★周義杰 胡啟洋 韋華軍 廖美容 王培力 蘇丹 韋必清 王樹青 唐文成 李煦昀 李華 黃麗燕（桂林市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 桂林 541000）

腦卒中能夠損害吞咽相關(guān)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)，從而出現(xiàn)進(jìn)食緩慢、吞咽困難、飲水嗆咳、哽噎感等一系列癥狀。吞咽障礙是腦卒中常見的癥狀之一，在卒中人群中的發(fā)生率約為40%～70%，吞咽障礙易影響患者的攝食和營(yíng)養(yǎng)吸收，易誤吸引起吸入性肺炎，增加致殘率影響患者心理健康［1］。因此及早、盡快的改善卒中患者的吞咽功能，對(duì)卒中患者的預(yù)后有著極其重要的意義［2］。筆者采用通關(guān)散藥棒治療卒中后吞咽障礙取得了較好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2017年12月桂林市中醫(yī)醫(yī)院腦病科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中后吞咽障礙患者80例，采用PMS 1.5醫(yī)用統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男26例，女14例；年齡36～72歲，平均（51.7±7.6）歲；病程6d～5個(gè)月，平均病程（33.2±16.1）d。對(duì)照組男27例，女13例；年齡38～70歲，平均（52.8±6.9）歲；病程5d～5個(gè)月，平均病程（32.6±14.3）d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)來源于《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》［3］，并被頭顱CT或頭顱MRI證實(shí)，同時(shí)具備：攝食困難，咀嚼無力；飲水嗆咳，舌肌、咽肌肌群運(yùn)動(dòng)障礙，無舌肌萎縮及震顫；咽反射減弱或消失。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 來源于中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》［4］：①主癥：吞咽障礙，飲水嗆咳，半身不遂，口眼、舌歪斜，言語謇澀或失語，偏身感覺異常；②次癥：眩暈，頭痛，行走欠穩(wěn)；③起病較急，發(fā)病前多有勞累、情緒變化等誘因；④年齡多在45歲以上。診斷此病需具備兩個(gè)及以上主癥，或一個(gè)主癥及兩個(gè)次癥，結(jié)合病人起病、誘因、先兆、年齡即可確診；若無上述條件，參考影像學(xué)檢查結(jié)果亦能確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷符合上述腦卒中或中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床以吞咽困難、飲水嗆咳為主要表現(xiàn)或合并表現(xiàn)；③發(fā)病時(shí)間在半年以內(nèi)；④神志清醒，配合檢查及治療；⑤洼田飲水試驗(yàn)在Ⅱ級(jí)及以上；⑥年齡30歲以上，80歲以下；⑦患者及家屬知情同意并簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①危重卒中患者，生命體征不穩(wěn)定者；②腦卒中后合并中、重度認(rèn)知障礙或失語癥不能配合評(píng)估和治療者；③卒中后吞咽障礙合并有腫瘤患者；④心臟有支架或起搏器置入者；⑤病情惡化，出現(xiàn)新的梗塞或出血者；⑥合并嚴(yán)重感染或有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；⑦參與其他藥物研究治療者。

1.5 剔除脫落及終止觀察標(biāo)準(zhǔn) ①研究治療過程中出現(xiàn)卒中再發(fā)或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥不能繼續(xù)治療者；②研究治療過程中因各種原因患者及家屬要求退出者；③研究治療過程中更換或添加其他治療方案者。

2 方法

2.1 治療方法 根據(jù)病人具體情況，給予調(diào)整血壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂，防治并發(fā)癥等治療。

對(duì)照組在神經(jīng)內(nèi)科卒中常規(guī)治療同時(shí)配合吞咽功能訓(xùn)練、靳三針及VitalStim吞咽障礙治療儀治療。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予通關(guān)散藥棒咽部刺激治療。通關(guān)散藥棒的制法：白僵蠶10g，菖蒲10g，膽南星10g，加水煎至50mL藥汁冷卻后備用，冰片0.3g，麝香0.1g，研粉，溶于5mL白酒中，與藥汁混勻。醫(yī)用棉簽（規(guī)格20cm*10支/小包）在藥汁中浸泡，制備完成后低溫冷凍備用。咽部冰刺激方法：用藥棒數(shù)支依次涂擦刺激患者舌根、軟腭、腭弓及咽后壁，然后囑患者做吞咽動(dòng)作，上述動(dòng)作為一輪，每次操作6輪，1次/d。

1周為一個(gè)療程，三個(gè)療程后判定療效，3個(gè)月后隨訪，以洼田飲水試驗(yàn)判定遠(yuǎn)期療效，因VFSS檢查具有一定輻射性且費(fèi)用較高，故本研究?jī)H在治療前和治療3周后進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

2.2 觀察指標(biāo)與方法

2.2.1 《洼田飲水評(píng)定方法》［5-6］分別在治療前及治療后3周、3月采用日本學(xué)者洼田俊夫提出的飲水試驗(yàn)對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)定，囑患者端坐位飲下30mL溫水，根據(jù)患者吞咽溫水所需時(shí)間及嗆咳情況將患者吞咽功能分為5級(jí)，I級(jí)為吞咽時(shí)能不嗆咳一次飲下，計(jì)0分；Ⅱ級(jí)為吞咽時(shí)能不嗆咳分兩次以上飲下，計(jì)2分；Ⅲ級(jí)為吞咽時(shí)有嗆咳能一次飲下，計(jì)4分；IV級(jí)為吞咽時(shí)有嗆咳分兩次以上飲下，計(jì)6分；V級(jí)為吞咽時(shí)屢屢嗆咳，不能飲下，計(jì)8分。

2.2.2 電視X線吞咽造影檢查（videofiuoroscopic swallowing study，VFSS）［7］在治療前及治療后 3周采用VFSS觀察患者的吞咽功能，將VFSS檢查轉(zhuǎn)為評(píng)分觀察，3分以下重度吞咽障礙，4～6分為中度吞咽障礙，7～9分為輕度吞咽障礙，10分為吞咽功能正常。

2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：吞咽障礙癥狀基本消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定I級(jí)，或VFSS評(píng)分≥9分，營(yíng)養(yǎng)良好，無并發(fā)癥；有效：吞咽障礙癥狀明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅱ級(jí)或較治療前試驗(yàn)評(píng)定提高1級(jí)或1級(jí)以上，或VFSS評(píng)分較治療前提高≥1分，營(yíng)養(yǎng)良好；無效：吞咽障礙癥狀無明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)較前無變化或在Ⅲ級(jí)及以上，或VFSS評(píng)分較治療前無變化或降低≥1分。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

對(duì)照組一例患者出現(xiàn)重癥肺炎退出本研究，40例脫落1例，實(shí)際完成39例。

3.1 兩組患者治療前、后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分結(jié)果比較 兩組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均降低（P＜0.05）。觀察組治療后3周及3月洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分結(jié)果比較（）

表1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分結(jié)果比較（）

注：與本組治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)間比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后3周 治療后3月觀察組 40 5.60±1.88 2.95±2.48△* 2.1±2.07△*對(duì)照組 39 5.64±1.83 4.10±2.38△ 3.33±2.26△

3.2 兩組患者VFSS評(píng)分結(jié)果比較 兩組組患者治療后VFSS評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05）。觀察組治療后3周VFSS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者治療前后VFSS評(píng)分結(jié)果比較（）

表2 兩組患者治療前后VFSS評(píng)分結(jié)果比較（）

注：與本組治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后3周觀察組 40 5.15±1.94 7.80±2.26△*對(duì)照組 39 5.23±1.99 6.74±2.29△

3.3 兩組患者臨床療效結(jié)果比較 治療3周后，觀察組總有效率為72.5%，對(duì)照組總效率為64.10%；3月后，觀察組總有效率為85.00%，對(duì)照組總效率為71.79%；觀察組與對(duì)照組治療后同時(shí)間療效評(píng)價(jià)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者療效評(píng)價(jià)結(jié)果比較 例

4 討論

目前臨床上針對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是通過內(nèi)科支持治療、吞咽康復(fù)訓(xùn)練、外科手術(shù)等療法；中醫(yī)對(duì)于此病的治療多以局部按摩、針刺為主，也有灸法、中藥等方法的實(shí)踐，但皆療效欠佳［8-9］。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用通關(guān)散藥棒治療本病。通關(guān)散來源于《奇效良方》，該古籍中記載到“失音不能言，風(fēng)邪客于脾經(jīng)，上入關(guān)機(jī)者，舌本也，又關(guān)膈不通，其人精神昏聵失志，以白僵蠶半兩，羌活三分，麝香半錢為細(xì)末，每服二錢，先以姜汁少許調(diào)勻，以沸湯浸后溫服之，以菖蒲末時(shí)著舌根下”。首次將通關(guān)散應(yīng)用于治療失音不能言，類似于中風(fēng)后構(gòu)音障礙。取其組方之意及用藥之法（以菖蒲末著舌根下），本研究在通關(guān)散的基礎(chǔ)上加冰片和膽南星，制作成冰藥棒用治吞咽障礙之癥，取其峻急開竅、化痰、利咽之功，是集合了化痰利咽開竅法和冰刺激法于一體的治療方法。冰棒刺激患者舌根、軟腭、腭弓及咽后壁，可提高對(duì)進(jìn)食吞咽的注意力，使吞咽動(dòng)作容易發(fā)生，提高患者軟腭、咽后壁等部位敏感性，促進(jìn)局部肌肉粘膜主動(dòng)收縮，使吞咽神經(jīng)傳導(dǎo)通路得到恢復(fù)和重建，還可促進(jìn)舌肌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮［10］。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明了通關(guān)散諸藥對(duì)于腦卒中后有著腦保護(hù)、腦神經(jīng)的損傷修復(fù)的作用。Koo BS等［11］研究結(jié)果顯示，僵蠶蟲體提取物（BCE）能起到預(yù)防和減少興奮性谷氨酸誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性作用，進(jìn)而保護(hù)海馬神經(jīng)細(xì)胞，對(duì)于腦缺血及其他神經(jīng)損害所致的神經(jīng)損傷有改善作用。石菖蒲是開竅化濕、寧神益智、豁痰和胃之要藥，李成沖等［12］研究表明石菖蒲還能通過抑制細(xì)胞色素C和Caspase-3蛋白酶的激活而抑制神經(jīng)毒性，對(duì)于中樞和周圍神經(jīng)損傷具有明顯的保護(hù)和修復(fù)作用。膽南星記具有清熱化痰、息風(fēng)定驚的功效，是化痰開竅之常用藥物，有研究表明可清除自由基［13］。麝香具有開竅、活血、通經(jīng)、消腫、止痛的功效，是開竅藥的代表，可“歸經(jīng)入腦”，現(xiàn)代中藥藥理研究認(rèn)為麝香具有一定的抗腦水腫、腦梗塞作用［14］。冰片又稱龍腦，有開竅醒神、清熱止痛之用，是常用的醒腦開竅藥物之一?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)冰片極易通過血腦屏障（BBB），有提高BBB通透性的作用，與他藥合用能促進(jìn)其他藥物的吸收，并提高其他藥物的血藥濃度和生物利用度［15］。麝香配伍冰片可通過抑制水通道蛋白-4來減輕腦水腫［16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療3周后，觀察組總有效率為72.5%，對(duì)照組總效率為64.10%；3月后，觀察組總有效率為85.00%，對(duì)照組總效率為71.79%；觀察組患者在常規(guī)基礎(chǔ)治療上給予通關(guān)散藥棒干預(yù)，其吞咽功能改善程度、療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示通關(guān)散藥棒治療腦卒中后吞咽障礙，是一種簡(jiǎn)便、可行、安全、有效的治療方案，縮短病程，節(jié)省治療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。積極改善患者的吞咽功能，可減少誤吸、吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，降低病殘率和病死率，提高了患者生活質(zhì)量。

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