一、引言

2016年4月21日，國務(wù)院頒發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點任務(wù)通知》，文件要求政府落實責(zé)任，三甲醫(yī)院要撤除藥品獎金規(guī)定，落實三甲醫(yī)院人事管理、內(nèi)部分配以及自主經(jīng)營管理，文件還要求試點城市必須建立健全三甲醫(yī)院綜合績效評價體系，引入第三方來實施績效評價保證公平。目前，我國三甲醫(yī)院的績效管理大都是依據(jù)本年度醫(yī)院的財務(wù)狀況以及本年預(yù)算來評價年度績效水平，再按照適當(dāng)?shù)谋壤峙涞礁鱾€部門（職能科室），再由科室分配給個人，而且績效管理僅僅限于財務(wù)方面。由此導(dǎo)致醫(yī)院片面追求財務(wù)績效，進(jìn)而忽略其它非財務(wù)指標(biāo)的重要性。為改善原有績效評價模式，近些年我國部分三甲醫(yī)院已逐步引入平衡計分卡來進(jìn)行績效評價，以此來增強(qiáng)績效評價的科學(xué)性和合理性。

國外早在1994年就出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)評分卡的第一篇學(xué)術(shù)論文，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)從1996年開始采用上述方法進(jìn)行戰(zhàn)略管理，第一次成功實踐在公爵兒童醫(yī)院，從1996年到2000年，醫(yī)院的盈利能力得到了穩(wěn)步增長。從美國OPYX方案、英國NHS績效評價框架、荷蘭績效評價指標(biāo)項目、WHO歐洲醫(yī)院績效評價項目都可看出各國對醫(yī)院績效評價十分重視。在我國，平衡計分卡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實踐開始時間相對較晚，2000年我國有了第一篇關(guān)于平衡計分卡在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的文章后，這一領(lǐng)域才有了更多的研究。唐躍紅等學(xué)者建立了較為適用而科學(xué)的公立醫(yī)院平衡計分卡績效評價指標(biāo)體系；翟書友，吳健二位學(xué)者提出了院方層面、科室層面、員工層面等三級層面建立指標(biāo)體系；深圳、廣州的某些醫(yī)院在2006年也開始引入平衡計分卡進(jìn)行績效管理。

平衡計分卡體現(xiàn)目標(biāo)醫(yī)院的戰(zhàn)略愿景，強(qiáng)調(diào)各指標(biāo)間的因果聯(lián)動關(guān)系，把教育因素，保健因素，科研因素有機(jī)結(jié)合，并置于醫(yī)院的整個管理體系內(nèi)，進(jìn)一步完善組織的績效考核制度，促進(jìn)員工的成長，提高員工工作生活的積極性。本文在傳統(tǒng)平衡計分卡四維評價體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合三甲醫(yī)院公益性和社會效益的經(jīng)營理念，引入社會責(zé)任維度，實現(xiàn)基于平衡計分卡的三甲醫(yī)院運營評價體系重構(gòu)，使醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和部門工作行為有機(jī)結(jié)合，并結(jié)合實例給出績效評價結(jié)果與結(jié)論。

二、績效評價指標(biāo)體系設(shè)計

本文從三甲醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)，綜合整理國內(nèi)外對于三甲綜合醫(yī)院績效評價所運用的評價指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院獨特的經(jīng)營目標(biāo)，如人文關(guān)懷、社會責(zé)任等，確定財務(wù)、顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長和社會責(zé)任5個二級維度及31個三級指標(biāo)，通過調(diào)查問卷、專家咨詢等方法進(jìn)行歸納整理，得到如下指標(biāo)體系。

表1 三甲醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系

三、績效評價分析

（一）權(quán)重確定

權(quán)重確定時邀請了某三甲醫(yī)院中的一位心臟外科的副教授級別醫(yī)師、兩位相關(guān)專業(yè)博士以及部分碩士，共同參與制作調(diào)查問卷，并邀請相關(guān)的專業(yè)人士做出打分和比較，在層次分析法（AHP）的軟件中輸入不同層次不同指標(biāo)的比較值，并通過一致性檢驗，得出各個指標(biāo)的權(quán)重值具體如下：

表2 某三甲醫(yī)院績效評價指標(biāo)權(quán)重

（二）指標(biāo)分析

把三甲醫(yī)院的31個指標(biāo)層分成兩個部分：定量指標(biāo)和定性指標(biāo)。定量指標(biāo)是能收集到數(shù)據(jù)或者是根據(jù)整個行業(yè)參考值確定的指標(biāo)，定性指標(biāo)則主要對三甲醫(yī)院對應(yīng)的各項非定量指標(biāo)的表現(xiàn)進(jìn)行闡述，據(jù)其表現(xiàn)給出客觀科學(xué)的分?jǐn)?shù)。與績效評價結(jié)果呈正相關(guān)的指標(biāo)有固定資產(chǎn)總額、流動比率、資產(chǎn)報酬率、業(yè)務(wù)收支結(jié)余率，其實際值比目標(biāo)值越高越好；與績效評價結(jié)果呈負(fù)相關(guān)的指標(biāo)有預(yù)算支出執(zhí)行率、藥品收入占醫(yī)療收入比重、門診患者增長率、住院患者增長率、專家日均擔(dān)負(fù)診療人次、門診患者次均醫(yī)療費用中藥品占比、住院患者人均醫(yī)療費用中藥品占比、心臟外科手術(shù)成功率、床位使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院者平均住院日、住院病死率、入院與出院診斷符合率、急危重癥搶救成功率、院內(nèi)感染率、衛(wèi)生人員“三基”評價合格率、每年國家級新科研項目數(shù)量、人均發(fā)表論文篇數(shù)，其實際值比目標(biāo)值越低越好。正方向指標(biāo)量化值＝實際值／目標(biāo)值×100%；負(fù)方向指標(biāo)量化值＝目標(biāo)值／實際值×100%；單項指標(biāo)總得分＝單項指標(biāo)權(quán)重×單項指標(biāo)量化值；維度總得分＝Σ單項指標(biāo)綜合得分，總得分＝Σ（維度綜合得分×維度權(quán)重）

1.定量指標(biāo)分析

在定量指標(biāo)分析中，本文通過對樣本醫(yī)院指標(biāo)數(shù)值與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)參考值進(jìn)行對比，最終得出量化值。需要說明的是，我們所采用的樣本數(shù)據(jù)，是基于醫(yī)院2014年至2016年的運營報表、滿意度評分表、醫(yī)療質(zhì)量報告、財務(wù)報表、護(hù)理質(zhì)量報告等資料，定量指標(biāo)量化值與指標(biāo)得分結(jié)果如下表所示。

表3 定量指標(biāo)量化值與指標(biāo)得分結(jié)果表

2.定性指標(biāo)分析

在定性指標(biāo)分析中，主要相關(guān)指標(biāo)所對應(yīng)的樣本醫(yī)院的具體表現(xiàn)，對定性指標(biāo)進(jìn)行打分。本文對評分設(shè)置了如下標(biāo)度，如表4。

如果組織的表現(xiàn)在業(yè)內(nèi)（本文指三甲類綜合醫(yī)院）屬于優(yōu)秀，則評分大于90分，有突出表現(xiàn)可以根據(jù)具體情況進(jìn)行1-5分的增加，如果組織表現(xiàn)存在一定問題，較大問題減1-5分。據(jù)此對各項定性指標(biāo)分?jǐn)?shù)進(jìn)行判斷，得出定性指標(biāo)得分結(jié)果表。

表4 定性指標(biāo)評分表

表5 定性指標(biāo)得分結(jié)果表

3.綜合評分結(jié)果

如果組織的表現(xiàn)在業(yè)內(nèi)（指三甲類綜合醫(yī)院）屬于優(yōu)秀，則評分大于90分，有突出表現(xiàn)可以根據(jù)具體情況進(jìn)行1-5分的增加，如果組織表現(xiàn)存在一定問題，較大問題減1-5分，據(jù)此對各項定性指標(biāo)分?jǐn)?shù)進(jìn)行判斷，得出定性指標(biāo)的得分情況，綜合打分表如下：

表6 綜合打分表

V=34.6+12.3+24.4+11.3+10.4=93（分），可以看出V≥90，說明樣本醫(yī)院績效整體表現(xiàn)較好，但還有進(jìn)一步提升的空間，下面從五個維度進(jìn)行具體分析。

第一，財務(wù)維度得分91分。近幾年來，醫(yī)院科研技術(shù)水平得到全面均衡發(fā)展，接到許多國家重點研發(fā)計劃、863計劃等項目，教育部重點實驗室、國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心等許多科研大平臺相繼AZ醫(yī)院落實。正是由于不斷引進(jìn)先進(jìn)的科學(xué)儀器和不斷提高的科研水平，AZ醫(yī)院的財務(wù)維度中的各項指標(biāo)才會保持一個不錯的水平。例如：AZ醫(yī)院的資產(chǎn)報酬率，由于先進(jìn)儀器的不斷引進(jìn)，導(dǎo)致吸引更多的患者，特別是情況不太樂觀的患者前來就醫(yī)，對于AZ醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展帶來較好機(jī)遇。但是，藥品收入占醫(yī)療收入比重，AZ醫(yī)院比行業(yè)平均水平高了7%，2016年國務(wù)院出臺了新的《醫(yī)療體制改革2016通知》，明確指出要取消藥品加成，通過各種措施等降低藥品、器械、耗材等費用。收入比重過高也導(dǎo)致藥品收入占醫(yī)療收入比重、住院患者人均醫(yī)療費用等指標(biāo)得分偏低，應(yīng)引起AZ醫(yī)院的重視。

第二，顧客維度得分87分。這個維度成為AZ醫(yī)院做的相對一般的維度，不難發(fā)現(xiàn)，門診患者次均醫(yī)療費用中藥品占比，住院患者人均醫(yī)療費用中藥品占比這兩個指標(biāo)相對于全行業(yè)平均水平高了一些。AZ醫(yī)院的核心科室之一心臟外科所用的大部分藥品，比如免疫球蛋白等西藥，大部分依賴進(jìn)口（美國、德國），所以藥品的占比在醫(yī)療費用中會比較高，再加上三甲類綜合醫(yī)院取消藥品加成的改革還未全面鋪開，都是造成得分偏低的原因。近年來，AZ醫(yī)院在顧客維度這方面，已經(jīng)開始著手改善。一方面在有序方便就醫(yī)、網(wǎng)上掛專家號、專業(yè)精細(xì)服務(wù)、質(zhì)量安全提升等方面開展了多項改善服務(wù)質(zhì)量的舉措，改善患者就醫(yī)體驗。如急診胸痛中心為急性心梗、主動脈夾層、肺栓塞等急危重癥患者開通好了救治綠色通道等；另一方面把藥師資源整合在一起，門診用藥咨詢中心還可以提供專業(yè)的咨詢服務(wù)和分發(fā)宣教指導(dǎo)手冊，幫助患者精準(zhǔn)就醫(yī)。

第三，內(nèi)部流程維度得分99分。在這個維度中，AZ醫(yī)院績效評估結(jié)果好，尤其是采用的心臟外科手術(shù)成功率，作為醫(yī)院的主打科室，得分高于全行業(yè)平均水平。

第四，學(xué)習(xí)與成長維度得分92分。為了加強(qiáng)醫(yī)院之間、學(xué)科之間交流與協(xié)作，提升整體救治水平，AZ醫(yī)院CCU從2012年5月起創(chuàng)辦了心臟危重癥交流平臺，每個季度都會組織一次學(xué)術(shù)交流活動。但是醫(yī)院參加各類培訓(xùn)員工的數(shù)量，得分較低。今后，醫(yī)院應(yīng)該組織大規(guī)模的培訓(xùn)課程，加強(qiáng)中外交流，促進(jìn)員工學(xué)習(xí)。

第五，社會責(zé)任維度得分88分。作為一個非營利組織，社會責(zé)任是必須考慮的維度，AZ醫(yī)院在這方面也做出較多努力。例如：舉辦多次大型健康教育講座，制定了早晨至少一位副主任醫(yī)師和至少二位主治醫(yī)師以及不少于三位見習(xí)醫(yī)生查床的制度。在計算機(jī)軟件等專業(yè)技術(shù)方面，醫(yī)院先后開發(fā)了遺傳技術(shù)、機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)、監(jiān)測分析系統(tǒng)等高精尖科研項目，并且醫(yī)院還建立了虛擬的手術(shù)數(shù)據(jù)采集信息平臺，用信息化技術(shù)代替了傳統(tǒng)技術(shù)。唯一需要加強(qiáng)的是參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)護(hù)人員人次層面，增加醫(yī)院出動醫(yī)護(hù)人次數(shù)量，積極參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

四、結(jié)論

平衡計分卡應(yīng)用于醫(yī)院建立績效評價體系，是一項非常復(fù)雜的工程，涉及到內(nèi)外部各方利益。在平衡計分卡應(yīng)用時，必須保持發(fā)展動態(tài)的態(tài)度、根據(jù)醫(yī)院在不同時期的戰(zhàn)略目標(biāo)衡量設(shè)置合理的指標(biāo)和權(quán)重。在實際操作過程中需要反復(fù)的推敲、調(diào)整和完善。在實踐中，我們需要進(jìn)行不斷的改進(jìn)和完善，把平衡計分卡與其他的績效評價工具靈活結(jié)合，最終通過全面的績效管理體系來促進(jìn)醫(yī)院管理的系統(tǒng)化、專業(yè)化和科學(xué)化，維護(hù)社會公益性，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。