孫海欣 王文志

腦卒中在世界范圍內(nèi)60歲及以上人群中居死因第2位，15～59歲人群中居死因第5位［1］。近年來，腦血管病已在我國躍升為死因首位［2］，且是導(dǎo)致成人長期病殘的主要原因，其高發(fā)病率、高病殘率、高死亡率業(yè)已成為全球性公共衛(wèi)生問題［3］。我國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃（以下簡稱“十二五”）時期，在國家科學技術(shù)部和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的支持下，北京市神經(jīng)外科研究所聯(lián)合中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心于2013年9月共同開始進行我國首次大規(guī)模且具有全國代表性的腦血管病橫斷面調(diào)查，并于2013年底完成調(diào)查，本文擬對此次流行病學抽樣調(diào)查的方法學和主要結(jié)果進行綜述。

一、腦血管病流行病學抽樣調(diào)查的方法學

1.樣本人群分布特征 此次抽樣調(diào)查在全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)（DSP系統(tǒng)）的157個監(jiān)測點（包括新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團農(nóng)業(yè)建設(shè)第二師）中開展。全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)的監(jiān)測點分布對我國城市和農(nóng)村人口均具有很好的代表性［4?5］。此次抽樣調(diào)查的樣本量按照腦血管病患病率為1%計算，約60萬人。

2.抽樣方法 抽樣方案的制定既要確保樣本在社會經(jīng)濟發(fā)展狀況、人口性別和年齡構(gòu)成方面與全國情況盡可能一致，也要考慮地理分布的均衡性，同時兼顧經(jīng)濟有效的原則和抽樣方案的可行性。具體方法為，第一階段抽樣，在全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)157個調(diào)查點中，按與人口規(guī)模成比例的概率比例規(guī)模抽樣（PPS抽樣），在每個調(diào)查點選取1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、團）；第二階段抽樣，在所抽取的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、團）中，采用整群抽樣選取居民總數(shù)不少于4500人（按照每戶3人計算，約1500戶）的1個或多個行政村（居委會、連）進行調(diào)查，為確保應(yīng)答率≥85%，至少應(yīng)完成3825人的調(diào)查（約1300戶）。

3.調(diào)查隊伍組成 此次抽樣調(diào)查由國家科學技術(shù)部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會疾病預(yù)防控制局和科教司負責總體領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，定期組織檢查、督導(dǎo)和評估。工作組由北京市神經(jīng)外科研究所、全國腦血管病防治研究辦公室和中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心共同組成。全國31個省、市、自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的現(xiàn)場抽樣調(diào)查工作由以全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)調(diào)查點疾病預(yù)防控制中心人員為主的初篩調(diào)查隊伍和省級神經(jīng)科醫(yī)師復(fù)核明確診斷的調(diào)查隊伍兩部分人員配合完成。

4.調(diào)查對象 調(diào)查對象是以家庭戶為單位的常住人口，即居住在當?shù)匾欢〞r間［過去12個月內(nèi)在該縣（區(qū)）累計居住6個月及以上］的人口，包括現(xiàn)有常住人口和暫時外出人口。如果家庭戶中常住人口為非家庭成員，如保姆、寄住人員等，一旦符合常住人口標準，也應(yīng)納入抽樣調(diào)查人口。除上述常住人口外，對于家庭戶中在外地求學或工作超過6個月而戶籍仍在當?shù)氐某蓡T，一旦戶主或其他家庭成員聯(lián)系到本人，也應(yīng)納入抽樣調(diào)查人口。

5.診斷標準 （1）腦卒中的診斷：采用腦卒中流行病學診斷標準，分為4種主要類型，①蛛網(wǎng)膜下隙出血（SAH）。②腦出血。③缺血性卒中。④難以分類的完全性腦卒中。排除外傷、代謝性、中毒性、感染性或中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。（2）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的診斷：仍采用單側(cè)肢體無力或輕癱、感覺障礙等癥狀持續(xù)不足24小時的傳統(tǒng)標準。（3）腦卒中死亡的診斷：為確保診斷的可信度、減少漏診，采用入戶調(diào)查與疾病監(jiān)測全死因名單相結(jié)合的方法，即在事先獲得調(diào)查人群疾病監(jiān)測全死因名單的基礎(chǔ)上，由神經(jīng)科醫(yī)師根據(jù)此次抽樣調(diào)查制訂的標準再次入戶核實并作出明確診斷。

二、腦血管病流行病學抽樣調(diào)查的主要結(jié)果

1.腦卒中患病率采用時點（終生）患病率 以2013年8月31日24時定為患病時點，所有在此時點前發(fā)生的腦卒中且至此時點仍生存的患者均計入患病率的統(tǒng)計。結(jié)果顯示，全年齡組596 536名被調(diào)查者中7679例明確診斷為腦卒中生存患者，患病（粗）率為1287.3/10萬，加權(quán)患病率為844.5/10萬，其中，男性患?。ù郑┞蕿?406.4/10萬、加權(quán)患病率912.5/10萬，女性患病（粗）率為1166.5/10萬、加權(quán)患病率773.3/10萬。性別比較，40歲以上人群腦卒中患病率男性明顯高于女性［4］（表1）；城鄉(xiāng)比較，農(nóng)村地區(qū)腦卒中患病率明顯高于城市（圖1）［4］。按照此次抽樣調(diào)查的患病率推算，我國現(xiàn)有腦卒中生存患者1100余萬例，需說明的是，這一統(tǒng)計數(shù)據(jù)并不包括經(jīng)影像學診斷的無癥狀性腔隙性梗死。

2.腦卒中發(fā)病率 發(fā)病率是評價疾病人群分布、疾病負擔、預(yù)防與治療效果最有意義的指標［6］。其結(jié)果顯示，2012年9月1日-2013年8月31日共1645人首發(fā)腦卒中，發(fā)病（粗）率為274.4/10萬人年，加權(quán)發(fā)病率為183.3/10萬人年，其中，男性發(fā)?。ù郑┞蕿?99.2/10萬人年、加權(quán)發(fā)病率194.7/10萬人年，女性患病（粗）率為249.3/10萬人年、加權(quán)發(fā)病率171.3/10萬人年。性別比較，各年齡段的腦卒中發(fā)病專率均男性高于女性［4］（表 2）；城鄉(xiāng)比較，農(nóng)村地區(qū)腦卒中發(fā)病率高于城市（圖1）［4］。

3.腦卒中死亡率 此次抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2012年9月1日-2013年8月31日共758人死于腦卒中，死亡（粗）率為126.4/10萬人年，加權(quán)死亡率為85.2/10萬人年［4］（表3），其中，男性死亡（粗）率為138.2/10萬人年、加權(quán)死亡率為89.2/10萬人年，女性死亡（粗）率為114.6/10萬人年、加權(quán)死亡率為81.0/10萬人年。城鄉(xiāng)比較，農(nóng)村地區(qū)腦卒中死亡率高于城市（圖 1）［4］。

4.腦卒中亞型分布 我國曾于20世紀80年代開展腦卒中亞型調(diào)查，但與此次抽樣調(diào)查無可比性，這是由于當時僅國內(nèi)幾座大城市剛剛引進CT掃描設(shè)備，腦卒中亞型的診斷主要依靠臨床，準確性較差；至2013年，不僅城市醫(yī)院具備CT和MRI掃描設(shè)備，農(nóng)村地區(qū)縣級醫(yī)院也已普及CT掃描設(shè)備，甚至經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也具備CT掃描設(shè)備。此次抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，596 536人中7679例明確診斷的腦卒中患者，CT和（或）MRI診斷率達90.29%（6934/7679），顯著提高腦卒中亞型的診斷準確性。腦卒中亞型分布以發(fā)病率分析最有意義，缺血性卒中加權(quán)發(fā)病率男性為181.7/10萬人年，女性為151.9/10萬人年；腦出血加權(quán)發(fā)病率男性為69.6/10萬人年，女性62.7/10萬人年；蛛網(wǎng)膜下隙出血加權(quán)發(fā)病率男性11.7/10萬人年，女性7.9/10萬人年；無法分類腦卒中加權(quán)發(fā)病率男性3.4/10萬人年，女性為4.3/10萬人年，其中，缺血性卒中占全部腦卒中的69.6%、腦出血占23.8%、蛛網(wǎng)膜下隙出血占4.4%。有文獻報道，美國每年約有61萬人首發(fā)腦卒中，其中87%為缺血性卒中、10%為腦出血、3%為蛛網(wǎng)膜下隙出血［7］。中國與美國的腦卒中亞型分布存在明顯差異，中國腦出血比例遠高于美國，其原因尚待進一步深入探討。

表1 2013年腦血管病流行病學抽樣調(diào)查的全年齡段腦卒中患病率（1/10萬）Table 1. Prevalence of stroke of all ages by sex in the survey of 2013(1/100 000)

圖1 2013年腦血管病抽樣調(diào)查顯示的城市和農(nóng)村地區(qū)腦卒中患病率、發(fā)病率和死亡率（采用中國2010年人口普查資料加權(quán)率）［4］Figure 1 Prevalence, incidence and mortality of stroke in urban and rural areas of China in the sample survey of 2013(weighted rate from the data of National Census of China in 2010)［4］.

5.短暫性腦缺血發(fā)作 由于短暫性腦缺血發(fā)作的流行病學調(diào)查難度相對較大，相關(guān)報道少見。因此，此次抽樣調(diào)查在初篩問卷中設(shè)計多個與腦血管病癥狀和病史相關(guān)的問題，只要1個問題回答陽性，即進入神經(jīng)科醫(yī)師復(fù)核環(huán)節(jié)。神經(jīng)科醫(yī)師再次深入詢問病史和進行相關(guān)檢查，并最終明確診斷。短暫性腦缺血發(fā)作的患病率同樣采用時點患病率，以2013年8月31日24時定為患病時點，所有在此時點前發(fā)生的短暫性腦缺血發(fā)作且至此時點仍然生存的患者均計入患病率的統(tǒng)計。結(jié)果顯示，596 536名被調(diào)查者中829例明確診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，加權(quán)患病率為 103.3/10萬（95%CI：83.9～127.2）；2012年9月1日-2013年8月31日共183例首發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作，加權(quán)發(fā)病率為23.9/10萬人年。按照此次抽樣調(diào)查的患病率推算，全國約有短暫性腦缺血發(fā)作患者135萬例，每年新發(fā)31萬例［8］。

6.無癥狀性腔隙性梗死 無癥狀性腔隙性梗死無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，須經(jīng)CT和（或）MRI檢查方能明確診斷，甚至有許多患者是在例行體格檢查時方檢出。此次抽樣調(diào)查未將單純腔隙性梗死納入腦卒中的統(tǒng)計，但在初篩問卷中對被調(diào)查者進行相關(guān)詢問。結(jié)果顯示，43 959名行CT和（或）MRI檢查的被調(diào)查者中，8748例（19.91%）診斷為腔隙性梗死。2015年的美國心臟協(xié)會（AHA）心血管病和腦卒中統(tǒng)計年報數(shù)據(jù)顯示，無癥狀性腔隙性梗死患病率為6%～28%，并據(jù)此數(shù)據(jù)估計，全美1998年約有無癥狀性腔隙性梗死患者1300萬例［9］。如果此類患者納入腦卒中統(tǒng)計，必然使腦卒中患病率和發(fā)病率顯著升高。因此建議，今后開展同類型研究，包括中國疾病預(yù)防控制中心制定腦卒中發(fā)病報病系統(tǒng)標準時，重視區(qū)分無癥狀性腔隙性梗死的統(tǒng)計分析?？傊Ｍ軌蜃R別出無癥狀性腔隙性梗死患者，以獲得與前期研究標準具有可比性的調(diào)查資料，避免制定錯誤導(dǎo)向和決策。

表2 2013年腦血管病流行病學抽樣調(diào)查的全年齡段腦卒中發(fā)病率（1/10萬）Table 2. Incidence rate of stroke of all ages by sex in the survey of 2013(1/100 000)

表3 2013年腦血管病流行病學抽樣調(diào)查的全年齡段腦卒中死亡率（1/10萬）Table 3. Mortality rate of stroke of all ages by sex in the survey of 2013(1/100 000)

7.我國腦卒中流行病學變化趨勢 我國曾于20世紀80年代開展多次較大規(guī)模的腦血管病流行病學調(diào)查，采用神經(jīng)科醫(yī)師入戶調(diào)查方式，腦卒中診斷標準與此次抽樣調(diào)查基本一致。（1）腦卒中患病率：1982年的6個城市流行病學調(diào)查顯示，腦卒中年齡標化患病率為 719/10 萬［9?10］，1985 年的 21 個省農(nóng)村地區(qū)調(diào)查顯示，腦卒中年齡標化患病率為394/10 萬［11?12］。此次 抽 樣調(diào)查 結(jié) 果與 30 年 前相比，我國城鄉(xiāng)腦卒中患病率分布發(fā)生較大變化，農(nóng)村地區(qū)患病率升高155%（圖2）、城市僅升高18.2%（圖3）［4］，而且，農(nóng)村地區(qū)腦卒中患病率從 30 年前的低于城市變?yōu)槟壳暗娘@著高于城市。另一項分別于1992和2000年對北京市城鄉(xiāng)居民進行的兩次抽樣調(diào)查研究結(jié)果顯示，1992年，55歲以上、60歲以上和65歲以上人群腦卒中患?。ù郑┞史謩e為7.2%、7.9%和8.0%；至2000年，分別升高至12.2%、12.7%和 13.7%［13］。（2）腦卒中發(fā)病率：此次抽樣調(diào)查結(jié)果與30年前相比，農(nóng)村地區(qū)腦卒中發(fā)病率升高31.6%（圖2），城市降低18.1%（圖3）［4］。（3）腦卒中死亡率：此次抽樣調(diào)查結(jié)果與30年前相比，農(nóng)村地區(qū)腦卒中死亡率降低11.4%（圖2），城市降低31.0%（圖3）［4］。

三、總結(jié)與建議

此次抽樣調(diào)查研究是我國首次方法規(guī)范、標準統(tǒng)一、質(zhì)控嚴格并具有全國代表性的腦卒中流行病學調(diào)查，填補國內(nèi)腦卒中流行病學數(shù)據(jù)的空缺。研究結(jié)果可以為制訂更合理的腦卒中防控策略提供科學依據(jù)。通過此次抽樣調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)一些問題并提出建議。

圖2 1985和2013年腦血管病抽樣調(diào)查顯示的農(nóng)村地區(qū)腦卒中患病率、發(fā)病率和死亡率（采用2001年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的世界人口年齡標化患病率、發(fā)病率和死亡率）［4］ 圖3 1982和2013年腦血管病抽樣調(diào)查顯示的城市地區(qū)腦卒中患病率、發(fā)病率和死亡率（采用2001年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的世界人口年齡標化患病率、發(fā)病率和死亡率）［4］Figure 2 Prevalence,incidence and mortality of stroke in rural areas of China in the survey of 2013 compared to survey in 1985(prevalence,incidence and mortality were standardized by world population age issued by WHO in 2001)［4］. Figure 3 Prevalence,incidence and mortality of stroke in urban areas of China in the survey of 2013 compared to survey in 1982(prevalence,incidence and mortality were standardized by world population age issued by WHO in 2001)［4］.

1.農(nóng)村地區(qū)應(yīng)成為今后腦卒中防控的重點 此次抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村地區(qū)腦卒中患病率、發(fā)病率和死亡率均顯著高于城市；與20世紀80年代相比，農(nóng)村地區(qū)腦卒中患病率是原來的2.5倍，發(fā)病率是原來的1.3倍，發(fā)病年齡明顯前移。究其原因，可能與農(nóng)村居民缺乏防病知識、防病意識較差和膳食結(jié)構(gòu)不合理等有關(guān)。建議在今后一段時期內(nèi)，應(yīng)將農(nóng)村地區(qū)作為腦卒中防控的重點。加大宣教力度，提高農(nóng)村居民早期防病意識和能力，采取積極控制血壓、戒煙限酒、合理膳食、適量運動等健康生活方式，以減少腦卒中的發(fā)生。

2.腦出血發(fā)病率顯著高于發(fā)達國家 盡管近年研究顯示，我國腦出血發(fā)病率呈持續(xù)下降趨勢［14?15］，然而此次抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦出血占全部腦卒中的24%，顯著高于發(fā)達國家平均水平，其確切原因尚待深入研究。

3.加大宣教力度，提高血壓控制達標率 高血壓是腦卒中最重要的危險因素，控制血壓可以顯著減少腦卒中發(fā)病或復(fù)發(fā)。此次抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，無論是城市還是農(nóng)村，腦卒中伴高血壓患者的血壓控制達標率均較低，應(yīng)采取更加有效的措施，進一步加大防控和宣教力度，努力提高居民對高血壓預(yù)防與治療的知、信、行水平。

目前，我國居民腦卒中的主要危險因素是高血壓、糖尿病、高脂血癥、無癥狀性頸動脈狹窄等，其患病率持續(xù)升高，吸煙無明顯改善，加之人口老齡化加劇，使腦卒中發(fā)病率和患病率仍持續(xù)上升。因此，我國亟待制定更加積極有效的防控策略，特別針對農(nóng)村地區(qū)。大力推廣適合我國國情和不同人群的干預(yù)模式，以降低腦血管病對我國居民健康和社會經(jīng)濟的危害。

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