鄧秀華　史紹文

[摘要] 國家近幾年的醫(yī)改政策頻頻出臺，對公立醫(yī)院影響較為顯著的是藥品零加成政策，醫(yī)院作為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，維持其財務(wù)收入和財務(wù)支出的平衡是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。藥品零加成政策的最直接影響是導(dǎo)致藥品收入的降低，為維持財務(wù)平衡就需要增加其他方面的收入，在公共財政收入沒有明顯增加的前提下就需要適當(dāng)提升醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，文章簡單介紹某綜合醫(yī)院的運(yùn)行狀況，同時對系統(tǒng)性推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提出建議。

[關(guān)鍵詞] 藥品零加成；財務(wù)平衡；衛(wèi)生體制改革；醫(yī)改政策

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（b）-0126-02

[Abstract] The country in recent years has introduced health care reform policy， the impact on the public hospitals more significantly is the price addition policy of drugs. For hospitals， as an independent legal entity， maintaining its financial income and financial expenditure balance are the basis for the sustainable development of the hospital. The most direct effect of the price addition policy is the reduction of the income of the drugs. To maintain the financial balance， it is necessary to increase the income of other aspects. If the public income is not increased obviously， it is necessary to raise the standards of the medical service. The paper briefly introduces the operation status of some hospital， and makes suggestions on the systematic reform of medical and health system.

[Key words] Drug price addition policy； Financial balance； Health system reform； Health care policy

為了滿足人民群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的需求，國家持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在諸多相關(guān)的法規(guī)政策中，藥品“零加成”政策對醫(yī)院經(jīng)營有非常明顯的實(shí)質(zhì)性影響。按照山東省衛(wèi)生計生委的工作安排部署，省域內(nèi)三級公立醫(yī)院在2016年實(shí)施藥品零加成政策。

1 概念解析

1.1 藥品加成政策

公立醫(yī)院自建國以來至今實(shí)行醫(yī)藥主營業(yè)務(wù)為基本形式的醫(yī)療服務(wù)體系，在國家財政投入不足等背景下，藥品順加作價政策在上世紀(jì)50年代應(yīng)運(yùn)產(chǎn)生并沿用至今。黨的十七大之后更強(qiáng)調(diào)醫(yī)療領(lǐng)域的政府責(zé)任，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的工作隨之展開，新一輪國家醫(yī)改方案明確提出要實(shí)行醫(yī)藥分開管理，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助3個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道，藥品加價政策也將逐步取消，試點(diǎn)城市已啟動醫(yī)藥分開改革探索工作，為便于取消藥品加價率政策的順利推進(jìn)，開展藥品零差率對公立醫(yī)院財務(wù)平衡和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行影響的分析顯得十分重要。

1.2 醫(yī)院財務(wù)平衡

我國公立醫(yī)院屬于獨(dú)立的法人組織，按照現(xiàn)代管理制度理論，組織的財務(wù)平衡是維持組織正常運(yùn)轉(zhuǎn)的必備條件，我國公立醫(yī)院對機(jī)構(gòu)運(yùn)營進(jìn)行自主決策，有利于體現(xiàn)獨(dú)立法人的主體地位，調(diào)動對經(jīng)營者、參與者以及職工的積極性、創(chuàng)造性與責(zé)任感，以保證醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展需要。依據(jù)楊練等對于公立醫(yī)院的研究[1]，醫(yī)院總支出包括醫(yī)療支出、藥品支出、財政專項(xiàng)支出、其他支出；醫(yī)院總收入包括醫(yī)療收入、藥品收入、財政補(bǔ)助收入、其他收入等。為了維持醫(yī)院的持續(xù)運(yùn)營，在一定的時間段內(nèi)醫(yī)院總收入與醫(yī)院總支出應(yīng)維持大體平衡，即醫(yī)院財務(wù)平衡。

2 藥品零加成政策的現(xiàn)狀與分析

2.1 醫(yī)院藥品收入的降低

藥品收入是醫(yī)院總收入的重要組成部分，按照國家衛(wèi)生計生委等測算和規(guī)定，不同級別的公立醫(yī)院其藥品收入占總收入的比例要符合限定范圍。根據(jù)媒體報道，諸如湘雅醫(yī)院等為代表的三甲級別醫(yī)院藥品收入在實(shí)施零加成后銳減，為滿足醫(yī)院患者的購藥需求，保證醫(yī)院的藥品資源供應(yīng)，醫(yī)院需要在沒有利潤的情況下購進(jìn)藥品。

實(shí)際按照試點(diǎn)區(qū)域的運(yùn)行測試，金春林等上海市的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行測算[2]，由于控制藥品加價政策的出臺，從2007年開始上海市藥品加價率從近30%降低到19%，此后逐年降低到2011年為16%，與此同時各級公立醫(yī)院藥品加成收入在2007年大幅度降低，若以2011年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，實(shí)行藥品零差率銷售，完全取消醫(yī)院藥品加成收入，上海市公立醫(yī)院將損失34.50億元的業(yè)務(wù)收入。有數(shù)據(jù)顯示，2013年山東省章丘市5家試點(diǎn)醫(yī)院的預(yù)計虧損額為7 600萬，2015年海南省瓊海市人民醫(yī)院通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格增加的收入僅占取消藥品加成的39.5%，僅兩個月就虧損175.7萬元，北京市曾對8家公立醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，均呈現(xiàn)較嚴(yán)重的虧損狀態(tài)，且近半數(shù)屬于政策性虧損。面對突如其來的零加成導(dǎo)致的收入銳減，很多醫(yī)院顯得有些措手不及。

某綜合醫(yī)院自2016年7月開始實(shí)施藥品零加成政策，根據(jù)目前的測算，該政策實(shí)施在2016年度測算藥品收入少收入8 600萬元。

2.2 高科技含量醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)提升

由于醫(yī)院自身建設(shè)規(guī)模的因素，藥品零加成的實(shí)施導(dǎo)致醫(yī)院掙來的錢遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠醫(yī)院的開支，導(dǎo)致財務(wù)收支明顯不平衡。在財政補(bǔ)助沒有明顯變化的情況下，若要彌補(bǔ)藥品價格下降醫(yī)院需要上調(diào)其它醫(yī)療費(fèi)用[3]，國家衛(wèi)生計生委在此方面也有明確的指導(dǎo)性意見，建議各地根據(jù)實(shí)際情況開展。

該綜合醫(yī)院自本世紀(jì)初以來，大力提倡高科技含量臨床醫(yī)療服務(wù)，如腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡等，隨著醫(yī)生服務(wù)水平的逐漸提升，該類技術(shù)可以促使患者在更短的時間內(nèi)出院，不僅僅是減少患者痛苦，也節(jié)省時間和護(hù)理費(fèi)用等。按照規(guī)范物價備案流程在提升部分高附加值醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以后，綜合醫(yī)院的診療收入有所提升，以2016年下半年為例，下半年診療收入增加5 200萬元，僅能彌補(bǔ)藥品降價損失的60%左右。

3 分析與建議

多年以來我國公共財政對醫(yī)院的投入占醫(yī)院收入相當(dāng)小的部分，對絕大多數(shù)公立醫(yī)院來說，財政投入僅夠滿足離退休人員的工資開銷，加之高新技術(shù)的儀器設(shè)備價格已完全市場化，公立醫(yī)院通常是利用多賣藥、多做檢查、多用耗材等辦法獲得收入，形成了具有中國特色的公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道—即“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。取消藥品加成對公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入必定造成沖擊，這其中既需要醫(yī)院自我經(jīng)營水平的提升，還需更完善的系列配套政策。

公立醫(yī)院是一個獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，其按照規(guī)章制度肩負(fù)著公益的職責(zé)，但是如果看病真的不貴了，意味著醫(yī)院的收入要降低，這是任何一個醫(yī)院院長、醫(yī)生、護(hù)士們都不希望看到的結(jié)果。作為一項(xiàng)關(guān)系民生的重大政策，藥品零加成的配套政策尚不完善，現(xiàn)在不少醫(yī)院將藥房外包出去，由原來醫(yī)院自己管理運(yùn)營到托管給藥品供應(yīng)商管理的方式，進(jìn)而實(shí)行“零庫存管理”?；谶@種模式再結(jié)合政府進(jìn)行服務(wù)價格的調(diào)整，醫(yī)院根據(jù)自身的改革以及與藥商合作的收入，才能在這樣的大環(huán)境中彌補(bǔ)一部分差額。三明市醫(yī)改的管理模式則是通過市級平臺進(jìn)行藥品溢價，然后把藥品的部分收入直接補(bǔ)給醫(yī)院，讓醫(yī)務(wù)人員感覺收入沒有下降太多，醫(yī)院通過溢價所取得的利益直接貼補(bǔ)到員工的績效獎金，為醫(yī)務(wù)工作者帶來實(shí)實(shí)在在的利益，同時利用這種方式為醫(yī)院管理也提供了很大的支持作用。

就目前情況來看，對于藥品零加成的政策全國各級公立醫(yī)院在2017年要全面推進(jìn)。各省、各直轄市推進(jìn)的著重點(diǎn)雖有差異，但公立醫(yī)院推進(jìn)零加成的制度不會有折扣，在上海不管是藥品還是耗材方面，則是分為幾大步驟實(shí)施，藥品加成方面首先從15%降到10%，再從10%降到5%，之后再降為零，給予醫(yī)院充分的適應(yīng)和調(diào)整的時間，讓醫(yī)院能做好充分的準(zhǔn)備以適應(yīng)政策。

從2016年某綜合醫(yī)院推行的零加成政策分析，僅靠推進(jìn)醫(yī)藥價格改革的單一措施難以從根本上解決當(dāng)前醫(yī)改存在的問題，雖然可以通過提升部分醫(yī)療服務(wù)價格來彌補(bǔ)部分藥品降價損失，勉強(qiáng)維持財務(wù)平衡，但對于絕對減低患者負(fù)擔(dān)的可能性極低。在推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的同時，應(yīng)不斷完善補(bǔ)償機(jī)制加快政策配套，確保改革的整體性、聯(lián)動性，才能更好地推進(jìn)醫(yī)療市場健康發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊練，趙薇，譚玲，等.縣級公立醫(yī)院藥品零加成后補(bǔ)償機(jī)制研究[J].中國醫(yī)院管理，2015，1（35）：10-12.

[2] 金春林，陳卓蕾.藥品零差率對上海市公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行有何影響[J].中國衛(wèi)生資源，2012，11（6）：431-433.

[3] 李潔珍.探討公立醫(yī)院改革取消藥品加成與調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)的分析[J].財會學(xué)習(xí)，2016，1（12）：197-199.

（收稿日期：2018-03-15）