祝新

[摘要] 目的 分析國(guó)家基本藥物制度對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的影響。方法 抽選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2016年5月—2017年5月期間出的562張?zhí)幏綖檠芯繉?duì)象，比較國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后抗生素運(yùn)用率、注射劑與激素運(yùn)用情況。結(jié)果 開展后抗生素使用率、注射劑使用率及激素使用率為44.48%、39.15%及5.52%，明顯低于開展前的抗生素使用率、注射劑使用率及激素使用率，依次為58.01%、46.80%及16.37%，前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，開展國(guó)家基本藥物制度可有效減少注射劑、抗生素與激素運(yùn)用率，對(duì)提升臨床用藥安全性、合理性、確保臨床療效等方面具有深遠(yuǎn)影響。

[關(guān)鍵詞] 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；國(guó)家基本藥物制度；合理用藥；影響

[中圖分類號(hào)] R951 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）05（c）-0090-02

世界衛(wèi)生組織（world health organization，簡(jiǎn)稱WHO）認(rèn)為，實(shí)行基本藥物制度對(duì)提高臨床用藥合理性具有積極意義。我國(guó)于2009年開展新一代醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，并將國(guó)家基本藥物制度作為改革重點(diǎn)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中逐步推行，旨在提升臨床用藥安全性、合理性和有效性[1]。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家基本藥物制度后，對(duì)完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否真的有明顯作用值得作深入研究。該次研究于2016年5月—2017年5月通過抽樣方式對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方進(jìn)行分析和總結(jié)，對(duì)比國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部處方來源于某一基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方，時(shí)間范圍：2016年3月—2017年5月，一共562張。由于部分疾病有季節(jié)屬性，分別選取3月、6月、11月和4月4個(gè)月份處方。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者基本信息完整處方；②完成治療及隨訪處方。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料殘缺；②不配合治療者。

1.2 方法

該次入組562張?zhí)幏街饕捎枚空{(diào)研及定性調(diào)研兩種方法進(jìn)行分析。①定量調(diào)研，依照WHO公布的相關(guān)科學(xué)用藥規(guī)范，主要對(duì)激素、注射劑及抗生素應(yīng)用比例展開調(diào)研。②為了可以更好地總結(jié)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥情況，需相關(guān)調(diào)查人員對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行訪問，對(duì)象包括患者、醫(yī)護(hù)人員及衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察開展國(guó)家基本藥物制度前后激素、抗生素及注射劑應(yīng)用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與實(shí)施前對(duì)比實(shí)施后抗生素使用率、注射劑使用率及激素使用情況均得到有效降低，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

臨床上治療過程中，藥物發(fā)揮至關(guān)重要的作用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是民眾接受治療、取藥的重要場(chǎng)所，因此，保障其用藥安全及合理用藥對(duì)廣大群眾至關(guān)重要[3]。另外，實(shí)施國(guó)家基本藥物制度對(duì)控制藥物零售單價(jià)有明顯效果，有效解決看病難等問題。該次研究中結(jié)果中顯示與實(shí)施前對(duì)比，實(shí)施后抗生素使用率、注射劑使用率及激素使用情況均得到有效改善，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該研究結(jié)果與相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果基本一致。有效證明，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展國(guó)家基本藥物制度可促進(jìn)臨床合理用藥。

實(shí)施國(guó)家基本藥物制度對(duì)促進(jìn)合理用藥具有積極效果，而合理用藥的目的在于改善處方指標(biāo)，讓其更符合治療指南。處方指標(biāo)分析對(duì)藥物合理使用進(jìn)行評(píng)價(jià)。在其他文獻(xiàn)中[4]有提到，國(guó)家基本藥物制度執(zhí)行后，該地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況得到極大改善，從處方金額、藥物種類和抗生素的應(yīng)用情況分析，其應(yīng)用率均比實(shí)行前要低，再次有效證明國(guó)家基本藥物制度可以合理安排藥物使用情況。究其原因如下：一方面，執(zhí)行基本藥物制度后，藥品加成被取消，零差率銷售全面提升患者度對(duì)藥物的應(yīng)用率，削弱了醫(yī)院開出大處方的動(dòng)機(jī)，有效規(guī)避藥品銷售和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，從而促進(jìn)合理用藥的發(fā)展。另一方面，衛(wèi)生行政部門重點(diǎn)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行業(yè)績(jī)考核，將處方用藥種類、抗生及激素等應(yīng)用情況納入合理用藥指標(biāo)中，將該指標(biāo)作為考核業(yè)績(jī)的標(biāo)準(zhǔn)之一，這關(guān)系著醫(yī)院財(cái)政相關(guān)補(bǔ)貼政策。因此，只有不斷強(qiáng)化管理水平，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的行為進(jìn)行規(guī)范和約束，并在內(nèi)部開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，以便更好地提升基層藥物管理整體水平。另外，為了確保全面落實(shí)國(guó)家基本藥物制度，規(guī)范用藥，我國(guó)政府還發(fā)布一系列相關(guān)措施，例如建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資進(jìn)行改革，不斷強(qiáng)化醫(yī)院相關(guān)藥物管理制度落實(shí)力度等，同時(shí)起到提升管理治療和監(jiān)督的作用。此外一系列制度實(shí)行的有效性可能還與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了獲取更高的績(jī)效評(píng)分，將疑難病患送往上級(jí)醫(yī)院，因此應(yīng)用抗生素的應(yīng)用大幅度減少；衛(wèi)生部門嚴(yán)格個(gè)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效考核監(jiān)督，有部分醫(yī)院及醫(yī)生造假歷例或開出多張?zhí)幏?。加上?guó)家基本藥物制度的執(zhí)行，在滿足患者用藥速度方面還需做進(jìn)一步改革，導(dǎo)致患者只能往上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方數(shù)量大幅減少，不排除有此現(xiàn)象的出現(xiàn)。

還有研究文獻(xiàn)[5]提到，處方用藥種數(shù)考量用藥過度的敏感性指標(biāo)。WHO在發(fā)展中國(guó)家經(jīng)專家論證，制定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)介于1.6～2.8種范圍內(nèi)。而我國(guó)于2007年出臺(tái)了《處方管理辦法》中明確提出，每處方用藥種數(shù)不能超過5種；而在2008年相關(guān)數(shù)據(jù)分析中，每一類處方用藥種數(shù)平均為3.04種為宜，數(shù)量最大時(shí)可達(dá)到14種，由此看來，大處方情況比較嚴(yán)峻，且普遍用藥水平與WHO推薦的參照值不符。到了2013年，處方用藥種數(shù)平均為1.55種，數(shù)量最多時(shí)有5種。這就有力證實(shí)，國(guó)家基本藥物制度的落實(shí)，處方用藥種數(shù)得到良好的控制，且慢慢向著WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)接近，從而使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥得到有效改善。

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施零差銷售政策，從而有效控制處方費(fèi)用，減少患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力。開展國(guó)家基本藥物制度前后，次均處方的金額有所降低，政策有效規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為，從而降低大處方及高價(jià)藥物的應(yīng)用。另外對(duì)抗生素、注射劑的應(yīng)用率還需要進(jìn)一步規(guī)范，報(bào)道中提到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)得到提升，但與WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)還有一段距離，WHO提出標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于抗生素合理用藥應(yīng)介于20%～26%范圍內(nèi)，但從該次研究結(jié)果分析，抗生素應(yīng)用率超過40%，雖然比實(shí)施國(guó)家基本藥物制度前降低，但與WHO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比還是高出太多，由此可見，雖然政策取得一定的成效，但實(shí)施力度仍需提升。加上抗生素的濫用一直是各大醫(yī)院關(guān)注，抗生素的濫用在一定程度上會(huì)增加其耐藥性，增加患病率。

臨床治療過程中，科學(xué)、安全用藥對(duì)民眾身體健康及生命安全有深遠(yuǎn)影響，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直面民眾，依次要做好各項(xiàng)基礎(chǔ)設(shè)施，將“?；尽⒎€(wěn)基層、創(chuàng)機(jī)制”醫(yī)改體制指導(dǎo)各項(xiàng)工作?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要部分，其基本藥物制度的實(shí)施情況直接關(guān)系到民眾的切身利益。相關(guān)工作者還需通過分析基本藥物制度實(shí)施過程中遇見的問題，并根據(jù)問題提出相關(guān)政策，確?；A(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面落實(shí)國(guó)家基本藥物制度，有效提升我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平。鑒于此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從以下幾點(diǎn)開展工作：①完善基層設(shè)施，建立信息化渠道。建立完善的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，通過網(wǎng)絡(luò)渠道將藥品有關(guān)數(shù)據(jù)公布，方便民眾了解藥品信息；并及時(shí)記錄藥品使用情況，做好各類藥品出入庫(kù)記錄，提升藥品管理水平，促進(jìn)基層藥物科學(xué)管理。例如藥物甄選標(biāo)準(zhǔn)方面，應(yīng)根據(jù)《基本藥物目錄》對(duì)候選的藥物進(jìn)行分析，有效優(yōu)化藥物結(jié)構(gòu)，經(jīng)系統(tǒng)、科學(xué)的審查和考核后，制定與本地情況相符的藥物目錄。②衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)要督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立符合實(shí)際的用藥制度，不斷完善本機(jī)構(gòu)用藥監(jiān)管體制，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管水平；另外，提升監(jiān)管水平后，將績(jī)效細(xì)化，嚴(yán)肅處理管理過程中出現(xiàn)的違紀(jì)、違法行為。另外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可定期開展藥物知識(shí)普及工作，增加民眾對(duì)藥物制度的認(rèn)知度[6]。③定期培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平，尤其是用藥方面的訓(xùn)練，并實(shí)施考核制度，規(guī)范相關(guān)醫(yī)護(hù)人員用藥行為，及時(shí)糾正其錯(cuò)誤的開處方方式，提升合理用藥水平，充分發(fā)揮國(guó)家基本藥物制度的有效性。另外，各個(gè)地方政府在財(cái)政允許的情況下，重視醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合基金補(bǔ)貼實(shí)施力度，確保民眾健康。

綜上所述，國(guó)家基本藥物制度可有效促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，規(guī)范臨床用藥安全，確保患者治療有效性，有效促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-02-27）