朱成朔， 曹莉芳， 王立旗， 鄧 娟

感染性動(dòng)脈瘤主要以假性動(dòng)脈瘤為主，較動(dòng)脈硬化性主動(dòng)脈瘤更易發(fā)生破裂、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，疾病進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，常導(dǎo)致患者突然死亡。本文報(bào)道沙門菌致感染性胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例。

1 病例報(bào)告

劉××，男，67歲。以“反復(fù)發(fā)熱3個(gè)月”為主訴于2016年3月入院。入院前2個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃伴畏寒，無咳嗽、咯痰，無胸痛、胸悶，無腹痛、腹瀉。門診查血常規(guī)WΒC 9.1×109/L，N 0.852，給予“頭孢哌酮-舒巴坦注射液2 g，每日2次×5 d”，無效，收入病房。既往有高血壓病、糖尿病、冠心病10余年，平時(shí)規(guī)律服藥。入院檢查：ΒP130/80 mmHg，全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽部略充血，扁桃體無腫大。心肺聽診未見異常，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無定位體征。輔助檢查，血常規(guī)：RΒC 3.36×1012/L，血紅蛋白99 g/L，WΒC 6.82×109/L，N 0.829，L 0.132。尿和糞便常規(guī)無異常。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）94.88 mg/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）38 mm/h。血培養(yǎng)：未見細(xì)菌生長(zhǎng)；結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。胸部CT：①雙肺炎性改變；②冠脈、主動(dòng)脈鈣化，余無明顯異常。給予莫西沙星片（拜復(fù)樂）0.4 g 每日1次，體溫正常5 d后出院，后間歇發(fā)熱2次，持續(xù)時(shí)間短，按感冒給予對(duì)乙酰氨基酚片治療后體溫恢復(fù)正常。出院后3個(gè)月再次出現(xiàn)發(fā)熱，癥狀同前，體溫波動(dòng)于38 ℃左右，門診服中藥調(diào)理治療，無效，再次入院。查肺動(dòng)脈CT血管造影（CTA）示：主動(dòng)脈弓假性動(dòng)脈瘤。因瘤體較大、破入胸腔，病情緊迫，在應(yīng)用抗生素（莫西沙星針0.4 g）治療同時(shí)急轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，行“升主動(dòng)脈替換+遠(yuǎn)端支架象鼻術(shù)+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（Sun's+CAΒG術(shù)）”手術(shù)治療，見圖1。術(shù)中瘤體膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，證實(shí)為“沙門菌屬（革蘭陰性）D群”感染，對(duì)環(huán)丙沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、亞胺培南等敏感。術(shù)后恢復(fù)良好，并轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)康復(fù)治療，并行長(zhǎng)期抗感染治療。

2 討論

圖1 主動(dòng)脈CTA檢查Figure 1 Computed tomography angiography of aorta

沙門菌是人畜共患的一種病原體，常通過腸道感染侵襲機(jī)體，文獻(xiàn)報(bào)道大血管感染中多以腹主動(dòng)脈為主，胸主動(dòng)脈報(bào)道較少[2]。本病臨床診斷率較低，主要癥狀多為發(fā)熱和（或）局部疼痛等非特異性癥狀[3]；病變?cè)缙诎Y狀多不典型，常規(guī)輔助檢查多不易發(fā)現(xiàn)異常，實(shí)驗(yàn)室檢查可提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例以及炎性標(biāo)志物升高；但目前由于廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，患者血常規(guī)可正常，血培養(yǎng)多為陰性，更加大了臨床診斷的困難。本例患者第1次住院時(shí)，就曾以普通感染診治，險(xiǎn)些釀成不良后果；這警示我們，針對(duì)發(fā)熱患者時(shí)，不可盲目消炎對(duì)癥處理了之，一定要廣開思路，多加輔助手段，認(rèn)真查找病灶，避免漏診、誤診。目前CTA等影像學(xué)檢查對(duì)該病可能提供確切的診斷依據(jù)[4]。非傷寒沙門菌感染性主動(dòng)脈瘤常發(fā)病于有基礎(chǔ)疾病的老年患者，我國致病菌主要以豬霍亂沙門菌（隸屬于C1群沙門菌）、雞沙門菌為代表[5]，且數(shù)據(jù)較少，其他更為少見的病原體包括鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、梅毒螺旋體、李斯特菌、脆弱擬桿菌等[6]。其發(fā)病機(jī)制可能為沙門菌本身具有親血管性，可在沒有損傷的動(dòng)脈壁上直接造成假性動(dòng)脈瘤；沙門菌對(duì)于內(nèi)皮易損傷的動(dòng)脈血管有較強(qiáng)的侵襲性，大動(dòng)脈壁最易有粥樣斑塊，動(dòng)脈分叉處受血流沖擊最多。本例患者即合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；平素血糖控制不佳，機(jī)體免疫狀態(tài)較差；在此基礎(chǔ)上，可能由于病菌駐留在大動(dòng)脈病變部位，而局部血管受炎癥刺激，內(nèi)膜損傷部位或通過滋養(yǎng)血管引起主動(dòng)脈壁的感染性壞死，最終血管完整性遭到破壞，導(dǎo)致該病發(fā)生[7]。本例患者經(jīng)術(shù)中瘤體膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)確診致病菌隸屬于D群沙門菌。其治療最終須血管外科介入手術(shù)聯(lián)合敏感抗生素進(jìn)行長(zhǎng)期抗感染治療[8-9]。

綜上所述，在臨床中一旦懷疑感染性主動(dòng)脈瘤，需立即應(yīng)用高效廣譜抗菌藥物，然后根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物治療。目前臨床治療沙門菌所致感染性主動(dòng)脈瘤的新選擇主要為第三代頭孢菌素和新型氟喹諾酮類抗菌藥物。感染性假性動(dòng)脈瘤一旦確診應(yīng)及早手術(shù)，單純性應(yīng)用藥物抗感染治療往往難以控制病情；但是在病情條件允許的情況下，抗感染治療應(yīng)持續(xù)至血培養(yǎng)陰性時(shí)再行手術(shù)，這樣能降低術(shù)后植入物再感染風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于術(shù)后抗生素治療的確切療程目前尚無共識(shí)。國內(nèi)多數(shù)專家認(rèn)為：出院后繼續(xù)抗感染最少6周，并定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR、影像學(xué)等，直到感染完全控制[10]；采用介入治療的患者，因未徹底清除感染灶，有再發(fā)感染的可能，建議終生抗感染治療[11]，定期隨訪，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果來調(diào)整抗菌藥物種類及劑量。

[1]吳凡，肖廣輝. 感染性主動(dòng)脈瘤診斷治療進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（10）：1102-1105.

[2]高丹忱，朱建華，陳君柱，等. 巨大感染性假性動(dòng)脈瘤一例[J].中華心血管病雜志，2004，32（9）：785.

[3]黃英男，潘鈺，胡必杰. 16例非傷寒沙門菌感染性主動(dòng)脈瘤患者的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（12）：2718-2721.

[4]曾嶸，劉昌偉. 感染性主動(dòng)脈瘤[J].臨床外科雜志，2008，16（11）：785-787.

[5]靳麗妍，朱光發(fā). 感染性主動(dòng)脈瘤1例[J].中國感染與化療雜志，2016，16（6）：785-787.

[6]RESTREPO CS， OCAZIONEZ D， SURI R， et al. Aortitis：imaging spectrum of the infectious and inflammatory conditions of the aorta[J]. Radiographics，2011，31（2）：435-451.

[7]GOMEN MN， CHOYKE PL，WALLACE RΒ. Infected aortic aneurysms. A changing entity[J]. Ann Surg， 1992，215（5）：435-442.

[8]FEASEY NA， DOUGAN G， KINGSLEY RA， et al. Invasive non-typhoidal salmonella disease：an emerging and neglected tropical disease in Africa[J]. Lancet， 2012，379（9835）：2489-2499.

[9]李振江，陸清聲.炎性與感染性主動(dòng)脈瘤的治療策略[J]. 血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2015，1（1）：20-26.

[10]孫巖，張十一，劉洋，等.感染性腹主動(dòng)脈瘤患者的診斷與治療[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（43）：3071-3073.

[11]CHEN PL， LEE CC，LI CY， et al. A simple scoring algorithm predicting vascular infections in adults with nontyphoidSalmonellabacteremia[J]. Clin Infect Dis，2012，55（2）：194-200.