梁彤欣 郝 靜 鄧潤(rùn)智

近年來(lái)，口腔頜面部手術(shù)已經(jīng)變得越來(lái)越精細(xì)，諸如雙極電凝、超聲刀、手術(shù)導(dǎo)航儀等新型醫(yī)療器械的應(yīng)用，為手術(shù)的順利完成帶來(lái)了便利，同時(shí)也提高了手術(shù)的精確性，減少手術(shù)創(chuàng)傷。使用這些新技術(shù)和新器械，患者的手術(shù)麻醉時(shí)間以及住院時(shí)間都有明顯的縮小，而且手術(shù)安全性也大大提高了，然而不可忽視的是，對(duì)于口腔頜面部手術(shù)來(lái)說(shuō)，術(shù)后創(chuàng)口出血仍然是一種威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此在術(shù)后必須關(guān)注此類并發(fā)癥的發(fā)生[1～3]。本研究通過(guò)回顧性分析，研究了口腔頜面部術(shù)后創(chuàng)口出血的臨床特點(diǎn)，以期為口腔頜面外科醫(yī)師處理手術(shù)患者術(shù)后創(chuàng)口出血提供參考。

資料和方法

本研究采用了回顧性研究的方法，對(duì)2013年至2015年3年期間所有南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院（南京市口腔醫(yī)院）住院患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本次統(tǒng)計(jì)42例患者均是擇期手術(shù)，凝血功能異常是手術(shù)禁忌，不能接受手術(shù)，因此，本研究中的病例均為凝血功能正常的患者。另外，本文所指的術(shù)后出血均為嚴(yán)重的術(shù)后出血，且必須通過(guò)再次進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)處理的病例，部分術(shù)創(chuàng)少量出血無(wú)需特殊處理或僅僅床邊處理的病例也不納入此研究中。本研究主要統(tǒng)計(jì)了所有術(shù)后出血病例患者的性別、年齡、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)出血時(shí)間的影響。

結(jié) 果

本單位從2013年至2015年3年期間共有口腔頜面手術(shù)病例8623臺(tái)次，出現(xiàn)術(shù)后出血共42例，術(shù)后出血發(fā)生率為0.49%。其中男35例（占83.33%）、女7例（占16.67%），男女比約為5：1。年齡最小者為1歲，最長(zhǎng)者為74歲，平均年齡49.1歲，大部分患者年齡大于50歲（占64.29%）。出血患者手術(shù)級(jí)別以3、4級(jí)為主，合計(jì)占術(shù)后出血的92.86%。出血患者初次手術(shù)持續(xù)時(shí)間以超過(guò)6小時(shí)居多，占45.24%。術(shù)后出血的時(shí)間從45分鐘到10天不等，大部分發(fā)生在術(shù)后6小時(shí)之內(nèi)，共25例（約占59.52%）?？谇活M面部術(shù)后出血患者的性別、年齡、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及出血時(shí)間的具體分布情況見(jiàn)表1。

表1 口腔頜面部術(shù)后出血患者的臨床特征（例）

討 論

本文所涉及的患者以口腔頜面部手術(shù)為主，術(shù)前均作了完善的術(shù)前準(zhǔn)備，如果有正在接受抗凝治療的患者，均停藥至少3～5天，并且凝血功能檢查正常。手術(shù)常規(guī)進(jìn)行大多數(shù)為全身麻醉，常規(guī)使用高頻電刀進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行創(chuàng)區(qū)引流。本院三年間共有頜面部手術(shù)8623臺(tái)次，共發(fā)生術(shù)后出血42例，術(shù)后出血發(fā)生率為0.49%。分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果，男性患者術(shù)后出血明顯多于女性患者，出血患者中以老年人群居多。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能為男性對(duì)于疼痛的耐受性是低于女性，所以術(shù)后容易躁動(dòng)，術(shù)區(qū)的機(jī)械摩擦增加了男性術(shù)后出血的可能性；而老年人的血管脆性增加，彈性下降，易破裂，所以術(shù)后容易出現(xiàn)出血現(xiàn)象。

本研究中共26例患者為口腔頜面部惡性腫瘤，占62%?？谇活M面部惡性腫瘤的治療是本院的特色，頸淋巴清掃術(shù)是常見(jiàn)的治療方法，該技術(shù)成熟、死亡率低。但術(shù)后頸部血腫也是此類手術(shù)的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥。由于出血部位接近氣道附近，嚴(yán)重的頸部血腫有可能引起窒息而危及患者生命，所以了解造成術(shù)后出血的原因?qū)︻A(yù)防此類嚴(yán)重的不良事件具有重要臨床意義。然而，目前還未見(jiàn)到對(duì)頸清術(shù)后出血具體原因的文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生術(shù)后頸部血腫的危險(xiǎn)因素并未明確，在不同人群和不同研究中差別較大，其可能的原因主要包括手術(shù)范圍較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、多次反復(fù)手術(shù)、男性患者、高齡患者、術(shù)后高血壓以及抗凝劑的使用等等。高血壓是影響術(shù)后出血最顯著的因素，因?yàn)殚L(zhǎng)期的高血壓可以引起血管硬化，這類患者的血壓在麻醉中與麻醉后波動(dòng)會(huì)比較明顯，一旦術(shù)后出現(xiàn)血壓升高，這無(wú)疑是發(fā)生出血的高危因素。即使既往無(wú)高血壓病史，患者術(shù)中與術(shù)后短暫的血壓升高波動(dòng)，也是引起術(shù)創(chuàng)出血的原因之一。本次研究中也發(fā)現(xiàn)，較多病例的術(shù)后出血與血壓波動(dòng)同時(shí)發(fā)生，但這一類病例多發(fā)生在手術(shù)結(jié)束不久[1，2，4]。

本研究中有25例患者（約占59%）術(shù)后出血發(fā)生在手術(shù)結(jié)束6小時(shí)之內(nèi)，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1，5]，大部分的血腫發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)，說(shuō)明這是一個(gè)高危時(shí)段，提示臨床醫(yī)師，在術(shù)后當(dāng)天應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)觀察。但后期醫(yī)師也不應(yīng)該放松警惕，因?yàn)槲墨I(xiàn)報(bào)道甚至術(shù)后7天也有出現(xiàn)危及生命的血腫[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)結(jié)束24小時(shí)以上的病例出現(xiàn)出血的患者達(dá)到28.57%，這提示我們術(shù)后出血的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)一直警惕，貫穿于住院期間的始終，在我們本次研究中甚至出現(xiàn)手術(shù)10天以后的出血患者，此時(shí)出血考慮是與術(shù)創(chuàng)愈合不良，局部發(fā)生感染有關(guān)。

臨床上，切口等表淺部位的出血較易發(fā)現(xiàn)，而位于頸深部的出血早期不易發(fā)現(xiàn)，這也是術(shù)后發(fā)現(xiàn)出血時(shí)間波動(dòng)較大的重要原因。較為嚴(yán)重的癥狀是急性氣道梗阻，血氧突然下降，一旦發(fā)現(xiàn)需要立即床邊打開(kāi)創(chuàng)口，釋放壓力，解除氣道梗阻。這也提示我們要加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理觀察，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血是預(yù)防術(shù)后出血危及病人生命的有效方法。氣管插管治療是二次手術(shù)時(shí)常用的方法，但最糟糕的情況是通氣不足又無(wú)法插管，此時(shí)手術(shù)醫(yī)師必須考慮一些侵入性的手段，比如氣管切開(kāi)[7]。此外，拔管過(guò)程中的嗆咳使得靜脈壓力增高，使得術(shù)創(chuàng)一些細(xì)小的血管出血，在切除范圍較大的手術(shù)中容易出現(xiàn)[6，8，9]。引起出血的原因還可能在于大的血管結(jié)扎線的脫落、電凝的靜脈重新開(kāi)放等。

對(duì)于術(shù)后出血的預(yù)防，首要的是術(shù)中仔細(xì)檢查是否有出血點(diǎn)，有的時(shí)候可以采用顯微鏡或者頭燈將有助于尋找細(xì)小的出血點(diǎn)。常見(jiàn)的出血來(lái)自于肌肉表面或者頸內(nèi)動(dòng)靜脈的細(xì)小分支，這些細(xì)小分支在創(chuàng)面未關(guān)閉前，由于術(shù)創(chuàng)表面溫度較低處于痙攣狀態(tài)，一旦關(guān)創(chuàng)后溫度升高而痙攣解除會(huì)再次開(kāi)放出血，因此，關(guān)創(chuàng)前溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面是必要的。另外，由于現(xiàn)在全身麻醉常常使患者的血壓維持在較低的水平，因此，在手術(shù)的關(guān)創(chuàng)階段，適當(dāng)使患者的血壓升高，這樣有助于尋找細(xì)小的潛在出血點(diǎn)[1，2]。要避免患者出現(xiàn)咳嗽、嘔吐這一類增加術(shù)區(qū)張力的動(dòng)作，一是麻醉拔管時(shí)應(yīng)當(dāng)注意控制，避免患者出現(xiàn)持續(xù)激烈的咳嗽，二是如果患者術(shù)后嘔吐，應(yīng)當(dāng)及時(shí)應(yīng)用止吐劑控制。因此，必要術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是有助于減少出血發(fā)生的，對(duì)于手術(shù)范圍較大的患者采用鎮(zhèn)痛泵，一方面可以使患者血壓波動(dòng)較小，一方面可以使患者保持安靜狀態(tài)而不躁動(dòng)[1，2，10，11]。

關(guān)于抗凝劑與術(shù)后出血的關(guān)系一直存在著爭(zhēng)議，各種報(bào)道說(shuō)法不一。國(guó)際上普遍認(rèn)為對(duì)于許多口腔小手術(shù)，維生素K抑制劑等常用抗凝劑的使用并不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，或者只是引起一些可控的少量出血，這些小手術(shù)包括拔牙、種植牙等[2，4，6，12～16]。由于我國(guó)的特殊醫(yī)療環(huán)境，在本研究中并未涉及，但隨著目前臨床上抗凝劑使用越來(lái)越廣泛，這個(gè)問(wèn)題是值得進(jìn)一步研究的。

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