易 婧 屈錫華 盧 東

（①②四川大學(xué)公共管理學(xué)院 四川成都 610065③四川師范大學(xué)商學(xué)院 四川成都 610101）

一、引言

自我國(guó)步入老齡化社會(huì)以后，“老齡化危機(jī)”已成為不可避免的社會(huì)問題。《2015年中國(guó)人口年鑒》顯示，截止2014年底，我國(guó)60歲及以上人口達(dá)到2.12億人，比2013年增加了999萬人，占總?cè)丝诘?5.5%，提高了0.65個(gè)百分點(diǎn)；65歲及以上人口達(dá)到1.38億人，比2013年增加594萬人，占總?cè)丝诘?0.1%，提高了0.38個(gè)百分點(diǎn)[1]。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后的西部地區(qū)，由于勞動(dòng)力資源大量輸出造成人口結(jié)構(gòu)失衡，留守老年人口數(shù)量相對(duì)偏高，形成“老齡化危機(jī)”的重大隱患區(qū)。例如勞動(dòng)力凈流出大省四川、重慶兩地，常住人口嚴(yán)重老齡化，現(xiàn)實(shí)問題十分突出。西部地區(qū)地處我國(guó)邊疆要塞，戰(zhàn)略意義重大，但其具有多人口多民族的特點(diǎn)，社會(huì)問題相對(duì)復(fù)雜?；夂谩袄淆g化危機(jī)”帶來的次生社會(huì)矛盾，無疑對(duì)維護(hù)國(guó)家穩(wěn)定、保持社會(huì)和諧至關(guān)重要。

消除老齡化問題的主要矛盾就是解決好養(yǎng)老問題和醫(yī)療問題。為突破傳統(tǒng)養(yǎng)老和醫(yī)療模式的局限，我國(guó)先后出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào)）《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào)）《國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2015〕84號(hào)）等政策，旨在促進(jìn)西部地區(qū)匱乏的醫(yī)療衛(wèi)生資源同傳統(tǒng)的居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)模式相結(jié)合，探索出具有西部特色的新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合創(chuàng)新路徑，推動(dòng)西部地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的完善和升級(jí)。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)涵和西部地區(qū)實(shí)踐困境

近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+”的熱潮催生了創(chuàng)新模式的發(fā)展，為西部地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的轉(zhuǎn)型升級(jí)提供了新思想、新方法。運(yùn)用好成熟的“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)支持，整合利用好有限資源，不僅能找到一條適合我國(guó)西部地區(qū)社會(huì)現(xiàn)實(shí)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展道路，也能極大緩解西部地區(qū)由于醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺、人力物力資源分散、養(yǎng)老服務(wù)多元化需求得不到有效滿足的窘迫狀況，還能解決老齡化帶來的健康治理困境，有助于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的供給側(cè)改革，妥善解決我國(guó)社會(huì)進(jìn)步不充分、不均衡的發(fā)展難題[2]?！笆濉本V要中明確提出了我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展方向，要大力推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)等養(yǎng)老模式中的發(fā)展融合。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)方式將成為突破傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)模式困境的破冰之道。

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)涵

上個(gè)世紀(jì)80年代起，西方高福利國(guó)家開始著手醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的理論研究和實(shí)踐。英國(guó)率先提出了“整合照料”的概念，通過以老年人為中心，以家庭和社區(qū)為承載，整合衛(wèi)生、服務(wù)和社會(huì)照護(hù)資源對(duì)老年群體生活、生理、心理等各方面的照護(hù)、評(píng)估和監(jiān)管[3]。美國(guó)建立了PACE計(jì)劃（The Program of All-Inclusive Care for the Elderly），定位為“全方位養(yǎng)老服務(wù)”，即由政府直接管理，社會(huì)機(jī)構(gòu)提供綜合性服務(wù)，同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)療保險(xiǎn)、救助機(jī)制等參與商業(yè)運(yùn)作[4]。德國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)運(yùn)作模式是以長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度為基礎(chǔ)，依托社會(huì)機(jī)構(gòu)來提供養(yǎng)老服務(wù)，由老年人購買長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)來提供資金補(bǔ)償[5]。簡(jiǎn)言之，西方國(guó)家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式基本上是依托于完善的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，由政府直接參與管理，整合社會(huì)資源，再由社會(huì)機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)，并通過保險(xiǎn)來進(jìn)行補(bǔ)償和支持。

我國(guó)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的理論探索起步較晚，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)還沒有形成統(tǒng)一的理解和認(rèn)識(shí)。一些學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種特殊的養(yǎng)老服務(wù)模式，針對(duì)的是需要接受醫(yī)療服務(wù)的、處于亞健康或不健康狀態(tài)的老年群體。實(shí)際上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是將醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)結(jié)合，在服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)供給、服務(wù)條件等方面進(jìn)行模式創(chuàng)新和資源優(yōu)化，從而擴(kuò)大服務(wù)對(duì)象，加強(qiáng)服務(wù)效果[6-7]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)不僅僅局限于身體狀況有問題、需要接受專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的老年群體[8]，身體健康的老年人同樣需要健康體檢、疾病預(yù)防、養(yǎng)生保健全方位服務(wù)[9]。因此，充分利用“醫(yī)”“養(yǎng)”資源提供綜合服務(wù)才是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的真正詮釋。

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”興起，智慧養(yǎng)老為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)賦予了新的內(nèi)涵。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)不再是單純的做加法將醫(yī)療資源和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疊加，將醫(yī)療技術(shù)的發(fā)揮換一個(gè)地方，而是將有限的資源重新整合、優(yōu)化利用，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)覆蓋。在現(xiàn)代物聯(lián)網(wǎng)和人工智能技術(shù)的支持下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)不僅能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有效實(shí)現(xiàn)，也能在傳統(tǒng)的居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)模式中發(fā)揮作用。這樣既能滿足老年人的醫(yī)療、養(yǎng)老雙重需求，又能實(shí)現(xiàn)資源最優(yōu)化配置。

（二）西部地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐困境

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在西部地區(qū)的有效實(shí)現(xiàn)對(duì)解決老齡化帶來的次生社會(huì)問題具有重要意義。但是在具體實(shí)踐中，由于各方面條件局限，進(jìn)展仍然較為緩慢。本文通過文獻(xiàn)查閱和制度梳理，歸納出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在西部地區(qū)發(fā)展中所面對(duì)的三重實(shí)踐困境，即制度困境、資源困境和信息困境。

1.制度困境

一是管理交叉，權(quán)責(zé)不明。我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的發(fā)展在頂層設(shè)計(jì)及實(shí)踐層面都已取得初步成效[10]，然而落實(shí)在地方依然缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)在開展業(yè)務(wù)時(shí)需要同時(shí)得到衛(wèi)生、民政和人力資源社會(huì)保障部門的許可和批準(zhǔn)，因?yàn)槠湫姓芾須w屬于民政部門，但在從事具體業(yè)務(wù)時(shí)則需要衛(wèi)生部門的許可和監(jiān)管，人員管理方面還需要人社部門的支持。多部門管理存在管理重復(fù)、權(quán)責(zé)不明，甚至互相推諉踢皮球的現(xiàn)象，加上人力、物力、財(cái)力的局限，造成西部地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)推進(jìn)緩慢。二是社會(huì)資源進(jìn)入機(jī)制缺失。由于老齡化問題已經(jīng)上升到了一個(gè)國(guó)家戰(zhàn)略高度的問題，政府在面對(duì)這樣一個(gè)難題前也難以放開主動(dòng)權(quán)，這一方面給政府自身增加了財(cái)力物力上的壓力，另一方面也阻礙了社會(huì)組織的參與渠道，挫傷了社會(huì)組織的參與積極性[11]。三是監(jiān)管評(píng)估制度缺失。由于政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索道路中未能充分發(fā)揮規(guī)劃和引導(dǎo)功能，缺乏一套完善的科學(xué)評(píng)估監(jiān)督制度，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展中出現(xiàn)了各機(jī)構(gòu)間發(fā)展不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源的尋租謀私行為。碎片化的發(fā)展導(dǎo)致無法集中各地區(qū)的實(shí)踐數(shù)據(jù)，無法正確做出宏觀規(guī)劃[12]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式被提出至今已有數(shù)年，但是除了宏觀解釋文件外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)監(jiān)管細(xì)則還有待完善。

2.資源困境

一是醫(yī)療衛(wèi)生資源不均等。目前我國(guó)大型醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)多數(shù)能夠符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，但在西部地區(qū)農(nóng)村和部分基層的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)中，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏，保障水平欠佳。許多大型公立的醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有能力增設(shè)“醫(yī)+養(yǎng)”結(jié)合服務(wù)，且市場(chǎng)前景較好，但西部地區(qū)基層的醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卻由于自身水平及財(cái)力不足，很難開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。況且，目前醫(yī)院和提供養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)企業(yè)大都是以盈利為目的，如果需要出讓大部分資源來保障醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)，就壓縮了企業(yè)生存的空間。長(zhǎng)此以往更容易形成嚴(yán)重分化，造成醫(yī)療公共服務(wù)均等化的失衡[13]。二是專業(yè)人才資源缺乏。集中表現(xiàn)在專業(yè)人才總體數(shù)量不足，有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員更愿意選擇沿海及東部發(fā)達(dá)地區(qū)就業(yè)，直接導(dǎo)致西部地區(qū)現(xiàn)有行業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)不高，醫(yī)療護(hù)理能力欠缺[14]。另外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)所需要的大多是高水平的康復(fù)和護(hù)理醫(yī)生，但在西部地區(qū)康復(fù)治療師的職業(yè)發(fā)展前景受限，和大型醫(yī)院專科醫(yī)生在職業(yè)規(guī)劃和經(jīng)濟(jì)收入上相比差距甚遠(yuǎn)[15]，造成許多人不愿意選擇康復(fù)治療師的職業(yè)，再加上醫(yī)療康復(fù)師的學(xué)習(xí)成本較高直接導(dǎo)致醫(yī)療康復(fù)專業(yè)人員的放棄和轉(zhuǎn)行。

3.信息困境

一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的信任缺失。受限于西部地區(qū)文化水平和民族文化的差異性，西部地區(qū)許多地市開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)還不能得到大多數(shù)老年群體的信任。多數(shù)老年人認(rèn)為在需要接受醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候還是選擇公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更靠譜，相比醫(yī)養(yǎng)一體化的服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院更加正規(guī)、專業(yè)[16]。在少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村，部分老年人還保持傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念，而不愿意接受更好更先進(jìn)的養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。這正表明老年群體對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)沒有充分的了解，同時(shí)也缺乏有效的途徑和方式來接收相關(guān)信息。雖然現(xiàn)在社會(huì)已經(jīng)進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，許多信息都通過網(wǎng)絡(luò)等新媒體傳播，但很大一部分老年人卻缺乏對(duì)新媒體傳播和使用方式的了解。盡管信息傳播途徑多元化，但在信息接收渠道上卻未能真正覆蓋西部地區(qū)大部分老年受眾，尤其體現(xiàn)在農(nóng)村和少數(shù)民族聚居地區(qū)。二是缺乏服務(wù)保障大數(shù)據(jù)平臺(tái)。發(fā)達(dá)國(guó)家通常有專業(yè)數(shù)據(jù)平臺(tái)和專業(yè)團(tuán)隊(duì)掌握老年人的身體狀況，同時(shí)可為老年人的醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)接制定方案。盡管我國(guó)也在大力建設(shè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的中心平臺(tái)，但目前只有少數(shù)沿海及東部地區(qū)省市進(jìn)行試點(diǎn)，而且每個(gè)試點(diǎn)區(qū)域也有不同的具體情況，規(guī)模效應(yīng)還得不到發(fā)揮，個(gè)別地市的成果還不具有推廣性。

因此，面對(duì)以上三重困境，政府、醫(yī)院、社會(huì)企業(yè)作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的提供者，必須相互配合，在政府的政策引導(dǎo)支持下，共享醫(yī)療衛(wèi)生資源、人力資源和科技資源，加快西部地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)平臺(tái)的構(gòu)建，完善大數(shù)據(jù)支持，盡快探索出具有西部地區(qū)特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展模式。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給主體的關(guān)系剖析

習(xí)近平總書記在2016年的全國(guó)養(yǎng)老工作會(huì)議上指出，大力發(fā)展現(xiàn)代養(yǎng)老服務(wù)離不開“互聯(lián)網(wǎng)+”的智慧養(yǎng)老服務(wù)模式。和傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)模式相比，大數(shù)據(jù)云計(jì)算的客戶端能快速收集各地養(yǎng)老服務(wù)需求數(shù)據(jù)，快速作出反應(yīng)策略，為制度的完善和政策的操控性提供極大的便利。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具體實(shí)踐中，通常是由政府作為核心的牽引者，規(guī)劃方向，提供政策支持；與醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)、高新科技等企業(yè)合作聯(lián)動(dòng)，搭建起大數(shù)據(jù)互聯(lián)網(wǎng)支撐的中心平臺(tái)，通過資源共享的模式為老年群體提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。三者關(guān)系如圖1所示。

圖1 政府、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)與企業(yè)三方關(guān)系圖

（一）政府

新公共管理運(yùn)動(dòng)的理念認(rèn)為，政府在公共事務(wù)中要做掌舵人，而不是劃槳人。面對(duì)日益劇增和多元化的養(yǎng)老服務(wù)需求，政府的物力財(cái)力有限，不能大包大攬養(yǎng)老服務(wù)的具體操作，而應(yīng)該充當(dāng)元治理角色，充分整合社會(huì)資源。黨的十九大提出要加快行政管理體制改革，建設(shè)服務(wù)型政府。而服務(wù)型政府的發(fā)展目標(biāo)是“有限政府”，政府的職能重心是做好政策規(guī)劃導(dǎo)向和監(jiān)督管理的評(píng)估機(jī)制，應(yīng)該充分培育社會(huì)機(jī)構(gòu)，放權(quán)讓渡更多權(quán)力空間給社會(huì)組織、企業(yè)。同時(shí)，服務(wù)型政府的工作模式是“公民向?qū)А盵17]，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，政府要從老年人的訴求出發(fā)，真正深入了解老年群體的需求，對(duì)癥下藥，通過政府提供、政府購買等不同手段高效精準(zhǔn)地提供公共服務(wù)。

（二）醫(yī)院、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)

目前，越來越多的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式逐漸市場(chǎng)化、民營(yíng)化。許多公立醫(yī)院已經(jīng)轉(zhuǎn)型為國(guó)家差額撥款甚至不撥款類型的事業(yè)單位。缺少了財(cái)政的支持，醫(yī)院更需要通過提供盈利的醫(yī)療服務(wù)來維持醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)和成本開支[18]。由于新型城鎮(zhèn)化的腳步加快，過去由國(guó)家單位承擔(dān)的養(yǎng)老責(zé)任逐漸淡化，加之人們多元需求的增長(zhǎng)，也推進(jìn)了養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)化和市場(chǎng)化。隨著老齡社會(huì)向高齡化、失能化、空巢化邁進(jìn)，傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人和老年人子女的照料需求。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)也逐漸向親情化、專業(yè)化、社會(huì)化、產(chǎn)業(yè)化方向發(fā)展[19]。

（三）企業(yè)

在智慧養(yǎng)老背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)涉及的企業(yè)通常有兩種：一是提供服務(wù)人員的勞務(wù)輸出型企業(yè)；二是構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大數(shù)據(jù)平臺(tái)的互聯(lián)網(wǎng)等高科技技術(shù)企業(yè)。多數(shù)情況下，提供人力資源的勞務(wù)型企業(yè)很容易和醫(yī)院或養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)成合作協(xié)議，或是由養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)自身取代服務(wù)人員的培訓(xùn)和輸出。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，企業(yè)通過讓渡一定程度的價(jià)值來獲取利潤(rùn)。擁有科技核心競(jìng)爭(zhēng)力的企業(yè)能夠?yàn)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析，涉及醫(yī)療器械、服務(wù)呼叫等各方面的高科技產(chǎn)品的企業(yè)更是通過其核心技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用來獲取收益。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)普適化的實(shí)現(xiàn)更加需要高新科技型企業(yè)的支持。本文討論的企業(yè)即能夠?yàn)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等一系列高新技術(shù)支持的企業(yè)。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給主體的博弈分析

（一）模型基本假設(shè)

假設(shè)1：假設(shè)作為監(jiān)管機(jī)構(gòu)和管理人的政府、醫(yī)院和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、企業(yè)主體行為都是有限理性的。

假設(shè)2：假設(shè)政府有嚴(yán)格監(jiān)管和寬松監(jiān)管兩種策略行為。選擇嚴(yán)格監(jiān)管的概率為P0，寬松監(jiān)管的比例為1-P0。醫(yī)院養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇和政府合作提供服務(wù)的概率為P1，不選擇和政府合作提供服務(wù)的概率為1-P1。企業(yè)選擇和政府合作提供其科技產(chǎn)品的概率為P2，不合作的概率為1-P2。

假設(shè)3：假設(shè)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)和企業(yè)不參與政府合作的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)獲得的正常收益為X1，X2；參與政府合作提供服務(wù)的收益為Y1和Y2(若只有一方參與則獲得的收益為Y’1和Y’2)；若雙方與政府合作，將資源投入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中將得到政府的政策財(cái)政支持，收益分別為Z1和Z2，其間付出的成本為C1和C2。如果醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)和企業(yè)不選擇與政府合作提供資源服務(wù)，在政府嚴(yán)格監(jiān)管條件下，則獲得的懲罰為f1和f2；由于嚴(yán)格監(jiān)管，政府在與雙方合作時(shí)所獲得的收益為ΔS，付出成本為C0。

（二）構(gòu)建政府、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)和企業(yè)的收益矩陣

醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)和企業(yè)都是以盈利為主的機(jī)構(gòu)，都是理性的機(jī)構(gòu)和個(gè)體。在存在信息不對(duì)稱或“信息孤島”的情景下，很有可能利用自身絕對(duì)的資源優(yōu)勢(shì)對(duì)委托者進(jìn)行欺詐，具體來說是醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)和企業(yè)相互勾結(jié)，騙取政府的政策和資金支持來獲取自身利益。當(dāng)然，政府作為委托者和監(jiān)管人，也要對(duì)其行為進(jìn)行監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)欺詐行為的發(fā)生，會(huì)立即對(duì)他們做出懲罰。基于上述假設(shè)，本文構(gòu)建三方收益矩陣見表1。

該矩陣成立的必要條件為：

（三）政府、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)與企業(yè)博弈策略選擇

1.政府嚴(yán)格監(jiān)管條件下企業(yè)與醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的策略選擇

政府作為開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主要參與者，在發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)之初，一方面積極投身到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的資源整合建設(shè)，另一方面還需要通過制定必要的政策、規(guī)章制度來支持、監(jiān)管和評(píng)估醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的健康發(fā)展。在嚴(yán)格監(jiān)管條件下，企業(yè)選擇提供技術(shù)服務(wù)與政府合作和不合作的期望收益分別為E11和E12，則有：

在政府嚴(yán)格監(jiān)管下，企業(yè)的平均期望收益為：

若企業(yè)不選擇與政府合作，即P1=0時(shí)，

主要污染物是指當(dāng)AQI大于50時(shí)空氣中最主要的一種污染物，其中二氧化硫（SO2）、氮氧化物（NO2）、可吸入顆粒物（PM10）、細(xì)顆粒物（PM2.5）和臭氧（O3）等已成為我國(guó)空氣中主要的污染物[9]。西安主要污染物的月分布情況如圖2所示，反映了近3年來采暖期主要污染物的變化規(guī)律。

若企業(yè)選擇提供服務(wù)與政府合作，即P1=1時(shí)，

同理可以得出，在政府嚴(yán)格監(jiān)管下，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的平均期望收益為：

若醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)不選擇與政府合作，即P2=0時(shí)，

若企業(yè)選擇提供服務(wù)與政府合作，即P2=1時(shí)，

表1 政府、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)與企業(yè)三方收益矩陣

此時(shí)，企業(yè)和醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)要選擇與政府合作提供服務(wù)和資源的策略條件是：

△E1≥0,△E2≥0,即

成立，成立的

條件是：

根據(jù)前文假設(shè)分析，若要讓企業(yè)和醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)選擇提供技術(shù)與政府合作，則必然有和和意味著如果政府需要企業(yè)提供關(guān)鍵性的技術(shù)支持，加強(qiáng)合作，則有必要對(duì)消極提供共享資源或是利用政府政策優(yōu)勢(shì)進(jìn)行尋租行為來獲利的企業(yè)主體進(jìn)行懲罰，一方面可以提高懲罰力度，另一方面也可以尋找其他途徑降低合作企業(yè)付出的成本。

2.政府寬松監(jiān)管條件下企業(yè)與醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的策略選擇

當(dāng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系構(gòu)建的框架和基本運(yùn)行模式逐漸規(guī)范后，政府對(duì)于提供多元化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展方式應(yīng)該給予鼓勵(lì)和寬松的監(jiān)管政策環(huán)境。這一部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)容和模式應(yīng)逐步和市場(chǎng)接軌，以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向，提高公共服務(wù)的有效性。在寬松監(jiān)管條件下，企業(yè)與政府合作的平均期望收益為：

若企業(yè)不選擇與政府合作，即：P1=0時(shí)，

若企業(yè)選擇提供服務(wù)與政府合作，即11P=時(shí)，

此時(shí)企業(yè)選擇合作與不合作的預(yù)期收益之差為：

同理可以推出結(jié)論，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)選擇與政府合作與不合作的預(yù)期收益之差為：

此時(shí)，企業(yè)和醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)要選擇與政府合作提供服務(wù)和資源的策略條件是：

△E3≥0,△E4≥0,即

成立，成立的條件是：

同樣，根據(jù)前文假設(shè)分析，若要讓企業(yè)和醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)繼續(xù)和政府合作，則必然有和和則意味著在政府寬松監(jiān)管條件下，如果要增加企業(yè)和醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)與政府合作提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的積極性，就需要降低醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)和企業(yè)的合作成本，在保證了提供政府合作公共服務(wù)部分實(shí)現(xiàn)收益的情況下，盡量參與市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，拓展業(yè)務(wù)范圍，增加自身額外收益。但與此同時(shí)，應(yīng)將醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)和企業(yè)額外收益的比例控制好，避免信息不對(duì)稱情況下出現(xiàn)的公共資源浪費(fèi)。

五、西部地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系發(fā)展的思考與建議

目前，我國(guó)西部地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系尚在建立和逐步完善之中，探索的道路中也遇到諸多問題。通過前文構(gòu)建的三方博弈模型分析，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系由構(gòu)建到完善的過程中，需要注意以下幾個(gè)方面。

第一，建立彈性政策支持體系，加大中央財(cái)政投入。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的構(gòu)建是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，不是靜止的一成不變。在不同階段所需要配合的政策制度環(huán)境是不同的。在西部地區(qū)的基礎(chǔ)養(yǎng)老制度中，是由中央財(cái)政全額撥款補(bǔ)助，地方財(cái)政按比例補(bǔ)貼[20]。但在現(xiàn)實(shí)中，由于西部地區(qū)各種資源匱乏，財(cái)政力量薄弱，投入十分有限。因此，需要社會(huì)各行業(yè)力量的支持配合。構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系之初，需要政府和醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)、企業(yè)的密切協(xié)作配合。醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)和企業(yè)是傳統(tǒng)的盈利性機(jī)構(gòu)，因此需要中央政府一方面營(yíng)造優(yōu)惠的政策條件，以鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)和企業(yè)提供資源進(jìn)行公共服務(wù)建設(shè)；另一方面，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系是面對(duì)所有老年群體的公共服務(wù)，在盈利和投資回收上必然沒有其他途徑快速有效，為了防止醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)和企業(yè)利用政府的優(yōu)惠條件和優(yōu)先通道進(jìn)行資源尋租，地方政府應(yīng)該根據(jù)中央政府的政策精神制定和完善相關(guān)管理細(xì)則，明確獎(jiǎng)懲措施來保障參與者各方的權(quán)益。

第二，建立專業(yè)人才資源庫，完善監(jiān)管評(píng)估機(jī)制。醫(yī)養(yǎng)護(hù)理人才的缺失是西部地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)拓展的一大障礙，人才資源的缺失也直接導(dǎo)致了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在地域之間的差異。導(dǎo)致人才匱乏的最大原因在于，養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)的學(xué)生在花費(fèi)了巨大的精力和時(shí)間后所學(xué)難以找到合理施展途徑；同時(shí)又由于晉升機(jī)制的缺乏和不完善，很多護(hù)理專業(yè)的人員難以在護(hù)理行業(yè)堅(jiān)持。因此，作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的有力支持，亟待建立一套支持養(yǎng)老服務(wù)、護(hù)理服務(wù)的專業(yè)人才資源庫，打通晉升渠道，建立專家?guī)?；打破地域界限，加?qiáng)東南西北地域交流；鼓勵(lì)職業(yè)技術(shù)學(xué)校開設(shè)專業(yè)護(hù)理課程，從入學(xué)門檻、學(xué)費(fèi)、就業(yè)、晉升等渠道提供政策支持，鼓勵(lì)更多人投身養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)。同時(shí)，政府作為人才資源庫的建立者，也應(yīng)該承擔(dān)起監(jiān)管者的責(zé)任。在實(shí)踐中由于政府的人力、物力、財(cái)力都有限，無法隨時(shí)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的運(yùn)營(yíng)進(jìn)行全方位監(jiān)管評(píng)估，這就需要調(diào)動(dòng)社會(huì)各方資源，發(fā)揮社會(huì)組織和個(gè)體的監(jiān)管力量。政府只需要制定人才考核和服務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入等多方面的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制流程，盡量減少對(duì)社會(huì)組織的干預(yù)，就可以激發(fā)社會(huì)組織的參與積極性，得到更加全面準(zhǔn)確的監(jiān)管評(píng)估結(jié)果，還能騰出更多精力做好公共服務(wù)的上層規(guī)劃和制度設(shè)計(jì)。

第三，尊重民族地域習(xí)俗，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念。在西部地區(qū)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系不能完全照搬沿海及東部地區(qū)模式。由于西部地區(qū)多民族聚居的社會(huì)形態(tài)，家庭養(yǎng)老的觀念根深蒂固，尤其是一些少數(shù)民族的宗教信仰也是依賴于家庭和氏族的。政府和社會(huì)組織的責(zé)任在于，在尊重其傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的同時(shí)，為傳統(tǒng)觀念下的養(yǎng)老模式帶來的問題和弊端提供行之有效的解決辦法。例如利用西部地區(qū)現(xiàn)有的土地山區(qū)資源，就地建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)社區(qū)和特色產(chǎn)業(yè)，一方面吸引流出人才的回歸[21]，另一方面讓西部地區(qū)具有養(yǎng)老需求的老年群體切身體會(huì)到“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下結(jié)合先進(jìn)技術(shù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)所帶來的優(yōu)勢(shì)，從思想上徹底轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的認(rèn)識(shí)。

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