孫凡婷 胡蓬勃 郭立莎 孫斌 馬士鵬 劉晨晨 白月 邱建清

百草枯[1]（paraquat，PQ）又名克蕪蹤，是一種化學試劑，具有超強氧化還原特性，無色，易溶于水，穩(wěn)定存在于酸性及中性溶液中，在堿中相對較易被水解，是劇毒類農(nóng)藥，對人毒性強，目前無特效解毒劑，吸收后經(jīng)血液迅速分布到全身，30分鐘至4小時即可達到血漿濃度高峰，其中肺組織蓄積最多，是血漿濃度的10～90倍[2]，早期病理改變?yōu)榉闻莩溲?、出血及炎癥細胞浸潤，晚期為肺間質纖維化，2～3周達高峰，導致以肺為主的多臟器功能障礙，近年來國內外報道百草枯中毒病死率可高達60%～80%[3-7]，我科自2015年3月對百草枯患者進行注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療后，能改善百草枯中毒預后，現(xiàn)報導如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2015年3月—2017年3月共收治百草枯中毒患者共62例，其中對照組29例，平均年齡（33.2±14.9）歲，口服劑量30～100 ml，入院時間平均（3.1±1.5）小時；試驗組33例，平均年齡（32.3±15.1）歲，口服劑量29～112 ml，入院時間平均（3.5±1.6）小時，兩組在年齡、中毒入院時時間、口服劑量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組與試驗組在進行結果統(tǒng)計時按照口服百草枯量30 ml以下、30～80 ml、大于80 ml進行分組統(tǒng)計。

1.2 治療

對照組患者入院后給予清水洗胃，活性炭吸附、甘露醇導瀉、還原型谷胱甘肽及依達拉奉清除氧自由基、大量甲基強的松龍抑制炎癥反應、血液灌流清除體內毒物等綜合治療；重癥患者在此基礎上給予呼吸機輔助呼吸，保護重要臟器功能，防止多器官功能障礙綜合征等治療；試驗組在對照組基礎上加用注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白 治療：注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白 25 mg，皮下注射，每周2次。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有資料采用SPSS 19.0軟件來處理，計量資料采用（x-±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 口服百草枯量為30 ml以下

試驗組較對照組存活率、死亡患者平均存活時間、呼吸衰竭及MODS發(fā)生時間差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明口服百草枯劑量較少時，百草枯中毒的救治率高。見表1。

2.2 口服百草枯量為30～80 ml

試驗組較對照組存活率提高、死亡患者平均存活時間延長、呼吸衰竭及MODS發(fā)生時間延遲，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明通過注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白 治療急性百草枯中毒可提高療效。見表2。

2.3 口服百草枯量為80 ml以上

試驗組較對照組存活率、死亡患者平均存活時間、呼吸衰竭及MODS發(fā)生時間差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明口服百草枯劑量較大時，百草枯中毒死亡率高，因為無特異性解毒治療，即使給予注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療仍不能提高療效。見表3。

3 小結

百草枯屬有機雜環(huán)類除草劑，對人毒性強，是目前致人類中毒死亡率最高的除草劑，并且至今尚未發(fā)現(xiàn)特效解毒劑。近年來許多專家及學者將百草枯中毒的發(fā)病機制進行了研究，主要觀點為氧化應激反應和炎癥反應。此外，基因的異常表達、DNA受損、細胞內和線粒體內鈣超載[8-9]，在近年來也被認為參與了百草枯對機體的損害。

在百草枯中毒早期，以肺泡炎為表現(xiàn)的肺損傷為主。大量的巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞等炎癥細胞浸潤肺泡腔，引起肺泡炎，鏡下可見肺泡間隔內毛細血管彌漫性擴張充血，肺泡腔內有大量滲出液。炎癥細胞可產(chǎn)生促炎性細胞因子和前纖維化因子，如NF-kB、TNF-α、IL-2、IL-8，這些因子能活化炎癥細胞本身，形成正反饋效應，引發(fā)瀑布式的級聯(lián)反應，加重機體的炎癥反應[10-12]。晚期基質金屬蛋白酶/基質金屬蛋白酶抑制因子失衡，引起肺纖維化的發(fā)生[13]。

表1 口服百草枯量為30 ml以下患者的結果統(tǒng)計，試驗組與對照組比較（ x- ±s）

表2 口服百草枯量為30～80 ml的患者結果統(tǒng)計，試驗組與對照組比較（ x- ±s）

表3 口服百草枯80 ml以上患者，試驗組與對照組比較（ x- ±s）

其中，TNF-α作為百草枯中毒早期炎癥反應中的始動因子，可以誘導IL-1、IL-2、IL-6等炎性因子的產(chǎn)生，進而加重炎癥反應，近年來有研究表明TNF-α不僅有使細胞凋亡的作用，同時還可以激活NF-kB進一步加重炎癥反應。TNF-α的受體存在兩種結構，分別是TNFR1和TNFR2。TNF-α與TNFR1結合后，TRAF2與TRADD（TNFR相關死亡蛋白）結合，此復合體逐漸聚集到TAFR1的復合體上，最終形成的復合體可識別NIK，使NF-kB的抑制亞基磷酸化，從而激活NF-kB，此時激活的NF-kB進入細胞核中，發(fā)揮調節(jié)其他炎性因子的作用。

目前常規(guī)治療包括清水洗胃、甘露醇導瀉、還原型谷胱甘肽抗氧自由基，大量激素抗炎、血液灌流等治療，但死亡率依舊較高，約為60%～80%。注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白 （重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白）是一種拮抗TNF-α的生物制劑，有效成分為重組人型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，此融合蛋白由人p75TNF受體的膜外區(qū)與IgG1的Fc段組成，能競爭性地與TNF-α結合，遏制它和細胞表面腫瘤壞死因子受體結合，阻遏其生物學活性，從而間接抑制腫瘤壞死因子發(fā)揮作用[14-16]。注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白通過阻斷細胞因子網(wǎng)絡中的一個環(huán)節(jié)，進而阻斷由其誘導的一系列炎癥細胞的激活，減少多種炎性介質及蛋白酶的釋放，進而減輕肺損傷的發(fā)生和發(fā)展。

本研究中，試驗組中口服百草枯小于80 ml的患者，在常規(guī)治療的基礎上每周加用2次注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白 ，每次均為25 mg，試驗組的存活率、存活時間等各指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1～3），說明在中毒早期注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白 可以通過抑制全身的炎癥反應來減緩多器官功能損害的發(fā)生，同時可以延緩肺纖維化的進展，從而提高患者的存活時間，延長呼吸衰竭發(fā)生的時間，這一結果與目前部分臨床研究一致。但對于口服量大于80 ml的患者來說，應用注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白 治療效果欠佳，與對照組相比沒有好轉（見表3），差異無統(tǒng)計學意義。

通過對百草枯中毒患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白 治療急性百草枯中毒患者能有效改善百草枯中毒患者的預后，可提高其治愈率，延長平均存活時間，呼吸衰竭及多器官功能障礙等平均發(fā)生時間均延長。但對于大量的百草枯中毒患者，注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白 并不能提高患者的存活率及存活時間，可能與百草枯吸收過快，而且百草枯的致死量太小有關，具體的發(fā)病機制有待于進一步研究。

[1] 樊均明，張維明，李克儒，等． 影響百草枯中毒預后的因素分析[J]． 中國急診醫(yī)學雜志，2004，13（2）: 123-124．

[2] 頡永樂，董晨明，杜毅君，等． 胃腸和血液凈化在百草枯中毒治療中的應用[J]． 中國工業(yè)醫(yī)學雜志，2013，26（6）：426-429．

[3] 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會． 急性百草枯中毒診治專家共識（2013）[J]． 中國急救醫(yī)學，2013，33（6）: 484-489．

[4] Hong SY，Lee JS，Sun IO，et al． Prediction of patient survival in cases of acute paraquat poisoning[J]． PLo S One，2014，9（11）:e111674．

[5] Yoon SC． Clinical outcome of paraquat poisoning[J]． Korean J Intern Med，2009，24（2）: 93-94．

[6] Dawson AH，Eddleston M，Senarathna L，et al． Acute human lethal toxicity of agricultural pesticides:A prospective cohort study[J]． PLo S Med，2010，7（10）: e1000357．

[7] 姚利秀，燕朋波，全金梅． 急性百草枯中毒的診療現(xiàn)狀與進展[J]．中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2014，9（9）: 862-864．

[8] 王永進，王澤惠． 百草枯中毒治療的研究進展[J]． 中國急救醫(yī)學，2003，23（6）: 404-405．

[9] 李海娜，蘭超． 急性百草枯中毒肺損傷的激素治療[J]． 中國全科醫(yī)學，2014，17（5）：563-566．

[10] 邵雪，陳江華． 急性百草枯中毒導致肺纖維化的發(fā)生機制及治療進展[J]． 浙江大學學報（醫(yī)學版）2014，57（6）：717-727．

[11] 史曉峰，張玥，王勇強． 百草枯中毒的毒理機制及治療進展[J]．山東醫(yī)藥，2015，59（2）：99-101．

[12] 高宏光，曹鈺． 急性百草枯中毒致急性肺損傷發(fā)病機制的研究進展 [J]． 華西醫(yī)學，2014，29（6）：1047-1049．

[13] 黃可贊． 百草枯中毒機制及治療進展[J]． 世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，16（8）：34-35，38．

[14] 遲曉明，張言鎮(zhèn)，周衍菊，等． 注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白 對百草枯中毒大鼠急性肺損傷的影響[J]．中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（14）：1-2．

[15] 郭景瑞，米慧，李愛紅，等． 注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白 在急性百草枯中毒中的應用[J]． 醫(yī)學綜述，2010，16（16）：2533-2535．

[16] 汪珊． 生物制劑注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白 聯(lián)合甲氨蝶呤治療難治性類風濕關節(jié)炎的療效觀察[J]． 重慶醫(yī)學，2013，42（26）：3100-3101，3104．