楊小歌 丁榮晶

全球急性冠狀動脈事件注冊研究數(shù)據(jù)表明：冠心病患者出院后6個(gè)月內(nèi)死亡、卒中和再住院率高達(dá)25%，4年累積病死率高達(dá)22.6%，而且死亡患者中50%死于再發(fā)心肌梗死。即使存活，30%的冠心病患者活動受限，30%的患者無法正常工作，45%的患者存在焦慮抑郁。冠心病的康復(fù)治療可以恢復(fù)和改善心臟功能，增加心肌側(cè)支循環(huán)，減少復(fù)發(fā)及危險(xiǎn)因素，讓病人早日恢復(fù)健康，回歸社會。

但是心康復(fù)到底是“靜”還是“動”？“動”又如何有效的“動”？為此我們就這一問題對心臟康復(fù)的幾項(xiàng)核心內(nèi)容進(jìn)行簡單討論。

如何評估患者是否需做心臟康復(fù)？

首先：整體評估。評估對于心臟康復(fù)非常重要。這包括了以下幾個(gè)方面：運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)評估、心理狀態(tài)評估、營養(yǎng)狀態(tài)評估、患者健康知識程度的評估還有生活質(zhì)量的評估。根據(jù)綜合評估的結(jié)果我們篩選出心臟康復(fù)的適用人群及所需要的康復(fù)項(xiàng)目。

在實(shí)踐中，心臟康復(fù)的適用人群非常廣泛，一般來說，只要病情穩(wěn)定的心血管患者幾乎都可以進(jìn)行心臟康復(fù)。對心血管患者而言，是否進(jìn)行心臟康復(fù)，一是要評估其在心臟康復(fù)過程中風(fēng)險(xiǎn)的大小，二是要評估其在心臟康復(fù)過程中獲益的多少。

評估分為初始評估和專項(xiàng)評估。初始評估包括：了解患者的生活方式、心血管危險(xiǎn)因素、日常體力活動、精神心理狀況、以及循證用藥使用的合理性和依從性等。專項(xiàng)評估主要包括左心室功能受損程度、存活或壞死心肌的數(shù)量、有氧運(yùn)動能力及危險(xiǎn)分層等。根據(jù)上述評估結(jié)果，心臟康復(fù)醫(yī)生可進(jìn)行有效的綜合評估，為患者制定心臟康復(fù)的個(gè)體化治療方案。

心臟康復(fù)包括哪些項(xiàng)目？

心臟康復(fù)是全面、全程的醫(yī)學(xué)管理、服務(wù)和關(guān)愛，它包括藥物處方、運(yùn)動處方、營養(yǎng)處方、心理處方和戒煙處方。也就是我們常說的“五大處方”。

第一：藥物處方。有效的藥物治療是冠心病治療的基石。而藥物處方應(yīng)注重個(gè)體化用藥方案，應(yīng)考慮患者需要使用的藥物類別和劑量大小、還用考慮應(yīng)達(dá)到的靶標(biāo)。藥物處方包含以下三個(gè)方面：

1、處方：患者出院前應(yīng)開始服用如下藥物：阿司匹林、氯吡格雷、他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑。并且叮囑患者出院后長期堅(jiān)持使用。

2、教育：向患者介紹以下內(nèi)容

他汀的副作用，如他汀對肝功能的影響很小，讓患者不要過于擔(dān)心。囑患者服用他汀類藥物1-2月間復(fù)查肝功、肌酶和血脂，如正常，以后可半年復(fù)查一次。

心肌梗死患者LDL- C應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)值（LDL-C<1.8mmol/l （70mg/dl））。長期堅(jiān)持服用他汀類藥物在預(yù)防急性心腦血管事件再發(fā)中是十分重要的。

雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用1年對避免支架內(nèi)血栓發(fā)生非常重要，1年后仍應(yīng)終身堅(jiān)持服用一種抗血小板藥物，以避免心血管事件的再發(fā)，并觀察胃腸道副作用。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是心肌梗死后預(yù)防再發(fā)心梗的重要藥物，考慮到服藥后可能出現(xiàn)咳嗽的現(xiàn)象，告知患者這種不良反應(yīng)，并隨訪監(jiān)測。

晨起后自測脈搏，如靜息時(shí)脈搏在55-60次/分，提示服用β阻滯劑的劑量達(dá)到治療效果，并且不要減量，應(yīng)堅(jiān)持服用。

3、隨訪：囑患者出院后1、3、6、9、12等月進(jìn)行門診隨診，以了解患者是否堅(jiān)持用藥，以及治療后血脂、血壓、血糖是否達(dá)標(biāo)。如沒有堅(jiān)持服藥，了解原因，指導(dǎo)并教育患者恢復(fù)用藥。

第二：運(yùn)動處方。運(yùn)動康復(fù)是心臟康復(fù)的重要組成部分。安全有效的運(yùn)動能顯著提高患者的運(yùn)動能力、改善其癥狀和心功能。根據(jù)患者的綜合評估及危險(xiǎn)分層給予指導(dǎo)。

運(yùn)動處方的制定是關(guān)鍵。每位冠心病患者的運(yùn)動康復(fù)方案必須根據(jù)患者的實(shí)際情況量身定制，即個(gè)體化原則。運(yùn)動處方包括：運(yùn)動形式、運(yùn)動時(shí)間、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動頻率及運(yùn)動過程中的注意事項(xiàng)。

1、運(yùn)動形式：主要包括有氧運(yùn)動和無氧運(yùn)動。有氧運(yùn)動包括：行走、慢跑、游泳、騎自行車等。無氧運(yùn)動包括：靜力訓(xùn)練、負(fù)重等運(yùn)動。心臟康復(fù)中的運(yùn)動形式以有氧運(yùn)動為主，無氧運(yùn)動作為補(bǔ)充。

2、運(yùn)動時(shí)間：心臟病患者的運(yùn)動時(shí)間通常為10-60分鐘，最佳運(yùn)動時(shí)間為30-60分鐘。對于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10分鐘/日開始，逐漸增加運(yùn)動時(shí)間，最終達(dá)到30-60分鐘/日的運(yùn)動時(shí)間。

3、運(yùn)動強(qiáng)度：運(yùn)動強(qiáng)度的評估有兩種方法：最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級法。建議患者開始從50%的最大氧耗量或最大心率這一強(qiáng)度開始，運(yùn)動強(qiáng)度逐漸達(dá)到80%的最大攝氧量或最大心率。BORG勞累程度分級法達(dá)到10-14級。最大氧耗量通過心肺運(yùn)動試驗(yàn)測得，最大心率=220-年齡（次/分）180-年齡是通常冠心病患者能夠耐受的最快的心率。每3-6個(gè)月需要評價(jià)一次患者的運(yùn)動強(qiáng)度是否需調(diào)整。

4、運(yùn)動頻率：每周至少3天，最好每周7天。

5、運(yùn)動過程中的注意事項(xiàng)：運(yùn)動過程中，要對患者進(jìn)行監(jiān)測，并給予必要的指導(dǎo)。

運(yùn)動時(shí)或運(yùn)動后出現(xiàn)以下情況，暫時(shí)停止運(yùn)動：1）運(yùn)動時(shí)感覺胸痛、呼吸困難、頭暈；2）運(yùn)動時(shí)心率波動范圍超過30次/分；3）運(yùn)動時(shí)血壓升高>200/100mmHg，收縮壓升高>30mmHg或下降10mmHg以上；4）運(yùn)動時(shí)心電圖監(jiān)測ST段下移>=0.1mv或上升>=0.2mv；5）運(yùn)動時(shí)或運(yùn)動后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。這些需要由專業(yè)人員進(jìn)行評估。

第三：心理處方。心內(nèi)科就診的患者中大量存在有或同時(shí)有精神心理問題。傳統(tǒng)的單純醫(yī)學(xué)模式常忽視精神心理因素，使患者的治療依從性、臨床預(yù)后和生活質(zhì)量明顯降低。心理處方包括 以下內(nèi)容：

1、詳細(xì)詢問病史。幫助患者梳理各種癥狀與情緒波動有無相關(guān)性。

2、做必要的相關(guān)心血管病檢查，使對患者軀體疾病或生理功能紊亂的判斷更有依據(jù)。向患者講清楚診斷的理由和依據(jù)，有助于患者接受醫(yī)生的診斷和建議。

3、針對性進(jìn)行《軀體癥狀自評量表》、或PHQ9/GAD7或HAD量表評估。

4、如果精神癥狀存在已較長時(shí)間（1個(gè)月以上）或癥狀明顯造成生活紊亂，在認(rèn)知行為治療和征得患者認(rèn)同情況下，及時(shí)給予抗抑郁焦慮藥物治療。目前常用的抗抑郁焦慮藥物包括以下3種：選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑、氟哌噻噸美利曲辛、苯二氮卓類藥物。6

第四：營養(yǎng)處方。膳食營養(yǎng)是影響心血管病的主要環(huán)境因素之一?？偰芰?、飽和脂肪和膽固醇攝入過多、蔬菜水果攝入不足等不平衡膳食增加心血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。合理的科學(xué)膳食可降低患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)處方主要包括：

1、營養(yǎng)評估。通過膳食回顧法或食物頻率問卷，了解、評估每日攝入的總能量、膳食所含的脂肪、飽和脂肪、鈉鹽和其他營養(yǎng)素?cái)z入水平。并且對飲食習(xí)慣和行為方式進(jìn)行了解與評估。

2、根據(jù)評估結(jié)果制定個(gè)體化營養(yǎng)處方膳食指導(dǎo)。

3、健康膳食選擇，糾正不良飲食習(xí)慣。建議為地中海飲食（詳見右圖表）。

4、營養(yǎng)教育：對患者及其家庭成員進(jìn)行營養(yǎng)教育，使其關(guān)注自己的膳食目標(biāo)，并有效完成。

第五：戒煙處方。戒煙可降低心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的長期獲益至少等同于目前常用的冠心病二級預(yù)防藥物如阿司匹林和他汀類藥物， 戒煙也是挽救生命最經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)手段。

具體的戒煙處方包括 ：第一步（詢問）詢問煙草接觸習(xí)慣，為符合診斷“煙草依賴綜合征”者提供戒煙咨詢和戒煙計(jì)劃。第二步（建議）：使用清晰強(qiáng)烈的個(gè)性化語言，積極勸說每一位吸煙患者戒煙。第三步（評估）：評估煙草依賴程度。第四步：對有戒煙意愿的患者，指導(dǎo)使用戒煙藥物并監(jiān)測戒煙藥物治療效果和不良反應(yīng)。第五步：對于沒有戒煙意愿的患者 ：采用“5R”法進(jìn)行干預(yù)：包括強(qiáng)調(diào)健康相關(guān)性（relevance）、危害（risk）、益處（rewards）、障礙（road-blocks）和重復(fù)（repetition）。

在《冠心病心臟康復(fù)/ 二級預(yù)防中國專家共識》中，康復(fù)分為三個(gè)階段，分別是：I期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）、II期康復(fù)（院外康復(fù)早期）和III期康復(fù)（家庭康復(fù)）。所有心臟康復(fù)具體內(nèi)容鑲嵌在三期康復(fù)中，不同康復(fù)分期康復(fù)內(nèi)容各有側(cè)重。

綜上所述，有效采用綜合心臟康復(fù)方案，可明顯降低患者再發(fā)心血管事件發(fā)生率。 心康復(fù)，需要我們“動”起來！