謝麗娜 李潔

[摘要] 目的 探討系統(tǒng)護理干預對重癥病毒性腦炎伴吞咽功能障礙患兒生活質(zhì)量的影響。 方法 選取2016年1月～2017年5月在沈陽市兒童醫(yī)院康復科接受治療的重癥病毒性腦炎伴吞咽功能障礙患兒60例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組患兒給予常規(guī)護理干預，觀察組患兒給予系統(tǒng)護理干預。兩組均干預14 d。采用吞咽障礙調(diào)查問卷（DDS）和簡體中文版PedsQLTM 3.0量表對護理干預前后兩組患兒的吞咽障礙和生活質(zhì)量進行評價。 結(jié)果 干預前兩組患兒DDS評分及生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。干預后兩組患兒DDS評分均低于干預前，且觀察組DDS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。干預后兩組患兒生活質(zhì)量各項評分均高于干預前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 系統(tǒng)護理干預可以改善重癥病毒性腦炎伴吞咽功能障礙患兒的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 病毒性腦炎；吞咽功能障礙；護理干預；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（c）-0167-04

[Abstract] Objective To explore the effect of systematic nursing intervention on the quality of life in children with severe viral encephalitis combined with dysphagia. Methods From January 2016 to May 2017， 60 patients with severe viral encephalitis combined with dysphagia treated in Shenyang Children′s Hospital were selected as the research subjects and divided into the control group and observation group by random number table， with 30 cases in each group. The control group was given routine nursing intervention and the observation group was given systematic nursing intervention. Both groups were all intervened for 14 d. The dysphagia disorders survey （DDS） and the Chinese version of the pediatria quality of life inventory 3.0 healthcare satisfaction hematology/oncology module were applied to evaluate the dysphagia and the quality of life before and after nursing intervention. Results Before intervention， there were no statistically significant differences in the scores of DDS and quality of life between the two groups （P > 0.05）. After intervention， the scores of DDS in the two groups were all lower than those of before intervention， and that in the observation group was significantly lower than that of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. After intervention， the scores of life quality in each item in the two groups were all higher than those of before intervention， and the scores above in the observation group were all significantly higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Systematic nursing intervention can improve the clinical symptoms and enhance the quality of life in children with severe viral encephalitis combined with dysphagia. It is worthy of promotion and application.

[Key words] Viral encephalitis； Dysphagia； Nursing intervention； Quality of life

病毒性腦炎是由腸道病毒、蟲媒病毒、常見傳染病病毒等引起的損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病，臨床癥狀的輕重與感染部位、感染范圍及感染的嚴重程度有關(guān)。在以往的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，重癥腦炎患兒往往伴發(fā)吞咽功能障礙。吞咽功能障礙主要臨床表現(xiàn)為攝食困難、咀嚼動作不協(xié)調(diào)、構(gòu)音障礙、流涎及飲水嗆咳等，如吞咽功能障礙持續(xù)得不到緩解，則可導致患兒營養(yǎng)不良、反復呼吸道感染、吸入性肺炎和誤吸等，在很大程度上影響了患兒的生命安全及生活質(zhì)量[1]。因此，在臨床工作中逐漸受到醫(yī)生及護士的關(guān)注。有研究顯示，有效的護理干預有助于提高病毒性腦炎患兒的遵醫(yī)行為，有效促進其智力和運動功能的恢復，因此，對提高患兒日后的生活質(zhì)量具有重要意義[2]。本研究針對重癥病毒性腦炎伴吞咽功能障礙患兒給予具體護理需求，實施有針對性的、個體化的護理干預措施，如基礎(chǔ)功能訓練、感覺刺激、日常攝食功能訓練及心理護理干預等，防止患兒誤吸情況的發(fā)生，并與采用常規(guī)護理干預的患兒進行護理效果比較，旨在明確系統(tǒng)性護理干預在此類患兒康復過程中的重要作用?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年5月在沈陽市兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）康復科接受治療的重癥病毒性腦炎伴吞咽功能障礙的患兒60例作為研究對象，納入標準：①符合重癥病毒性腦炎診斷標準[3]；②洼田飲水測驗[4]在Ⅲ級及以上；③患兒家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①咽喉部畸形或器質(zhì)性病變；②合并癲癇、嚴重智力低下等并發(fā)癥者；③存在其他顱腦損傷及功能障礙者；④合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。將入組患兒按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。其中觀察組男17例，女13例；年齡5～10歲，平均（9.54±2.32）歲。對照組男16例，女14例；年齡5～12歲，平均（9.70±2.47）歲。兩組患兒年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2方法

兩組患兒入組后的治療方法相同，如抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)及激素治療等。

1.2.1 對照組護理方法 對照組給予常規(guī)護理干預，主要內(nèi)容包括：患兒入院后對吞咽功能進行評估，并進行分級，針對患兒吞咽功能分級的不同給予相應(yīng)的護理措施，并每日給予常規(guī)口腔衛(wèi)生護理，對于Ⅲ級和Ⅳ級的患兒，于每日巡視病房時鼓勵患兒張口進食，指導家長常規(guī)口腔訓練。對于經(jīng)口進食少的患兒，必要時可采用靜脈滴注的方式增加患兒營養(yǎng)，以防止營養(yǎng)不良的發(fā)生。如患兒的吞咽功能分級較高（Ⅴ級及以上），采用鼻飼或者靜脈滴注的方式給予營養(yǎng)支持以防止不良情況的發(fā)生。

1.2.2 觀察組護理方法 觀察組患兒給予系統(tǒng)護理干預，具體護理方法如下：①基礎(chǔ)功能訓練。首先根據(jù)患兒的病情，制訂功能訓練計劃。針對其口腔附近肌肉功能進行訓練，主要包括唇運動、頜運動及舌運動等?？蛇M行口周按摩訓練，以口腔、面頰和頭面部周圍穴位為主要按摩點，如頰車、地倉、廉泉、人迎、承漿等，手法可循序漸進，以患兒能夠耐受為宜，最后戴上一次性手套，對口腔內(nèi)部肌肉、舌體進行按摩，先后按摩面頰內(nèi)側(cè)、舌根和齒齦，并輕捏舌體進行上、下、左、右被動運動。每次約持續(xù)20 min，1次/d，5次/周。如患兒的吞咽反射減弱，可用寒冷刺激法提高其咽部敏感度，也可增加其感覺刺激，如可使用不同質(zhì)地的毛巾、不同溫度的水刺激患兒口面部，增加其面部肌肉的感覺刺激，進而促使吞咽反射的產(chǎn)生。②日常攝食功能訓練。囑患兒家長要耐心，給予足夠長的攝食時間，避免出現(xiàn)嗆咳，并根據(jù)患兒的吞咽障礙程度選擇進食的種類，逐漸完成流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、固體食物的過渡，先從口角緩慢注入少量溫開水，觀察患兒吞咽情況再行喂食，選用小金屬匙喂食，食團大小每次1湯匙，觀察患兒吞咽0.5 h內(nèi)是否出現(xiàn)咳嗽。③心理護理干預。由于本研究納入患兒在發(fā)生腦炎前均是健康兒童，患兒由健康到疾病狀態(tài)的轉(zhuǎn)變往往會對患兒的心理造成一定的影響，因此在本研究中針對患兒及家屬的心理問題進行干預，主要是在護士巡視病房時觀察患兒及家屬的情緒變化，給予相應(yīng)的疏導，選擇以往治療效果明顯的患兒為例，鼓勵患兒堅持治療，以免患兒產(chǎn)生不良情緒而不配合治療。④防止誤吸情況發(fā)生。吞咽障礙患兒最危險的情況是在飲食時食物進入氣管發(fā)生吸入性肺炎，平時可通過以上諸如基礎(chǔ)功能鍛煉等進一步增強口腔周邊肌肉的力度，提高反射的靈活性，同時也可通過改善攝食和吞咽的功能來進一步減少誤吸等不良情況的發(fā)生。實施護理干預過程中需要護理人員充分獲取患兒家屬的信任和配合，提高患兒的治療依從性。

兩組均持續(xù)干預14 d。

1.3 觀察指標

比較兩組患兒護理干預前及干預后14 d吞咽障礙調(diào)查問卷（dysphagia disorders survey，DDS）評分和生活質(zhì)量得分。①DDS評分[5]：DDS=0分提示無吞咽障礙；DDS>0分，咽期得分=0分提示輕度吞咽障礙；DDS>0分，咽期得分>0分提示中重度吞咽障礙；不能用口進食提示極重度吞咽障礙。②采用簡體中文版PedsQLTM 3.0量表對患兒生活質(zhì)量進行評估[6]，該量表共包含35個條目，分為7個維度，包括疼痛（4個條目）、飲食活動（5個條目）、日常活動（9個條目）、語言與交流（4個條目）、學?；顒樱?個條目）、疲勞（4個條目）、移動和平衡（5個條目）等。每個條目的選項得分均采用0～4分的5級評分制，計分時相應(yīng)地轉(zhuǎn)化為0～100分，總分=各條目總分/量表的總條目數(shù)，總分區(qū)間0～100分，得分越高，表示患兒生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預前后DDS評分比較

干預前兩組患兒DDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。干預后兩組患兒DDS評分均低于本組干預前，且觀察組患兒DDS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒干預前后生活質(zhì)量評分比較

干預前兩組患兒生活質(zhì)量各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。干預后兩組患兒生活質(zhì)量各項評分均高于干預前，且觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

隨著我國急救及重癥醫(yī)學水平的不斷發(fā)展，重癥病毒性腦炎患兒的生存率不斷提高，但該類患兒治療后均會產(chǎn)生一定的后遺癥，其中以運動障礙、吞咽障礙和語言交流障礙為主，而吞咽功能障礙的出現(xiàn)直接對患兒的攝食功能造成影響，切斷了后續(xù)的營養(yǎng)輸注，如患兒長期處于吞咽功能障礙狀態(tài)，則對患兒的營養(yǎng)狀態(tài)造成嚴重的影響，其主要機制可能與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損導致口咽部運動障礙，進而出現(xiàn)吞咽障礙和言語障礙有關(guān)[7-9]。目前我國腸內(nèi)外營養(yǎng)應(yīng)用技術(shù)也較為先進，但長期依靠靜滴或鼻飼方劑補充營養(yǎng)不但給家庭造成經(jīng)濟上的負擔，且對患兒自身吞咽功能的恢復也會產(chǎn)生不利影響。臨床上，康復訓練已經(jīng)廣泛應(yīng)用于存在吞咽困難的腦炎患兒中，并取得了一定的效果。閆魏魏[10]通過對重癥病毒性腦炎患兒實施規(guī)范的吞咽康復訓練，患兒大部分都能積極接受，家長也持支持態(tài)度，在良性的循環(huán)互動中康復組患兒均接受基礎(chǔ)訓練與攝食訓練，連續(xù)干預1個月后，結(jié)果顯示，經(jīng)過康復護理的患兒吞咽能力較干預前有了大幅度的提升，且通過有效的口腔肌群按摩和頭頸部的控制訓練可明顯改善患兒口、唇、舌及下顎肌的緊張度，使其吮吸、咀嚼及吞咽等動作協(xié)調(diào)，減少了口唇控制不良、構(gòu)音不清等的發(fā)生。單媛媛等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽障礙患者抑郁狀態(tài)與生活質(zhì)量呈負相關(guān)。因此，吞咽功能障礙患兒的護理干預尤為重要，護理人員應(yīng)積極采取相應(yīng)措施改善患者心理狀態(tài)，從而提高患兒生活質(zhì)量，促進疾病恢復[12-16]。本研究中，對重癥病毒性腦炎伴吞咽功能障礙的患兒給予系統(tǒng)的護理干預，從基礎(chǔ)護理、吞咽功能訓練、飲食指導及心理護理等方面，全面評估患兒狀態(tài)，并進行個性化的護理指導，取得了良好的干預效果。

本研究結(jié)果顯示，干預前兩組患兒DDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），干預后觀察組患兒DDS評分低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。提示給予系統(tǒng)護理干預后，患兒的吞咽功能較前好轉(zhuǎn)，與以往研究結(jié)果相符[17]。由于重癥病毒性腦炎患兒在前期搶救的過程中已飽嘗痛苦，在后續(xù)的康復過程中受諸多因素的影響，生活質(zhì)量均在一定程度上受到影響，因此，在重癥病毒性腦炎患兒的康復治療過程中，應(yīng)關(guān)注患兒的生活質(zhì)量，如患者的生活質(zhì)量提高，也間接地對治療產(chǎn)生正向作用。本研究結(jié)果顯示，護理干預后觀察組患兒生活質(zhì)量各項評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），提示系統(tǒng)護理干預對患兒生活質(zhì)量的提高具有重要作用。

由于患兒的年齡較小，在配合程度上有一定的影響，因此在患兒入組后均由責任護士進行系統(tǒng)的吞咽功能評估，并制訂系統(tǒng)的護理方案。在本研究中基礎(chǔ)功能訓練能有效增強口腔運動協(xié)調(diào)能力，使患兒口、唇、舌及下頜肌肉的緊張度改善，進而促進吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性[18-19]。在予口周按摩時選取對吞咽功能障礙治療效果較好的穴位，這些穴位具有疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血及理筋整復等作用。面頰口周部的按摩可使口唇、舌、下頜的肌肉緊張度得到改善，可減少無意識的吸吮、吞咽、咀嚼等動作，從而提高患兒吞咽功能[20-24]。感覺刺激是小兒腦癱及腦卒中患者中常用的基礎(chǔ)功能訓練，通過刺激可興奮高閾值的C感覺神經(jīng)纖維，提高相應(yīng)區(qū)域的敏感度，促進感覺的恢復，改善吞咽過程中必需的神經(jīng)肌肉活動，進而提高吞咽功能。除功能訓練外，本研究還注重對患兒及家屬的心理干預，注重其生活質(zhì)量的提高[25-26]，責任護士每日巡視病房，以聊天的形式與患兒及家屬溝通，針對性地解決患兒及家屬的負面情緒并予以疏導，很大程度上緩解了其負面情緒，進而提高了患兒的生活質(zhì)量。

綜上所述，對重癥病毒性腦炎伴吞咽功能障礙患兒可予以系統(tǒng)護理干預，可以改善患兒的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-11-26 本文編輯：王 娟）