吳 訓(xùn) 王丹丹 譯 孟娟紅 校

一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都涉及功能障礙及疼痛相關(guān)疾病的診治過程。對于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，收集可靠、實用的患者數(shù)據(jù)對高質(zhì)量的個性化診療與臨床研究有著重要意義。因此，患者自身數(shù)據(jù)報告的重要性愈加引起人們的重視。然而，在詢問病史的過程中，想要收集與患者癥狀相關(guān)的長期、系統(tǒng)的高質(zhì)量數(shù)據(jù)往往十分困難。收集可靠而實用的數(shù)據(jù)比研究生理、心理綜合評估參數(shù)更加復(fù)雜。例如，數(shù)據(jù)收集應(yīng)包括功能變化、疼痛干擾、信任和療效期望、疼痛災(zāi)難化心理、社會角色、職責(zé)和人際關(guān)系、情緒困擾和睡眠質(zhì)量等。具有開創(chuàng)性的1992年版顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的研究診斷標(biāo)準(zhǔn)（research diagnostic criteria for temporomandibular disorders，RDC/TMD）和后來經(jīng)過細(xì)化的2014年版顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（diagnostic criteria for temporomandibular disorders，DC/TMD），代表了評價和診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。ㄒ唤M不同的、影響顳下頜關(guān)節(jié)及周圍組織的疾病）的范式轉(zhuǎn)變。與以往的TMD診斷系統(tǒng)相比，其最突出的創(chuàng)新點是將生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式引入牙醫(yī)學(xué)。這個概念不僅包括評估軀體征兆和癥狀（軸Ⅰ）還包括心理行為領(lǐng)域（軸Ⅱ）。

對社會心理障礙的病人進(jìn)行篩查，進(jìn)而合理地轉(zhuǎn)診患者到相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)一步評估、診療，以解決非軀體障礙造成的TMD康復(fù)問題。后續(xù)的前瞻性隊列研究支持軸II工具的臨床效果。社會心理因素不僅潛在地影響口面痛（orofacial pain，OFP）與TMD患者，還影響對多種類型慢性疼痛患者的治療效果。對不同生物-心理-社會問題及并發(fā)癥的治療可以緩解一部分OFP和TMD患者的癥狀，但并不是全部。因此，尋求醫(yī)療救助的個人在他們的主訴、個人史和患病情況方面有差別很大?？赡苡捎诓煌沫h(huán)境、社會、心理和遺傳因素的影響，同一病理表現(xiàn)出多種臨床癥狀。分析患者和疾病類型的常見方法包括：自評量表、問卷、問診、體格檢查、影像學(xué)及實驗室檢查，以及心理或精神疾病評估。

長期連續(xù)的治療會顯著地增加患者負(fù)擔(dān)并降低診療依從性。因此，近年來符合患者個性化病史的數(shù)據(jù)采集方法（而不是那種患者看來繁瑣而不適用的調(diào)查問卷）逐漸普及。目前的數(shù)據(jù)收集方法是通過自評量表集中分析某個癥狀，并確保沒有遺漏重要的項目。由于多個軀體癥狀和社會、心理癥狀可能在OFP和TMD患者同時存在，因此，設(shè)計并開發(fā)適當(dāng)?shù)牟±Y查工具十分重要，利用該工具完成初步診斷，從而優(yōu)化治療方案。目前在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已經(jīng)有經(jīng)過驗證的癥狀篩查問卷，這些問卷有效降低患者診療所需時間和費用，并能夠明確那些可能有偏頭痛、耳鳴、焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀的患者是否需要相關(guān)學(xué)科的專家評估。WISE將患者癥狀負(fù)荷自評量表與多項深入問卷相結(jié)合作為病例篩查工具，進(jìn)而實現(xiàn)對患者健康狀況的全面綜合評估。

傳統(tǒng)上，通過紙質(zhì)問卷收集的數(shù)據(jù)可用于臨床診療和研究。然而，紙質(zhì)問卷的數(shù)據(jù)整理不僅費時費錢，而且不被患者接受，有時因字跡潦草無法讀取，或是缺乏相關(guān)篩查項目而給數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析造成困難。如今，美國醫(yī)學(xué)協(xié)會倡導(dǎo)利用電子信息技術(shù)來實現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療和循證診斷，目前電子醫(yī)療記錄在越來越多的國家已開展應(yīng)用。例如，在美國，一個關(guān)于醫(yī)療保險和電子醫(yī)療記錄的激勵計劃于近日推出，以鼓勵廣泛采用電子醫(yī)療記錄。通過電子信息獲取的患者報告結(jié)果更加準(zhǔn)確、完整，并能促進(jìn)規(guī)范性，避免二次數(shù)據(jù)輸入錯誤，更容易使用省略模式，減少管理負(fù)擔(dān)，受訪者接受率高，減少了對樣本量的要求，潛在的節(jié)約了成本。越來越多的已經(jīng)適應(yīng)了電子產(chǎn)品的患者可能更喜歡這種方式。衛(wèi)生信息技術(shù)（health information technology，health IT）能夠進(jìn)行大量電子醫(yī)療數(shù)據(jù)的收集，但這需要新的工具、技術(shù)和算法以及數(shù)據(jù)管理分析和提取。在美國，一個多中心協(xié)作的健康結(jié)果信息注冊表（CHOIR）目前正在構(gòu)建，其患者數(shù)據(jù)由美國醫(yī)療保健中心提供。然而，其所涉及的OFP和TMD問題的結(jié)構(gòu)和組成、算法以及評分系統(tǒng)，并不對外公開。本研究項目的目標(biāo)是設(shè)計、構(gòu)建和應(yīng)用一個模塊化的、可通用的跨學(xué)科癥狀網(wǎng)絡(luò)評估（WISE）工具，從而在臨床就診之前，對患者進(jìn)行OFP和TMD癥狀方面的個體化評估。我們的目的是通過患者癥狀自評量表來說明癥狀負(fù)荷，并與公開的深入問卷調(diào)查相結(jié)合作為病例篩查工具，從而得到個體化的癥狀評估。目前已避免版權(quán)問題，有高度安全的數(shù)據(jù)存儲地址，不涉及第三方利益。

一、材料與方法

1.開源軟件工具 LimeSurveyTM（LS）

為了設(shè)計、構(gòu)建對OFP和TMD的跨學(xué)科癥狀網(wǎng)絡(luò)評估，我們使用TMLimeSurvey 2.05+（150310）軟件，這是一個基于網(wǎng)絡(luò)調(diào)查不斷發(fā)展而產(chǎn)生的有獨立平臺的開源框架軟件。LS可以運行在任何網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器，數(shù)據(jù)存儲在一個MySQL數(shù)據(jù)庫。為確保隱私，數(shù)據(jù)可以通過安全的HTTPS傳輸。作為調(diào)查框架，包含預(yù)定義的應(yīng)答格式，單個和多個選擇，陣列應(yīng)答和方程。其通過方程計算得分的方法從而發(fā)揮分層篩選的作用，進(jìn)一步對篩選信息進(jìn)行深入調(diào)查。LS有多種語言，數(shù)據(jù)可以通過不同的格式導(dǎo)出，如SPSS，Excel等。

2.ImageMapster（IM）

IM是一個基于jQuery的通過圖像映射的方法從而輸入數(shù)據(jù)的工具。在背景圖像的預(yù)定義區(qū)域內(nèi)，以圖形方式選擇身體示意圖上出現(xiàn)疼痛的部位。IM可以很容易地包含在LS問題代碼中。在WISE中，IM用于對部位和嚴(yán)重程度的評價。

3.數(shù)據(jù)安全與存儲

維護(hù)參與者的隱私是至關(guān)重要的。WISE可以在任何高度安全的服務(wù)器運行。數(shù)據(jù)安全和存儲可以在一個國家或大范圍的服務(wù)器上管理。為了最佳的數(shù)據(jù)安全性，病人身份相關(guān)的數(shù)據(jù)獨立于調(diào)查數(shù)據(jù)而儲存。后者以匿名的形式存儲在一個高度安全的中央服務(wù)器，而病人的身份數(shù)據(jù)儲存在本地診所或中心。單個病例匯總報告通過一個唯一的識別號（編號），從而連接本地和中央數(shù)據(jù)。在這個過程中，唯一的數(shù)據(jù)交換是一個匿名ID和匿名的調(diào)查數(shù)據(jù)（SDATA）。初始數(shù)據(jù)收集過程中，作者管理著蘇黎世大學(xué)（UZH）口腔醫(yī)學(xué)中心的口腔頜面部疼痛科患者，在蘇黎世大學(xué)科學(xué)信息技術(shù)服務(wù)與支持部門成立了一個中央安全主機(jī)，秉承瑞士聯(lián)邦和州法律對隱私權(quán)的保護(hù)。瑞士蘇黎世大學(xué)目前的設(shè)置如圖1所示。

4.WISE的理念、構(gòu)成和內(nèi)容

WISE是為了輔助臨床診斷而設(shè)計的。一個關(guān)鍵的要求是能夠準(zhǔn)確描述癥狀，并將結(jié)果報告給一個給定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。為了說明這一技術(shù)手段的實際應(yīng)用及其相關(guān)的概念，我們提出了專為瑞士蘇黎世大學(xué)的跨學(xué)科的口面痛科要求設(shè)計的WISE樣本結(jié)構(gòu)，該科室診治各種骨骼肌性、神經(jīng)性和特發(fā)性口面痛患者。從技術(shù)方法來看，由于工具的模塊化和設(shè)計的可修改性，應(yīng)用軟件易于完成各種調(diào)查內(nèi)容的要求。

從概念上，用WISE評估病人可分為3個層次：①使用患者自評量表評估癥狀負(fù)荷；②根據(jù)癥狀負(fù)荷評估結(jié)果并結(jié)合相對應(yīng)的、經(jīng)驗證的深入評估問卷做進(jìn)一步分析；③對分析后符合轉(zhuǎn)診條件的患者進(jìn)行有針對性的專家評估。

重要的是，“癥狀”涉及一種不尋常狀態(tài)的主觀體驗（異常功能或感覺），不能直接測量，作為人類內(nèi)在感覺固有的一部分，人們感性地把身體的這種主觀體驗歸類于可能有害，它影響了對病癥負(fù)荷程度的判斷。例如，頭痛是痛苦的，但或許并不足以使人服藥控制。類似地，由于顳下頜關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位產(chǎn)生的聲音可能會使一些人稍感煩惱，但對另一些人則成了很重的負(fù)擔(dān)。身體感覺的危害的不確定性通常會影響個體對癥狀感知。正是基于這些原因，WISE量表集中在軀體和心理癥狀的負(fù)擔(dān)程度方面。對于癥狀負(fù)荷是否符合進(jìn)行專家評估的條件，可以通過經(jīng)驗證有效的、用作病例篩查工具的深入調(diào)查問卷進(jìn)一步說明。因此臨床醫(yī)生要意識到有關(guān)跨學(xué)科專家評估的可能的適應(yīng)證，后者可能涉及更精確的、經(jīng)驗證有效的評估工具，例如結(jié)構(gòu)化的臨床訪談或根據(jù)DC/TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)、國際頭痛疾病分類、精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊等已驗證有效的臨床評估。

5.量表內(nèi)容與主題一致的調(diào)查問卷

OFP和TMD患者中，常見到多種軀體和心理癥狀同時存在的情況。為進(jìn)一步評估，WISE的癥狀負(fù)荷評估量表的項目主題與深入評估問卷的內(nèi)容在主題上相對應(yīng)。值得注意的是，問卷項目和整個問卷的改編，使問卷原有作為心理測驗的特性消失。癥狀負(fù)荷評估量表的項目改編出自以下工具。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀問卷（DC-TMD symptom questionnaire，DC-TMD-SQ），共 14項，是DC/TMD算法的一部分，其有效性被Schiffman等人證實，其內(nèi)容是詢問與OFP和TMD相關(guān)的常見癥狀。

患者健康問卷-15（patient health questionnaire 15，PHQ-15），評估軀體癥狀的嚴(yán)重程度，它并不用來診斷臨床具體疾病。

患者健康問卷-壓力（PHQ-Stress）是精神疾病初級診療評估 （PRIME-MD）的子問卷，10項，用以評估心理社會壓力造成的影響。

6.驗證有效的深入評估問卷

以下問卷用以明確其癥狀負(fù)荷是否符合專家評估的條件，從而幫助臨床醫(yī)生判斷患者是否需要進(jìn)一步的專家評估。α系數(shù)和重測信度信息已包含如下。

患者健康問卷-4（patient health questionnaire 4，PHQ-4）PHQ-4篩查初級保健患者的焦慮與抑郁情況。它包括兩個子量表一般性焦慮癥問卷7的項目1和2（GAD-2）和患者健康問卷9的項目1和2項（PHQ-2）。項目是共4分的順序量表。用來計算兩個子量表的分?jǐn)?shù)（最高得分＝6）以及總分?jǐn)?shù)（最高分為12）。總分6～8或子量表得分3～4分，相應(yīng)地提示有可能患?。ā包S旗”）?？偡帧?分或分量表得分≥4，提示很可能患病（“紅旗”）。α系數(shù)分別報道為：PHQ-4：0.87；PHQ-2：0.75；GAD-2：0.82，重測信度分別為：PHQ-4：0.81；0.77；PHQ-2：0.77；GAD-2：0.69。

廣泛性焦慮癥篩查表-7（general anxiety disorder screener 7，GAD-7），廣泛性焦慮障礙篩查表7（GAD-7）用來評估初級醫(yī)療患者一般焦慮情況。被認(rèn)為與殘疾指標(biāo)高度相關(guān)。七個項目，涵蓋了焦慮的不同方面的得分（使用PHQ-4相同的量表）。匯總分?jǐn)?shù)范圍從0～21，表明焦慮水平，“沒有或很少”（0～4），“輕度”（5～9），“中度”（10～14），或“重度”（＞14）。α 系數(shù)：0.92，重測信度：0.83。

患者健康問卷-9（patient health questionnaire 9，PHQ-9），PHQ-9用來評估抑郁的嚴(yán)重程度。類似GAD-7，它與功能損傷有關(guān)。九個項目，涵蓋不同抑郁方面得分（和PHQ-4使用相同的量表）。匯總分?jǐn)?shù)范圍從 0～27，表示抑郁水平，“無、最小”（0～4），“輕度”（5～9），“中度”（10～14），“中重度”（15～19），或“嚴(yán)重”（＞19）。臨界值范圍為 8～11，推薦為專家評估轉(zhuǎn)診范圍。α系數(shù)：0.89，重測信度：0.84。

患者健康問卷-壓力（PHQ-Stress），其臨界值10為“中等”，＞14為“嚴(yán)重”的社會心理負(fù)擔(dān)。α系數(shù)：無，重測信度：無。

慢性疼痛分級量表v2（graded chronic pain scale v2，GCPSv2），GCPSv2最初是為一般人口調(diào)查和初級衛(wèi)生保健所研制的，用以改進(jìn)預(yù)后分類和治療決策。其預(yù)后的準(zhǔn)確性在OFP、TMD研究中已經(jīng)得到了支持：高GCPSv2值是慢性疼痛的危險因素。為臨床診斷需要，建議將TMD疼痛有關(guān)的殘疾水平與適當(dāng)?shù)闹委熯M(jìn)行匹配。GCPSv2有七個項目，測量疼痛強度和相關(guān)障礙，獨立計分。最高評分為六分，分?jǐn)?shù)為3～4被解釋為中度障礙，5～6為嚴(yán)重障礙。WISE采用90天版本的量表。α系數(shù)：0.71（TMD疼痛），重測信度：無。

疼痛災(zāi)難化量表（pain catastrophizing scale，PCS），PCS評估災(zāi)難性的想法和相應(yīng)的行為。13個項目，計數(shù)5分的順序量表。最大得分為52，臨界值30。α 系數(shù)：0.87，重測信度：0.75。

失眠程度指數(shù)（insomnia severity index，ISI），ISI用以篩查睡眠障礙，測量失眠嚴(yán)重程度、睡眠滿意度和睡眠干擾。項目為計數(shù)5分的順序量表。最大得分28，臨界值14。α系數(shù)：0.74，重測信度：無。

簡要疾病認(rèn)知問卷（brief illness perception questionnaire，B-IPQ），B-IPQ用來評估對疾病和健康威脅的認(rèn)知與情感表現(xiàn)。包含八個疾病感知不同方面的問題，用來評定計數(shù)資料量表，范圍從0～10。沒有臨界值報道。B-IPQ單個項目重測信度范圍：0.48-0.70，α 系數(shù)：無。

不公正體驗問卷（injustice experience questionnaire，IEQ），IEQ評價不公正的遭遇，包括意外事故、損傷或虐待。十二項，反映與傷害相關(guān)的思想、信念和情感的頻率，是一個范圍從0～4的有序量表。最大得分為48，臨界值為30分，代表一個臨床相關(guān)水平的不公正感知。α系數(shù)：0.92，重測信度：0.90。

軀體異形關(guān)注問卷（dysmorphic concern questionnaire，DCQ），DCQ用以評估過分關(guān)注想象的或?qū)嶋H的外表微小缺陷，嚴(yán)重影響心理社會功能。包括七個項目，順序量表范圍從0～3。最大得分是21以及臨界值為9，提示可能存在身體畸形的疾病。α系數(shù)：0.85，重測信度：無。

耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory，THI12），THI12為12項，評估耳鳴嚴(yán)重程度和對日常生活的影響。匯總以下得分范圍從0～24表示耳鳴損害的水平：0～6表示“無殘疾”，7～10“輕度殘疾”，11～14“中度殘疾”，＞14“嚴(yán)重殘疾”。α 系數(shù)：0.88，重測信度：0.89。

偏頭痛標(biāo)識篩查表（identification of migraine（ID-MigraineTM）screener），三項偏頭痛篩查表，三項中的兩項為肯定回答時可將偏頭痛與其他頭痛區(qū)分。α系數(shù)：無，重測信度：無。

6.其他癥狀檢查工具

下頜功能問卷（jaw function questionnaire，JFQ），JFQ是12天內(nèi)下頜活動的檢查自評量表，用來評估對與OFP和TMD相關(guān)功能障礙。這是一個早期版本工具的一部分來評估RDC/TMD軸Ⅱ異常。其優(yōu)先于頜骨功能受限量表，因為后者包含的項目不適合素食者，導(dǎo)致文化歧視。答案選項擴(kuò)展到“沒有”（＝0），“一點”（＝1），和“很多”（＝2），以更好地評估功能限制的影響，無診斷臨界值。我們增加了兩項措施進(jìn)行定量評價：①“下頜功能”的得分范圍從“正常功能”（0）到“不能運動”（10）；②“飲食限制”的得分范圍從“沒有限制”（0），到“只能流食”（10）。

軀體感覺癥狀量表（somatosensory symptom checklist，SSC），軀體感覺的面部改變沒有在口面痛問卷中系統(tǒng)收集。對于針對OFP和TMD設(shè)計的WISE，我們整合出量表共8項內(nèi)容，用于評估創(chuàng)傷后神經(jīng)感覺損傷或功能改變。沒有臨界值適用。

7.管理

在收到一封轉(zhuǎn)診的電子郵件或信函后，門診部管理員將病人資料登記在數(shù)據(jù)庫中。WISE的登錄信息是通過信函發(fā)送給病人的。一旦打開調(diào)查，患者收到其調(diào)查的目的、持續(xù)時間及隱私保護(hù)等信息，還包括簡短的視頻剪輯指令，用于輔助調(diào)查。在提交問卷調(diào)查后，病人將由門診部管理聯(lián)系，以安排一個會面。這是我們門診使用WISE的方式，也可能存在其他的應(yīng)用方法。

二、結(jié)果

1.和患者表格相似，WISE通過以下結(jié)構(gòu)獲取信息

①一般資料或患者特點（性別、年齡、身高、體重、過敏史、社會和副功能習(xí)慣，首次就診及轉(zhuǎn)診醫(yī)生，職業(yè)狀況）；②主訴和影響因素；③癥狀表現(xiàn)量表和相關(guān)深入問卷；④以前的診斷和治療效果；⑤個人隱私政策，知情同意。

2.癥狀表現(xiàn)的一般結(jié)構(gòu)與得分

檢查量表從描述各種口外和口內(nèi)癥狀表現(xiàn)的項目開始。量表中其余的項目包括綜合評估口面部癥狀如口干、口臭、吞咽困難、牙齒及頜骨相關(guān)的畸形恐懼、阻塞性睡眠呼吸暫停。疼痛相關(guān)的問題根據(jù)身體部位分組。量表項目的得分構(gòu)成是根據(jù)PHQ-15（患者健康問卷15）癥狀相關(guān)表現(xiàn)分級。

3.提出病例篩查工具和深入問卷內(nèi)容的閾值

提出病例篩查工具和深入問卷內(nèi)容的閾值可根據(jù)特定的臨床或研究的關(guān)鍵點進(jìn)行調(diào)節(jié)。在這里，我們建議將疼痛相關(guān)的量表項目設(shè)為低閾值，其他項目量表為高閾值。例如，檢查的患者至少有一個或幾個疼痛項目表現(xiàn)為有些困擾時，應(yīng)提供額外的深入的問題，重點捕捉圖形化的疼痛定位和疼痛強度，主要在以下幾個區(qū)域：頭面部、軀干和身體其他部位。進(jìn)一步的問題描述疼痛的性質(zhì)、疼痛發(fā)作、持續(xù)時間、時間模式、日間疼痛情況和疼痛相關(guān)的障礙（表1和疼痛的嚴(yán)重程度和定位部分）。閾值設(shè)置為“十分困擾”，并提供一下病例篩查工具：PHQ-9（患者健康調(diào)查9）、GAD-7（一般性焦慮癥篩查表）、IPQ，PCS（疼痛災(zāi)難化量表），DCQ（軀體異形關(guān)注問卷），IEQ（不公正體驗問卷），PHQ-S（患者健康問卷），THI-12（耳鳴致殘量表），ISI（失眠程度指數(shù)量表）。

4.WISE項目的構(gòu)成（見表1和2）

DC-TMD癥狀問卷（DC-TMD symptom questionnaire，DC-TMD-SQ），DC-TMD-SQ包括多項量表（項目 1、5、8、9、13）和相關(guān)深入的子項目（項目 2、3、4、6、7、10、11、14）。對 DC-TMD-SQ項目 1內(nèi)容（頜骨、顳部、耳或耳前區(qū)疼痛）分為量表項目2和3。DC-TMD-SQ項目5內(nèi)容（頭痛）和8（關(guān)節(jié)雜音）原封不動地寫入量表。對DC-TMD-SQ項目9內(nèi)容（閉口后下頜鎖?。?3（開口后下頜鎖?。┖喜榱勘眄椖?。癥狀存在的回顧期限為30天，與其他檢查項目相一致。對DC-TMD-SQ項目2、3和6的內(nèi)容是放在深部疼痛檢查部分（見疼痛持續(xù)和時間模式部分）。對DC-TMD-SQ項目4和7的內(nèi)容被JFQ覆蓋，重點關(guān)注殘疾而不是OFP和TMD的癥狀加重。最后，DC-TMD-SQ項目10、11和14（對應(yīng)DC-TMD-SQ量表項目9和13）內(nèi)容被省略了，因為這些方面最好在臨床訪談中檢查。

表1 WISE項目和量表內(nèi)容來源、病例篩查工具以及其他癥狀探查工具

表2 PHQ-4篩選項目與相關(guān)病例篩查工具的閾值

患者健康問卷15（patient health questionnaire 15，PHQ-15），對于 OFP、TMD患者，在初級醫(yī)療中常見軀體化癥狀。重要的是，PHQ-15項目其原版并不是作為衡量一個軀體癥狀嚴(yán)重程度的工具。與單獨使用PHQ-15問卷相比，將PHQ-15中的項目內(nèi)容列入量表更為恰當(dāng)，進(jìn)而初步評估超過OFP和TMD疾病自身癥狀的軀體、全身表現(xiàn)（表3）。例如，PHQ-15項目1（胃痛）、4（月經(jīng)來潮或其它經(jīng)期問題）、6（胸痛）和11（性交痛或其他性問題）內(nèi)容略有修改，以關(guān)注疼痛，合并成項目量表13。PHQ-15項目 7（頭暈），8（不明原因的暈厥），9（心悸或心慌），10（呼吸急促）和13（惡心、消化不良）被合并為WISE的項目18，以篩選與自主神經(jīng)障礙相關(guān)的癥狀。PHQ-15項目“睡眠障礙”被PHQ-9項目3的內(nèi)容“很難入睡或容易醒，或睡眠過多”所取代。由于得分類似，它被放置在量表PHQ-4部分之后。我們認(rèn)為PHQ-9項目內(nèi)容更為合適，因為它涵蓋了廣泛的睡眠問題。

表3 在OFP和TMD的WISE構(gòu)建中使用的公共問卷

患 者 健 康 問 卷 -壓 力（PHQ-Stress），PHQ-Stress的內(nèi)容轉(zhuǎn)化為量表項目，用來篩查社會心理壓力。PHQ-Stress項目2（你的體重或長相）被量表項目8和16覆蓋。PHQ-Stress項目3（很少或沒有性欲或快感）被量表項目13覆蓋。PHQ-Stress項目5（照顧孩子、父母或其他家庭成員的壓力），6（在外工作壓力或在學(xué)校的壓力），和7（財務(wù)問題或憂慮）合并成量表項目19。PHQ-Stress項目4（人際沖突）和8（缺乏支持、孤獨）合并為量表項目20。PHQ-Stress項目9（最近發(fā)生的不良事件）和10（想到或夢到過去發(fā)生在你身上的不良事件）合并為項目22。項目2和3的內(nèi)容沒有被合并到量表中，因為其內(nèi)容已經(jīng)被其他量表所覆蓋。

患者健康問卷-4（PHQ-4），整個WISE評估采用相同的時間跨度，PHQ-4中患者對病史的回顧時間改為“過去30天”，其余部分采用原始版本。由于評分標(biāo)準(zhǔn)相似，PHQ-9關(guān)于睡眠的項目也加到PHQ-4中（表2）。

5.可選擇的量表項目

正在經(jīng)受與侵犯性操作相關(guān)的疼痛的患者可能會有不公正體驗。另外，一些患者認(rèn)為自己是其他人的負(fù)擔(dān)。通過表4的兩項檢查獲得這些方面的信息，以達(dá)到篩查的目的。

根據(jù)臨床及研究需要，可以增加其他選項。除了表4中的選項，表1中有更深入的選項（選項10、11、17和 21）。

表4 不公正體驗和成為他人負(fù)擔(dān)的量表項目

6.與疼痛有關(guān)的深入調(diào)查

如果超過了預(yù)先定義的量表閾值，就按深入評估列出的項目進(jìn)行。

7.疼痛嚴(yán)重程度和部位

測量疼痛程度的工具很多。NIHToolbox因被廣泛接受，而被采用。NIHToolbox應(yīng)用了0（無疼痛）到10（可想像的最重疼痛）共11分的評估量表。在整個WISE中我們統(tǒng)一采用這個量表中的標(biāo)度。

WISE通過一個圖像工具，評估過去4周，頭部、面部及口腔的不同區(qū)域的疼痛程度。在頭部和口腔圖像中，基礎(chǔ)的解剖結(jié)構(gòu)（如咀嚼肌和牙齒，圖2）可以通過鼠標(biāo)選中。利用IM把所選中的區(qū)域標(biāo)上顏色，紅色越深表示疼痛越劇烈?；颊呤紫赛c擊疼痛最重的區(qū)域，這時出現(xiàn)一個對話框詢問休息時最頻繁的疼痛強度和下頜運動的最大疼痛強度。

8.疼痛的性質(zhì)

用德國疼痛調(diào)查問卷（GPQ）中的詞語描述疼痛的性質(zhì)。問卷中列出了一系列能區(qū)分口頜面痛的形容詞，患者需要在15個詞語中選擇一些詞來描述自身疼痛。列表中包括9個與疼痛知覺相關(guān)的形容詞（鈍-壓痛、牽拉痛、刺痛、搏動性跳痛、燒灼感、針刺感、電擊痛、麻刺感、麻木感）以及6個與感情相關(guān)的形容詞（可怕的、不幸的、疲憊的、折磨人的、痛苦的、令人恐懼的）。未涵蓋的疼痛特點通過選項“其他疼痛性質(zhì)”補充。

圖2 疼痛圖綠色虛線標(biāo)記預(yù)先定義好的區(qū)域。選定區(qū)域疼痛的劇烈程度通過有梯度的紅色表示。紅色越深代表疼痛越劇烈

9.疼痛持續(xù)時間

由于定義慢性疼痛的時間值從3個月到6個月不等，因此我們將3到6個月的時間間隔補充到GPQ分類中。包括“3個月以內(nèi)”，“大于3個月直到6個月”，“大于6個月直到2年”，“大于2年直到5年”以及“超過5年”。

10.時間模式圖

在4個不同的圖中選出1個來評估最嚴(yán)重的疼痛隨時間變化的模式。患者選擇與其疼痛的變化最相符的圖。如果選擇圖2、3或4，要求是“請表示過去4周中最頻繁出現(xiàn)的最大的疼痛程度”。選擇3或4，要求是“清醒時，這些癥狀一般出現(xiàn)多少次？（每24小時出現(xiàn)的次數(shù)）”，“睡眠時，這些癥狀一般出現(xiàn)多少次？（每24小時出現(xiàn)的次數(shù)）”，“這些癥狀一般持續(xù)的時間是多少？”“這些癥狀的誘因是什么？”。

圖3 疼痛模式圖，患者可以選擇4種模式

11.一日間的疼痛進(jìn)程

圖4用七個浮動塊表示出，日間3個小時以及晚間6個小時的間隔中出現(xiàn)的，最頻繁的疼痛程度在圖2中已經(jīng)表示出了最劇烈的疼痛程度及部位。術(shù)語“平均的”疼痛程度刻意避免使用。

圖4 一天中的疼痛進(jìn)程圖例。每個條形圖代表的時間跨度分別是白天3個小時，夜間6個小時。從0到10，移動相應(yīng)的條形圖來表示出最常出現(xiàn)的疼痛劇烈程度。

圖 5 單個病例總結(jié)報告舉例

圖 6 單個病例總結(jié)報告舉例

12.疼痛的發(fā)作

通過一個單項選擇來了解誘發(fā)疼痛的原因：①逐漸的；②突然地；③由于一些事件（意外、身體/情感壓力、牙科/醫(yī)學(xué)治療、手術(shù)、疾?。?；④其他。如果上述適用，則通過更深入的子選項來了解患者能回憶起的第一次疼痛及其誘發(fā)事件。

13.單個病例的總結(jié)報告

由于病例復(fù)雜程度不同，總結(jié)報告的長度也不同。圖5和圖6是計算機(jī)綜合匯總的數(shù)據(jù)，注釋顯示報告是交互的。鼠標(biāo)光標(biāo)停留在圖像中所選中的區(qū)域及（i）按鈕上時，就會出現(xiàn)調(diào)查問卷的詳細(xì)信息（見最后圖示）。

語言選擇：LS中可選擇多種語言。

三、討論

Francis W.Peabody指出“治療的訣竅是關(guān)懷”。如今，健康相關(guān)IT提供了新途徑來全面評估影響疼痛及其他癥狀的生理心理社會因素，以滿足患者需求。從概念上講，WISE優(yōu)先評估主觀癥狀。對于口腔頜面部的許多癥狀，例如關(guān)節(jié)雜音、咀嚼肌壓力感、C形下頜偏斜等，不同的個體感受會有差異。同樣的情況，對部分人而言只是有一點困擾，但是對于其他人可能就是極大的負(fù)擔(dān)。導(dǎo)致這種不同感受的原因，很可能是患者有某些心理疾病，但在最初的口腔治療中未發(fā)現(xiàn)。在臨床工作中，患者的治療將會是對癥的，并且基于癥狀進(jìn)行多學(xué)科評估。通常對于患有口腔頜面部骨骼肌肉、神經(jīng)性或者特發(fā)性疼痛的患者，更傾向于緩解癥狀，而不是消除病因，因為某些病因常常是未知的。因此，WISE支持制定臨床決策應(yīng)以滿足患者需求（基于癥狀）為基礎(chǔ)，可以通過多學(xué)科方法獲得。WISE的評分也是強調(diào)與癥狀相關(guān)的表現(xiàn)。per J.D.Loeser認(rèn)為“患者來到醫(yī)院希望解除的是痛苦而不是疼痛”。除了有協(xié)助診斷的作用外，理想的調(diào)查問卷應(yīng)該簡短、自主、多用途、免費，而且容易評分，而WISE囊括了這些特點。

我們詳細(xì)描述了用來評估OFP及TMD的網(wǎng)絡(luò)問卷的設(shè)計、結(jié)構(gòu)和技術(shù)工具。它是模版化的、可變通的、可擴(kuò)展的并且有圖像選擇，有教育視頻?？墒褂瞄_源軟件及免費提供的調(diào)查問卷，可以防止版權(quán)侵犯。數(shù)據(jù)僅對使用WISE收集、存儲、評估數(shù)據(jù)的人可見，保證了數(shù)據(jù)的安全性。盡管WISE和CHOIR相似，但是CHOIR沒有OFP和TMD調(diào)查問卷的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容、算法及評分系統(tǒng)。

對于患者來說，WISE的優(yōu)點是可以不受地點限制而獨立獲取。因此受訪者可以通過任何電腦，任何平臺，使用任意標(biāo)準(zhǔn)的瀏覽器，使用不同的語言進(jìn)行答題，沒有時間壓力。WISE的模式設(shè)計是高度以患者為中心的，它使患者可以對生理心理社會狀態(tài)進(jìn)行個體化評估。任何時候都可以停止或者重新開始，消除患者的心理負(fù)擔(dān)。并且，患者在提交之前，可以很容易的審閱和修改之前的數(shù)據(jù)。受訪者并不像是在完成一個被預(yù)先安排好的臨床預(yù)約。

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及行政管理人員來說，WISE很容易管理，并且電子數(shù)據(jù)的存儲是安全的。沒有電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)生也可以使用該系統(tǒng)。在患者預(yù)約前，先進(jìn)行信息收集，可以提高效率，有利于人員管理。換句話說，根據(jù)軀體及社會心理方面的信息，可以搞清楚一些跨學(xué)科咨詢的患者的需求，從而確定選擇更合適的專家就診。單一病例的總結(jié)報告，強調(diào)優(yōu)先評估患者最難忍受的主訴癥狀，更有利于醫(yī)患互動，讓患者感覺到一開始自己的主訴就被理解。對于教育者來說，WISE有助于該領(lǐng)域中的跨學(xué)科教育（IPE）。IPE的目的是分享醫(yī)療教育中的技術(shù)及知識，WISE病例匯報表明學(xué)生可以從跨學(xué)科團(tuán)隊的工作中獲益。美國國立醫(yī)學(xué)研究院推薦使用該教育模式。

臨床研究者可受益于WISE提供的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫無需由紙質(zhì)版進(jìn)行繁瑣的轉(zhuǎn)錄工作。集中的數(shù)據(jù)存儲可以進(jìn)行前瞻性的數(shù)據(jù)收集，也可以集合多中心的數(shù)據(jù)。針對研究設(shè)計，可以克服傳統(tǒng)隨機(jī)對照試驗的限制，如比較有效性研究。研究中得到的生物社會心理表型可以應(yīng)用于臨床實踐，進(jìn)行更精細(xì)的篩選以及更個體化的管理。

對于健康保險機(jī)構(gòu)以及其他第三方盈利機(jī)構(gòu)，個人的健康直接關(guān)系到經(jīng)濟(jì)利益，與減少慢性病的風(fēng)險間接相關(guān)。

最終，WISE的廣泛實現(xiàn)有助于充分全面地融合生物心理社會這個醫(yī)學(xué)模式。

WISE是可擴(kuò)展的：根據(jù)已有的診療需要（例如睡眠呼吸暫停、口臭、口干癥等），癥狀檢查量表中的項目內(nèi)容以及病例檢出工具都可以調(diào)整。

1.局限性

網(wǎng)絡(luò)工具有某些局限性：與紙質(zhì)的版本相比，電子問卷更費時，并且部分人可能需要協(xié)助完成。隨著電子設(shè)備的日益普及，這個問題將有可能解決。在臨床試驗時，更多患者傾向于電子數(shù)據(jù)收集方法。網(wǎng)絡(luò)管理是否明顯減低了患者負(fù)擔(dān)并且增加了依從性，仍需進(jìn)一步研究。

本文中WISE獲得的癥狀數(shù)據(jù)是由蘇黎世一個獨立的、對OFP及TMD進(jìn)行跨學(xué)科研究的團(tuán)隊收集的。將來的研究需要去證實所選癥狀表現(xiàn)量表結(jié)構(gòu)的有效性。我們按以下原則的先后順序選擇檢出病例：免費提供＞篩選＞成熟的心理評估。這種選擇是作者們主觀決定的，而不是某個國際專家組的建議。

WISE用于協(xié)助臨床決策的制定，它對心理評估的準(zhǔn)確性也有待于進(jìn)一步研究。另外，對于開始一個病例篩查工具也需要進(jìn)一步確定其優(yōu)化閾值。

目前的WISE版本是通過7個直尺來得到24小時疼痛進(jìn)程的整體印象。這是電子數(shù)據(jù)相比于紙質(zhì)數(shù)據(jù)的一個限制，而紙質(zhì)數(shù)據(jù)可以很容易畫出疼痛的進(jìn)程。同樣，波動的疼痛模式圖也是同樣道理。然而，我們估計通過對一整天疼痛進(jìn)程與總的疼痛模式圖進(jìn)行綜合，可以提供絕大多數(shù)臨床相關(guān)疼痛模式的最初印象。然而這個假設(shè)還需要進(jìn)一步驗證。用于OFP及TMD的WISE只是對患者進(jìn)行完整評估的一部分。完整評估包括面談詢問病史、體格檢查、影像、實驗室檢查及其他的專家評估等。其余的這些數(shù)據(jù)如何整合到完整的患者數(shù)據(jù)庫中依然需要進(jìn)一步研究。

2.結(jié)論

WISE是通過癥狀負(fù)荷評估量表及相對應(yīng)的深入評估問卷相結(jié)合作為病例篩查工具，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)協(xié)助臨床醫(yī)生闡述病例的復(fù)雜性和轉(zhuǎn)診需求的一種新型工具，它能夠從生物社會心理的角度提供一個單個病例總結(jié)報告，它包括一些癥狀分布圖。安全、集中存儲匿名的數(shù)據(jù)資料是可能的。這種工具能進(jìn)行個體化醫(yī)療，促進(jìn)跨專業(yè)間的教育與合作，允許多中心的患者報告研究結(jié)果。

3.總結(jié)

通過跨學(xué)科癥狀網(wǎng)絡(luò)評估工具的設(shè)計、構(gòu)建和技術(shù)應(yīng)用，全面評估OFP與TMD的癥狀表現(xiàn)。

作 者 信 息 ：Dominik A.Ettlin， Isabelle Sommer，Ben Br?nnimann， Mei-Yin Hou， Nenad Lukic and Beat Steiger，瑞士蘇黎世大學(xué)牙科學(xué)中心口面痛科，Sergio Maffioletti，瑞士蘇黎世大學(xué)信息技術(shù)科學(xué)支持服務(wù)部，J?rg Scheidt，德國霍夫應(yīng)用技術(shù)大學(xué)信息系統(tǒng)學(xué)院。

（致謝、基金、作者貢獻(xiàn)、利益糾紛、同意發(fā)表、倫理審查和知情同意略）

編譯自：Ettlin Dominik A，Sommer Isabelle，Br?nnimann Ben et al.Design， construction， and technical implementation of a web-based interdisciplinary symptom evaluation （WISE） -a heuristic proposal for orofacial pain and temporomandibular disorders.J Headache Pain，2016，17（1）:77.

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中文量表GCPSv2.0、GAD-7、PHQ-9、PHQ-15及 DC-TMD-SQ相關(guān)

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