許冰蕊 許冰暢

妊娠期糖尿病（GDM）指孕婦在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，其中包括部分于孕前即有糖代謝異常的婦女[1]。GDM不僅會(huì)影響妊娠結(jié)局，也使產(chǎn)婦遠(yuǎn)期發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。本研究旨在探討GDM孕婦產(chǎn)前綜合干預(yù)及產(chǎn)后隨訪對(duì)妊娠結(jié)局和血糖控制的影響，為GDM孕婦的孕期和分娩后管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2016年7—12月我院產(chǎn)科門診確診的138例GDM孕婦為實(shí)驗(yàn)組，2016年1—6月我院產(chǎn)科門診確診的126例GDM孕婦為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組年齡24～44歲，平均（32.11±3.77）歲，其中初產(chǎn)婦94例（68.12%），經(jīng)產(chǎn)婦44例（31.88%）。文化程度：中專及以下35例（25.36%），大專52例（37.68%），本科45例（32.61%），研究生及以上6例（4.35%）。對(duì)照組年齡25～40歲，平均（32.16±3.73）歲，其中初產(chǎn)婦83例（65.87%），經(jīng)產(chǎn)婦43例（34.13%）。文化程度：中專及以下25例（19.84%），大專57例（45.24%），本科41例（32.54%），研究生及以上3例（2.38%）。兩組孕婦均簽署知情同意書(shū)，兩組孕婦在年齡、孕產(chǎn)史、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、生活方式等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

于妊娠期24～28周，5分鐘內(nèi)口服含75 g葡萄糖的溫開(kāi)水300 ml，從開(kāi)始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1小時(shí)、2小時(shí)的靜脈血，3項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5mmol/L。任何一項(xiàng)血糖值超過(guò)或達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為妊娠期GDM[3]。

根據(jù)WHO產(chǎn)后糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）口服葡萄糖后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L或有糖尿病癥狀、隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，診斷為產(chǎn)后糖尿病[4]。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組健康教育 實(shí)施妊娠期糖尿病常規(guī)的治療和護(hù)理措施，即患者入院時(shí)發(fā)放系列妊娠期糖尿病健康宣教資料，并要求每位患者參加產(chǎn)科門診舉辦的妊娠期糖尿病健康教育講座。講座采用多媒體授課的形式，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)糖尿病知識(shí)教育，課后解答患者的提問(wèn)。教育內(nèi)容包括：糖尿病飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)。實(shí)施過(guò)程中，患者主要充當(dāng)聽(tīng)眾的角色。每次講座1.0～1.5 h，每周1次。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組健康教育 （1）完善健康檔案：孕婦確診為GDM后，由產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員建立并完成孕婦的電子檔案。檔案內(nèi)容主要包括年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、生活方式、孕周、孕產(chǎn)史、實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)輔助檢查等。

（2）產(chǎn)前綜合干預(yù)：對(duì)實(shí)驗(yàn)組138例孕婦，確診為GDM后，在產(chǎn)科門診實(shí)施妊娠期糖尿病常規(guī)的治療和護(hù)理措施基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)入我院糖尿病專科門診，由我院產(chǎn)科、糖尿病?？?、營(yíng)養(yǎng)科共同管理，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)獲得資格證書(shū)的糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)者應(yīng)當(dāng)具備豐富的糖尿病理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)具備良好的表達(dá)能力和技巧，以及良好的組織和引導(dǎo)能力，每周2次采取集中授課、多媒體演示等方式，指導(dǎo)GDM孕婦注意科學(xué)的飲食，不能過(guò)度補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)[5]。指導(dǎo)孕婦在餐前、餐后2小時(shí)及睡前隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，根據(jù)自己的血糖水平合理安排飲食，并注意飲食的種類搭配與營(yíng)養(yǎng)均衡，從而減少過(guò)多營(yíng)養(yǎng)攝入引起營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的發(fā)生，以維持血糖的穩(wěn)定，減少糖尿病對(duì)妊娠的影響。此外，指導(dǎo)GDM孕婦每天注意參加體育鍛煉，保證有適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量。與患者共同制定妊娠糖尿病的管理目標(biāo)，發(fā)放隨訪卡，讓孕婦記錄每天膳食、運(yùn)動(dòng)、血糖值及體質(zhì)量，并定期由負(fù)責(zé)者電話隨訪，了解相關(guān)的記錄情況，對(duì)不合理的或者異常的情況進(jìn)行指導(dǎo)，并督促其按照食譜飲食，按照隨訪卡要求隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及體重，定期產(chǎn)檢，做好安全監(jiān)護(hù)。

（3）住院期間及產(chǎn)后綜合干預(yù)：產(chǎn)婦住院期間實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，包括空腹、餐前、餐后2小時(shí)、睡前血糖，并采用一對(duì)一交流或多媒體演示等方式加深產(chǎn)婦對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解。出院后每周電話隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括飲食情況、運(yùn)動(dòng)情況、生命體征、體質(zhì)量恢復(fù)情況、血糖水平等。于產(chǎn)后42天進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)（OGTT），按WHO產(chǎn)后糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)GDM患者產(chǎn)后重新診斷，監(jiān)測(cè)BMI、血壓，并隨訪至產(chǎn)后半年、1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)一整理和編碼后，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者妊娠結(jié)局的比較

根據(jù)第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期高血壓是指患者在孕期首次出現(xiàn)血壓的異常增高，血壓≥140/90 mmHg，同一日內(nèi)監(jiān)測(cè)不少于2次；產(chǎn)后出血是指，胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500 ml；新生兒窒息是指，1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分低于7分。實(shí)驗(yàn)組妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血及新生兒窒息發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者產(chǎn)后血糖指標(biāo)的比較

妊娠期糖代謝異常是指產(chǎn)婦在妊娠期間出現(xiàn)糖耐量降低和不同程度的糖尿病[6]。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后隨訪42天、半年及1年孕婦的糖代謝異常率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)GDM的發(fā)生率為1%～5%[7-8]。GDM患者的病情及血糖控制程度對(duì)妊娠結(jié)局及產(chǎn)后并發(fā)糖尿病的幾率存在巨大的影響[9]。通過(guò)有效的控制血糖水平有助于保障母嬰安全[10]。因此，做好GDM孕婦的糖尿病管理至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血及新生兒窒息發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后42天、產(chǎn)后半年及1年孕婦的糖代謝異常率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次研究結(jié)果表明，針對(duì)妊娠期糖尿病孕婦，重視GDM的篩查，采取積極的產(chǎn)前綜合干預(yù)和產(chǎn)后隨訪，能有效改善妊娠結(jié)局，還能促進(jìn)產(chǎn)后血糖指標(biāo)的控制，并改善其糖代謝。

表1 兩組患者妊娠結(jié)局的比較[n（%）]

表2 兩組患者產(chǎn)后糖代謝異常率的比較[n（%）]

3.1 重視GDM篩查

GDM孕婦的臨床癥狀和體征表現(xiàn)并不明顯，因此需及時(shí)進(jìn)行篩查。做好妊娠期糖尿病的早期篩查并對(duì)患者進(jìn)行有效的管理和治療，可緩解或降低妊娠期糖尿病的發(fā)生[11]。由于妊娠期內(nèi)分泌的變化所引起的機(jī)體糖代謝紊亂主要發(fā)生在妊娠中晚期，因此，對(duì)此次研究中的GDM常規(guī)篩查時(shí)間定在孕24～28周。GDM屬高危妊娠，重視GDM的篩查，可以提高診斷率，為早期合理治療，減少母嬰合并癥，降低母嬰圍產(chǎn)期病死率。

3.2 綜合干預(yù)效果

GDM的危險(xiǎn)因素主要包括孕婦年齡較大、胎次多、超重或肥胖、本次妊娠中體重增加過(guò)多、一級(jí)親屬有糖尿病、既往有不良妊娠結(jié)局史、既往妊娠有GDM史等。此次干預(yù)主要針對(duì)GDM的高危因素，以飲食改善、不良生活方式改變及運(yùn)動(dòng)療法為主的干預(yù)模式，其中飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)鍛煉作為GDM管理的首要手段，對(duì)GDM患者進(jìn)行了較為理想的血糖控制，妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血及新生兒窒息發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。產(chǎn)后隨訪42天、半年及1年孕婦的糖代謝異常率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 隨訪重要性

GDM女性產(chǎn)后普遍存在糖代謝紊亂現(xiàn)象，如在孕期發(fā)生糖代謝紊亂，并不會(huì)隨著生產(chǎn)結(jié)束而停止[12-13]。因此，產(chǎn)后隨訪極其重要。我們對(duì)實(shí)驗(yàn)組138例GDM患者采取了以醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療配合運(yùn)動(dòng)療法為主的干預(yù)措施，產(chǎn)后隨訪42天、半年及1年孕婦的糖代謝異常率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。且產(chǎn)后的隨訪增加了社區(qū)醫(yī)護(hù)人員上門診治及健康宣教，復(fù)查率也得到相應(yīng)提高，增加了GDM患者對(duì)產(chǎn)后血糖變化的重視程度。

4 小結(jié)

重視GDM的篩查，GDM患者通過(guò)孕前的健康教育及定期檢查，掌握了一定的糖尿病防治知識(shí)，采取積極的綜合干預(yù)措施，包括積極配合孕前干預(yù)措施及產(chǎn)后隨訪，能有效改善妊娠結(jié)局，還能促進(jìn)產(chǎn)后血糖指標(biāo)的控制。

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