朱巍 崔萌 張猛 馬曉東

[摘要] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國各省份地區(qū)已經(jīng)全面普及開展，旨在通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨床能力培訓(xùn)，使得“醫(yī)學(xué)生”向1名真正的“醫(yī)生”成長。這一制度的推廣對(duì)我國醫(yī)學(xué)教育改革及醫(yī)療水平的提高具有重要意義。美國的住院醫(yī)師培養(yǎng)制度已有近百年的歷史，通過數(shù)十年的積累實(shí)踐，已形成完整的、系統(tǒng)化、規(guī)范化的培養(yǎng)體系。該文旨在通過中美兩國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度體系差異的對(duì)比和分析，總結(jié)中美兩國住院醫(yī)師培訓(xùn)體系各自的特點(diǎn)與優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；神經(jīng)外科

[中圖分類號(hào)] R192 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）11（b）-0013-03

Comparison and Thinking on the Training System of Chinese and American Neurosurgical Resident Physicians

ZHU Wei， CUI Meng， ZHANG Meng， MA Xiao-dong

Department of Neurosurgery， No. 301 Hospital of PLA General Hospital， Beijing， 100853 China

[Abstract] Resident standardized training has been widely carried out in various provinces of China. It aims to make "medical students" grow to a real "doctor" through systematic and standardized clinical ability training. The promotion of this system is of great significance to the reform of medical education and the improvement of medical level in China. The resident doctor training system in the United States has a history of nearly one hundred years. Through decades of accumulation and practice， a complete， systematic and standardized training system has been formed. This paper aims to summarize the characteristics and advantages of the Chinese and American resident doctor training systems by comparing and analyzing the differences between the two countries.

[Key words] Resident； Standardized training； Neurosurgery

國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合教育、財(cái)政等6個(gè)部門制定出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》。于2015年正式啟動(dòng)我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)，扎實(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，即所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師全部需接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。美國自1893年起就已經(jīng)開始探索發(fā)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，經(jīng)過百余年不斷的發(fā)展與改善，已經(jīng)成為了西方醫(yī)學(xué)教育的典范與標(biāo)準(zhǔn)。而我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度從2006年的最初試點(diǎn)到今天的全面推行不過十年時(shí)間，尚處于起步階段。

1 美國住院醫(yī)師培訓(xùn)體系概況

1.1 教育背景

美國的醫(yī)學(xué)教育體系與我國明顯不同，醫(yī)學(xué)院教育在美國屬于研究生教育。申請人在申請美國各大醫(yī)學(xué)院之前須獲得相關(guān)專業(yè)的理工科學(xué)士學(xué)位，并且要通過MCAT考試（the Medical College Admission test， 醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試 ）才能進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)。全美每年醫(yī)學(xué)院招生總規(guī)模在16，000人左右，因每年招生規(guī)模有限，因而進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的學(xué)生絕對(duì)是千百人里挑一的尖子生[1]。醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)時(shí)間為期4年，其前2年為基礎(chǔ)教學(xué)，結(jié)束時(shí)需參加USMLE step1（United States Medical licensing Examination，全美醫(yī)師資格考試），通過后方可進(jìn)入后2年的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)之前需通過USLME step2考試才可畢業(yè)并獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（Medical Doctor，MD）[2]。取得學(xué)位后可通過NRMP（National Residency Match Program，全美住院醫(yī)師匹配系統(tǒng)）向全美各大醫(yī)院申請住院醫(yī)師培訓(xùn)職位[3]，在培訓(xùn)后的第一年參加USMLE step3考試通過后可以取得美國醫(yī)師執(zhí)照。所以在美國取得醫(yī)師執(zhí)照需要3步的考試，如果各部分考試均順利通過也至少需要數(shù)年的時(shí)間。在取得醫(yī)師執(zhí)照后，還需接受為期3～7年不等的住院醫(yī)師培訓(xùn)，通過嚴(yán)格規(guī)范化的考核與評(píng)估才能獲得?？漆t(yī)師證書，真正意義上從1名醫(yī)學(xué)生成長為1名合格的醫(yī)生[4-5]。

1.2 培訓(xùn)內(nèi)容

美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)已有近百年的歷史，已經(jīng)形成了系統(tǒng)化、規(guī)范化的教學(xué)體系[6]。全美共有1 700家醫(yī)院提供住院醫(yī)師培訓(xùn)職位，各個(gè)專業(yè)、醫(yī)院名額競爭激烈，一些熱門專業(yè)的申請成功率不足1%[7]。培訓(xùn)時(shí)間因各個(gè)專業(yè)而異，外科培訓(xùn)時(shí)間稍長，通常為5～7年。神經(jīng)外科由于其專業(yè)性和復(fù)雜性，培訓(xùn)周期是所有專業(yè)中最長的，為期7年。住院醫(yī)師培訓(xùn)包括兩方面內(nèi)容：臨床技能培訓(xùn)和科研能力培訓(xùn)。以俄亥俄州立大學(xué)為例，這里每年招生神經(jīng)外科住院醫(yī)師2～3名，培訓(xùn)周期為7年[4]，其中在第1年中，醫(yī)師要在普外科、ICU等相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，對(duì)外科基本病種的診治操作進(jìn)行學(xué)習(xí)，第2年和第3年要進(jìn)入神經(jīng)外科各亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)，培訓(xùn)內(nèi)容包含：神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、腦血管病、功能神外、脊柱脊髓、小兒神經(jīng)外科等專業(yè)。第四年，培訓(xùn)醫(yī)師要求進(jìn)行基礎(chǔ)科研培訓(xùn)，為期1～2年[6]?？蒲信嘤?xùn)結(jié)束后再次進(jìn)入臨床，擔(dān)任高級(jí)住院醫(yī)師或住院總醫(yī)師，參與各類手術(shù)，負(fù)責(zé)急診及會(huì)診，安排低年資住院醫(yī)及實(shí)習(xí)生的帶教。

1.3 培訓(xùn)評(píng)估及考核

美國住院醫(yī)師的培訓(xùn)體制規(guī)范，組織嚴(yán)密，行業(yè)自律性強(qiáng)，有專業(yè)部門及政府監(jiān)管，評(píng)價(jià)考核結(jié)果真實(shí)嚴(yán)格[2]。美國住院醫(yī)師培訓(xùn)由畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council Graduate Medical Education，ACGME）負(fù)責(zé)認(rèn)證和管理。評(píng)估與考核貫穿美國住院醫(yī)師培養(yǎng)的全過程。對(duì)住院醫(yī)進(jìn)行多維度的評(píng)價(jià)，力求客觀真實(shí)。不僅僅包括考試及臨床技能，還有基礎(chǔ)科研、工作態(tài)度、同行互評(píng)等多種形式。力求對(duì)每名住院醫(yī)師進(jìn)行全面綜合的評(píng)價(jià)。培訓(xùn)結(jié)束后參加統(tǒng)一的?？漆t(yī)師考試，成為1名在臨床工作中獨(dú)當(dāng)一面的外科醫(yī)生。

2 中國住院醫(yī)師培訓(xùn)體系概況

2.1 教育背景

中國的住院醫(yī)師規(guī)培是建立在本科學(xué)歷以上進(jìn)行的，參加中國住院醫(yī)師規(guī)培的包含三類人員：有工作單位的和無工作單位的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生以及在讀的專業(yè)型碩士研究生。選拔主要通過各醫(yī)院的考試或各醫(yī)學(xué)院校的碩士統(tǒng)考招收合格人員。參與規(guī)培人員學(xué)位層次不一，既有本科畢業(yè)生，也有碩士、博士畢業(yè)生。規(guī)培準(zhǔn)入條件中對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書也無硬性要求，這都使得不同規(guī)培人員的起點(diǎn)水平差異較大。培訓(xùn)結(jié)束后要取得職業(yè)醫(yī)師資格證書和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書，從而成長為1名醫(yī)生。

2.2 培訓(xùn)內(nèi)容

我國神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系尚處于起步階段，加之中國幅員遼闊，人口及醫(yī)療資源的分布不均[4]，這使得我國住院醫(yī)師培訓(xùn)體系是基于各省市地區(qū)自身的條件而建設(shè)，不同地區(qū)的培養(yǎng)內(nèi)容及考核要求不完全相同。中國神經(jīng)外科住院醫(yī)師培養(yǎng)分為兩個(gè)階段，第一階段為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，第二階段為?？漆t(yī)師培訓(xùn)。

第一階段的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃由各省市地區(qū)上級(jí)部門統(tǒng)一制定，不同專業(yè)的培訓(xùn)周期統(tǒng)一定為3年。沒有根據(jù)不同的專業(yè)要求而細(xì)分具體的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，更沒有對(duì)亞專科輪轉(zhuǎn)的要求。所有專業(yè)均為平行科室的大輪轉(zhuǎn)，沒有以年度梯度為單位設(shè)立相應(yīng)的階段性考核標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要為臨床能力培養(yǎng)，住院醫(yī)師在各科輪轉(zhuǎn)時(shí)要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下熟悉各種疾病的診治及學(xué)會(huì)相關(guān)科室的必備臨床操作技能，參與各科室病房管理及門急診。以北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)外科專業(yè)要求為例，普外、胸外、神外等各外科從業(yè)人員或?qū)I(yè)碩士，均需參與33個(gè)月大外科輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)計(jì)劃不會(huì)因參與人員專業(yè)不同而修改。在培訓(xùn)過程中要完成要求病例的收集及學(xué)習(xí)，并掌握基礎(chǔ)外科的相關(guān)操作。在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)成為1名合格的外科醫(yī)生。

第二階段的專科醫(yī)師培訓(xùn)為期4～5年不等，于2017年開始在中國人民解放軍總醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院等具有較高資質(zhì)的神經(jīng)外科先行試點(diǎn)展開，要求在神經(jīng)外科內(nèi)的各亞專業(yè)組進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)，以中國人民解放軍總醫(yī)院培養(yǎng)內(nèi)容為例：住院總醫(yī)師（4個(gè)月），神經(jīng)內(nèi)科及介入組（12個(gè)月），顱內(nèi)腫瘤組（10個(gè)月），神外外傷重癥組（9個(gè)月），功能神經(jīng)外科組（4個(gè)月），脊柱外科組（3個(gè)月），術(shù)中核磁室（3個(gè)月），顯微操作及基礎(chǔ)研究（12個(gè)月），腦血管病組（8個(gè)月）。具體培養(yǎng)計(jì)劃可因參與人員專業(yè)興趣不同而適當(dāng)修改，培訓(xùn)結(jié)束后可達(dá)高年資主治醫(yī)師水平。

2.3 培訓(xùn)評(píng)估及考核

住院醫(yī)師培訓(xùn)的最終考核由各省市地區(qū)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)委員會(huì)及畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育辦公室負(fù)責(zé)，按不同地區(qū)的要求內(nèi)容進(jìn)行考核。考核主要由兩部分組成：①各科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后的出科考核；②規(guī)培培訓(xùn)結(jié)束后的地區(qū)統(tǒng)考?？己酥饕獧z測住院醫(yī)師的臨床從業(yè)能力，分為筆試和臨床能力考核。考核通過后就具備各大醫(yī)院行醫(yī)資格。

3 美國住培制度對(duì)我國住培制度的啟示

（1）不同專業(yè)的培養(yǎng)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)各專業(yè)的學(xué)科性及專業(yè)性“量體裁衣”：設(shè)立有專業(yè)特色的培養(yǎng)計(jì)劃。我國的住培周期均為2個(gè)階段，為期3年的規(guī)培和4年的專科培訓(xùn)，雖然在時(shí)長上與美國體制的7～8年一致，但是沒有結(jié)合各個(gè)科室的具體培養(yǎng)的特殊情況，神經(jīng)外科與其他外科相比，醫(yī)師培養(yǎng)周期長，手術(shù)難度大，程度精細(xì)，因此神經(jīng)外科醫(yī)師的住院醫(yī)師培養(yǎng)應(yīng)結(jié)合其專業(yè)特殊性。目前，相對(duì)不以培訓(xùn)人員專業(yè)背景考慮的平行科室的大輪轉(zhuǎn)雖能保證臨床醫(yī)師均質(zhì)性[8]，但對(duì)專科醫(yī)師的成長不利，一方面不必要的科室輪轉(zhuǎn)會(huì)延長醫(yī)師培養(yǎng)周期，加重醫(yī)師個(gè)人時(shí)間成本及經(jīng)濟(jì)成本，另一方面非相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)也會(huì)降低住院醫(yī)師的工作積極性，無法保障臨床工作質(zhì)量，不能保證住培制度推廣的初衷。例如對(duì)神經(jīng)外科背景的培訓(xùn)人員，由于其專業(yè)復(fù)雜性，33個(gè)月的外科大輪轉(zhuǎn)可以相應(yīng)增加神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)影像科、神經(jīng)病理科的輪轉(zhuǎn)[3]，減少普通外科、泌尿外科等相關(guān)性較小科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間，提高科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)效率，保證住院醫(yī)師真正學(xué)有所用。

（2）加強(qiáng)科研意識(shí)的培養(yǎng)，培養(yǎng)復(fù)合型人才：從長遠(yuǎn)的角度看，科研能力的培養(yǎng)不僅是有利于醫(yī)師個(gè)人成長，可以加強(qiáng)醫(yī)療創(chuàng)新，為我國醫(yī)療水平的提升提供源動(dòng)力。美國住院醫(yī)師要求的1年科研時(shí)間，是不要求有科研成果或論文發(fā)表的，是為了培養(yǎng)臨床科研興趣和意識(shí)，學(xué)習(xí)科學(xué)研究方法。鑒于我國住培時(shí)間短，1年的時(shí)間單純做科研是不切實(shí)際的，但可以通過豐富培養(yǎng)內(nèi)容和學(xué)習(xí)方式來加強(qiáng)這方面的學(xué)習(xí)，如參加文獻(xiàn)閱讀會(huì)，定期舉辦學(xué)術(shù)講座及同行間的交流會(huì)等形式。

（3）提高準(zhǔn)入制度，確保培養(yǎng)質(zhì)量：美國為了保證其社會(huì)衛(wèi)生人才的高質(zhì)量，自醫(yī)學(xué)院招生階段就嚴(yán)格控制招生人數(shù)，2010年美國126所醫(yī)學(xué)院共招18 665名學(xué)生。每年住院醫(yī)師數(shù)量也是有限制的，美國哈佛大學(xué)的麻省總院神經(jīng)外科每年只能招收2～3名住院醫(yī)師[9-10]。而我國醫(yī)學(xué)從業(yè)人員受教育背景從?？平逃?、本科教育至研究生教育均存在。加之規(guī)培門檻相對(duì)降低，基本所有申請人員都可進(jìn)入住培體系。這就導(dǎo)致了受訓(xùn)人員水平層次不齊，想在短短的3年內(nèi)，均培養(yǎng)成均質(zhì)化的臨床醫(yī)師是具有很大難度的。

（4）住院醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)研究生培養(yǎng)的沖擊：從2015年起，新入學(xué)的專業(yè)型碩士研究生既為住院醫(yī)師，碩士3年培養(yǎng)與住院醫(yī)師培訓(xùn)3年并軌，畢業(yè)可獲得住院醫(yī)師培訓(xùn)資格證書。這一政策的出臺(tái)對(duì)研究生招生及培養(yǎng)都造成了不小的沖擊。①首先在招生方面，專業(yè)型碩士報(bào)名火熱，報(bào)考人數(shù)激增；而另一方面科學(xué)型碩士因?yàn)楫厴I(yè)后無法獲得住院醫(yī)師資格證書，還將再面臨額外3年規(guī)培，報(bào)考人數(shù)及分?jǐn)?shù)均有下降。②我國的研究生多是沒有臨床工作經(jīng)驗(yàn)的本科畢業(yè)生，只經(jīng)歷過本科的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育，與美國經(jīng)歷了8年醫(yī)學(xué)教育的住院醫(yī)生相比，涉世尚淺，臨床經(jīng)驗(yàn)不足。③研究生本質(zhì)還是1名醫(yī)學(xué)生，尤其是碩士培養(yǎng)階段，對(duì)所感興趣專業(yè)的學(xué)習(xí)及課題的探究，對(duì)1名醫(yī)學(xué)生未來的職業(yè)成長具有啟蒙作用。無論是專業(yè)型還是科學(xué)型碩士，研究生的培養(yǎng)應(yīng)該還是以科研能力及課題探究為核心，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生興趣，為未來提供職業(yè)方向。研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師培養(yǎng)過程融合是有利于醫(yī)學(xué)生的，但決不能因?yàn)樽≡横t(yī)師的培養(yǎng)而偏廢了研究生的培養(yǎng)，這是得不償失的。因此，目前專業(yè)型碩士與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的融合以及后續(xù)專業(yè)型博士與?？漆t(yī)師培訓(xùn)的融合替代是尚有爭議的，研究生的培養(yǎng)應(yīng)與住院醫(yī)師培訓(xùn)是相輔相成，互相促進(jìn)的關(guān)系，而不是相互結(jié)合替代的作用。該研究認(rèn)為研究生的培養(yǎng)不應(yīng)完全與住院醫(yī)的培養(yǎng)相融合，但是碩博士研究生學(xué)歷可以獲得日后住院醫(yī)師培養(yǎng)年限的相應(yīng)減短，這樣才可以充分發(fā)揮學(xué)位教育與住院醫(yī)師培訓(xùn)的最終目標(biāo)，就像美國體制中的那樣，住院醫(yī)師的培養(yǎng)是學(xué)位后教育的重要組成。

美國住院醫(yī)師制度的規(guī)范化、系統(tǒng)化也是經(jīng)歷了近百年的發(fā)展歷程不斷完善的，而中國的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度尚處于初步探索階段，結(jié)合我國國情，適當(dāng)借鑒美國制度的優(yōu)勢，逐步建立適合醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量的符合國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。

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（收稿日期：2018-08-15）