢菌素治療后，有35.70%的使用者可誘發(fā)ESBLs耐藥菌株，臨床可使用碳青霉烯類藥物治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的感染。“超級(jí)細(xì)菌”鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分離率僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，該院的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率>60%，由于鮑曼不動(dòng)桿菌具有耐藥機(jī)制多樣性、干燥條件下能長(zhǎng)期存活和具有生物膜的特性[6]，現(xiàn)幾乎對(duì)所有的抗菌藥物均有耐藥性，臨床首選頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素治療鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染[7]。銅綠假單胞菌引起的感染多為院內(nèi)感染且耐藥嚴(yán)重，耐藥機(jī)制復(fù)雜，往往幾種機(jī)制協(xié)同對(duì)某類藥物造成耐藥，且耐藥機(jī)制不斷變化[8]，該院復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率由2015年的68.60%將至2017年的54.43%，頭孢他啶的耐藥率由2015年的42.70%降至2017年的32.14%，目前，對(duì)銅綠假單胞菌的治療優(yōu)先選擇碳青霉烯類、第三代喹諾酮和β-內(nèi)酰胺類的復(fù)方制劑[9]。金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感性高，對(duì)氨芐西林等青霉素類耐藥率高達(dá)90%以上，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物易誘導(dǎo)出耐藥突變株，這可能是金黃葡萄球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥原因，臨床不建議單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療金黃色葡萄球菌感染[11]。

抗菌藥物的DDDS與細(xì)菌的耐藥性有一定的相關(guān)性。因此，通過(guò)成立抗感染治療委員會(huì)，組建抗感染治療專家團(tuán)隊(duì)，定期開(kāi)展抗菌藥物控制教育，制定院內(nèi)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和臨床各科室使用指標(biāo)，定期調(diào)整抗菌藥物目錄，加強(qiáng)對(duì)患者的隔離和環(huán)境清潔消毒、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理，依微生物檢測(cè)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，不定期目標(biāo)檢測(cè)及每季度發(fā)布分離菌耐藥趨勢(shì)，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)、處罰等方法[12]，可有效減緩細(xì)菌耐藥速度，提高細(xì)菌感染治愈率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2014年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2015，15（5）：401-410.

[2] 楊春琳，王紅波，李菁，等.細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物使用情況的相關(guān)性分析[J].中國(guó)生化藥物雜志，2017，37（5）：399-402.

[3] 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家委員會(huì).產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2010，4（2）：207-214.

[4] 王亞華，祝永明，邵平楊，等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌的耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（6）：1221-1223.

[5] 覃金球，丘岳，郭世輝，等.肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性分析[J].中國(guó)感染與化療雜志，2017，17（3）：269-272.

[6] 陳代杰，郭蓓寧，楊信怡，等.鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制[J].中國(guó)感染與化療雜志，2015，15（3）：286-288.

[7] 童金英，耿文娟，王圓圓，等.2011-2013年某院鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布與耐藥性分析[J].中國(guó)感染控制雜志，2015，14（4）：240-244.

[8] 齊志麗，段美麗，李昂.銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制研究現(xiàn)狀[J].山東醫(yī)藥，2014，54（4）：83-86.

[9] 王桂華，陳穎鑫，陳慧琳，等.銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（23）：5731-5733.

[10] 李麗民，吳先華，徐禮鋒.金黃色葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中國(guó)醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（4）：787-789.

[11] 邢茂，劉同華，王琴.羅紅霉素和阿奇霉素對(duì)金黃色葡萄球菌的防耐藥突變濃度的研究[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（8）：257-260.

[12] 邊原，楊勇，閆峻峰，等.我院抗菌藥物及其基本藥物的合理應(yīng)用與管理對(duì)策[J].中國(guó)藥房，2013，24（44）：4198-4200.

（收稿日期：2018-07-04）