王美芳，趙俊英，李鄰峰

瞼黃瘤（xanthelasma，xanthelasma palpebrarum，XP），又稱(chēng)瞼黃疣，是黃瘤病中最常見(jiàn)的類(lèi)型；通常是一種局部的皮膚表現(xiàn)，其發(fā)生的確切機(jī)制尚不清楚。皮損呈黃色或橘黃色柔軟的長(zhǎng)方形或多角形丘疹或斑塊，長(zhǎng)2～30 mm，好發(fā)于兩側(cè)上眼瞼和內(nèi)眥周?chē)黄p呈進(jìn)行性、多發(fā)性，持續(xù)存在并相互融合[1]。傳統(tǒng)多采用外科手術(shù)治療，近年來(lái)激光治療因其療程短、恢復(fù)快、療效好、復(fù)發(fā)率低而被臨床廣泛應(yīng)用[2]。筆者總結(jié)了我科2015年1月—2017年1月應(yīng)用超脈沖CO2激光治療108例瞼黃瘤患者，并記錄患者的一般資料、發(fā)病情況、伴隨疾病，采用電話(huà)隨訪(fǎng)的方式了解患者治療療效及恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我科應(yīng)用超脈沖CO2激光治療瞼黃瘤患者108例，其中男31例，女77例，男女比例為1:2.5；平均年齡（49.4±9.7）歲（26～77歲）。病灶最多累及部位為雙上眼瞼50例（46.3%），其次右上眼瞼25例（23.1%），左上瞼19例（17.6）（表1）。皮損直徑3～15 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)者；②嚴(yán)重肝、腎功能不全者；③有出血性疾病者；④患凝血障礙性疾病或服用抗凝藥物者；⑤妊娠與哺乳期婦女；⑥無(wú)法遵醫(yī)囑術(shù)后不沾水或防曬等要求者；⑦有癲癇史者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 選用Asclepion Multipulse CO2激光的超脈沖模式，能量密度0.5～12 W，脈沖間隔0.4 s，100 mm焦距下光斑300 μm。

1.2.2 治療參數(shù)選擇 一般以0.5～1 W的能量開(kāi)始，如皮損較厚，可以調(diào)整能量至2～3 W，到皮損底層時(shí)將能量降低至0.5 W。

1.2.3 操作方法 每次治療前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并記錄病史，簽署治療同意書(shū)，拍照并保存，每次復(fù)診時(shí)評(píng)估療效。新潔爾滅常規(guī)消毒皮損，患者仰臥并閉目，紗布覆蓋雙眼裂，操作者佩戴專(zhuān)用護(hù)目鏡，拇指、示指展開(kāi)并固定皮損，右手持激光手柄垂直對(duì)準(zhǔn)治療部位均勻掃描，每汽化一層可用棉簽蘸新潔爾滅擦掉基底碳化層，再用干棉簽擦干，直至黃色瘤體完全消失，顯露白膜狀組織。4周后復(fù)查，療效不佳者再次治療，每次治療間隔4周直到皮損消退。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后即刻冰塊冰敷10～15 min，防止術(shù)后皮膚熱損傷，局部外用莫匹羅星軟膏防止局部感染。囑患者1周內(nèi)皮損部位盡量避免局部接觸水或搔抓，以免影響皮膚愈合；告知患者不得自行揭痂，以防產(chǎn)生瘢痕；盡量避免陽(yáng)光照射或電腦、電視等光線(xiàn)輻射，以防色素沉著。囑1個(gè)月后皮損未消退的患者再次就診；3～6個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)患者，詢(xún)問(wèn)皮損恢復(fù)情況及有無(wú)瘢痕、色素沉著等不良反應(yīng)。1.2.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]痊愈：病變組織完全消退，無(wú)復(fù)發(fā)；有效：病變組織大部分消退，可有點(diǎn)狀病灶復(fù)發(fā)；無(wú)效：病變組織未消退。瘢痕分級(jí)：0級(jí)：皮膚平整，可見(jiàn)紋理，質(zhì)地柔軟；+級(jí)：皮膚稍顯凹凸，紋理欠佳，質(zhì)地稍硬；+ +級(jí)：皮膚凹凸較明顯，紋理消失，質(zhì)較硬；+ + +級(jí)：瘢痕增生。

2 結(jié)果

108例患者均完成治療，3例患者1個(gè)月后進(jìn)行了第2次治療。

2.1 臨床資料

患者年齡以中年居多，其中51～60歲45例（41.7%），其次41～50歲33例（30.6%）。皮損部位主要為右上瞼84個(gè)（44.7%），其次為左上瞼82個(gè)（43.6%），而左右下瞼分別為12個(gè)（6.4%）、10個(gè)（5.3%）。其中無(wú)既往病史者50例（46.3%），伴有高血脂者49例（45.4%），伴有高血壓者42例（38.9%），糖尿病者38例（35.2%）。

2.2 臨床療效

患者1次有效率為96.3%（104例），2次有效率100%。

典型病例展示：患者男，60歲。皮損初次治療時(shí)發(fā)現(xiàn)上瞼皮損略紅，第1次治療下瞼，1周后治療上瞼，治療前后臨床效果見(jiàn)圖1。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)

術(shù)后3個(gè)月電話(huà)隨訪(fǎng)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者皮損情況、顏色改變、皮膚質(zhì)地和紋理情況，以評(píng)估瘢痕分級(jí)，其中82例0級(jí)（75.9%），21例+級(jí)（19.4%），5例++級(jí)（4.6%），無(wú)1例發(fā)生增生性瘢痕。色素沉著2例（1.9%），色素減退1例（0.9%），無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討論

瞼黃瘤常見(jiàn)于40～50歲中年人，男女發(fā)生率分別為0.3%和1.1%[4]。70%以上發(fā)生于上眼瞼，也可上下瞼均發(fā)生，并形成環(huán)形皮損[5]。本研究資料顯示患者年齡以40～60歲為主，占總患者數(shù)的72.3%；發(fā)生于雙上瞼的皮損占88.3%，這與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。瞼黃瘤是一種影響美觀的良性皮損，一般不受重視，但它可能是一種潛在的內(nèi)科疾病的早期皮膚表現(xiàn)。Pedace等發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥的33%男性和40%的女性伴有瞼黃瘤；在肝膽疾病（如阻塞性肝?。ひ盒运[、糖尿病和植物甾醇血癥中也較常見(jiàn)[1]。本文46.3%的瞼黃瘤患者無(wú)特殊既往病史，45.4%伴有高血脂，分別有38.9%和35.2%患者伴有高血壓和糖尿病病史。

圖1 瞼黃瘤患者治療前后臨床表現(xiàn)

Deepika等[6]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于血脂水平正常的瞼黃瘤患者頸動(dòng)脈超聲下檢查頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度有助于發(fā)現(xiàn)亞臨床的動(dòng)脈粥樣硬化。Hossein等[7]發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥發(fā)生率在瞼黃瘤患者組和健康對(duì)照組間無(wú)明顯差異性，且瞼黃瘤患者沒(méi)有明顯的家族黃瘤病病史，提示該病發(fā)生可能有其他發(fā)病因素參與。Rira等[8]采用Logist回歸分析發(fā)現(xiàn)有瞼黃瘤病史及患者年齡是心-踝血管指數(shù)（cardioankle vascular index，CAVI）異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而CAVI是反映動(dòng)脈硬度的指標(biāo)和亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的重要標(biāo)志。瞼黃瘤的發(fā)生在臨床實(shí)踐中不應(yīng)單單認(rèn)為是一種損容性皮損，可能預(yù)警著嚴(yán)重的血脂異常以及代謝性疾病、心血管疾患和腫瘤的發(fā)生[9]，而這些需要更多更深入的臨床和基礎(chǔ)的研究。

瞼黃瘤的發(fā)生提示患者需要到醫(yī)院就診，以檢查發(fā)現(xiàn)和預(yù)防潛在的內(nèi)科疾病發(fā)生，并提示生活習(xí)慣的改變。而該病本身是一種眼周良性增生性疾患，因影響美容和增加心理負(fù)擔(dān)促使許多的患者要求除去皮損。皮損的去除除了考慮治療的可操作性、有效性和治療本身的不良反應(yīng)，還應(yīng)兼顧美容效果。目前文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法包括局部治療和系統(tǒng)治療，局部治療為手術(shù)、CO2激光、鉺激光、染料激光、Nd:YAG激光、三氯乙酸局部應(yīng)用（tricholoracetic acid）、冷凍治療等；系統(tǒng)治療主要是改善患者體質(zhì)。

傳統(tǒng)的手術(shù)治療有損容性風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后瘢痕致瞼外翻的可能，遂治療中需要皮瓣移植，治療后需要修復(fù)瘢痕；盡管如此，Lee等[10]建議對(duì)于皮損累及真皮或肌肉層、皮損面積累及雙側(cè)上下眼瞼、皮損厚度≥5 mm及病程≥1年者選擇手術(shù)治療。對(duì)于皮損較大的患者，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者應(yīng)用CO2點(diǎn)激光依然可以達(dá)到較理想的效果[11]。局部應(yīng)用三氯乙酸治療瞼黃瘤簡(jiǎn)單、直接，適用于較小的皮損，但須多次重復(fù)治療，且有遺留瘢痕和發(fā)生色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)[12]。Nguyen等[2]系統(tǒng)綜述了2016年以前發(fā)表的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，CO2激光是目前最常應(yīng)用治療瞼黃瘤的方法，一般需治療1～3次，具有較好的美容效果且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短；其次為鉺激光、Nd:YAG激光等。CO2激光波長(zhǎng)為10 600 nm，屬遠(yuǎn)紅外線(xiàn)，主要被水吸收能量致組織氣化和剝脫，是公認(rèn)的剝脫性激光金標(biāo)準(zhǔn)；超脈沖模式具有極強(qiáng)的汽化能力，可以做到逐層氣化；且脈沖時(shí)間短，接近皮膚組織的熱弛豫時(shí)間0.6～-1 ms，因而對(duì)周?chē)M織的熱損傷程度極小，無(wú)焦化、碳化現(xiàn)象。本研究觀察的108例患者經(jīng)1～2次治療后達(dá)到臨床痊愈，說(shuō)明CO2激光對(duì)瞼黃瘤患者的有效性。圖1顯示患者第1次就診時(shí)發(fā)現(xiàn)其上瞼皮損中央略紅腫，囑其1周后復(fù)診，待紅腫消退后再行治療，1個(gè)月后達(dá)到較完美的治療效果。本研究中有24%的患者出現(xiàn)了+～++級(jí)的瘢痕，究其原因可能存在以下幾種原因：①病變本身皮損面積較大或部位較深；②操作者操作過(guò)程中剝脫較深；③患者術(shù)后沒(méi)有嚴(yán)格防水或使其自行結(jié)痂；④患者屬于瘢痕體質(zhì)。這就需要有經(jīng)驗(yàn)的操作醫(yī)生術(shù)前有效的評(píng)估，術(shù)后囑患者不能沾水、不揭痂皮、防曬等，有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

瞼黃瘤不僅僅是皮膚損容性疾病，影響皮膚美觀和患者的心理健康，可能還是體內(nèi)代謝性疾病的前期表現(xiàn)，盡管患者目前血脂相關(guān)檢查正常，但需重視生活習(xí)慣的改變及定期查體監(jiān)測(cè)。超脈沖CO2激光治療瞼黃瘤安全有效，美容效果好，術(shù)前充分的評(píng)估病情和醫(yī)患溝通有助于減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

【參 考 文 獻(xiàn)】

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