胡朝帥 金保哲 張新中

創(chuàng)傷性顱腦損傷是指由于外傷導(dǎo)致的腦組織損傷，其致死率和致殘率均較高，有報(bào)道顯示大部分中重型顱腦損傷患者遺留下了不同程度的神經(jīng)功能障礙。其中認(rèn)知功能障礙為創(chuàng)傷性顱腦損傷常見的并發(fā)癥之一，其嚴(yán)重影響患者的生活能力，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量低下[1]。更有研究表明，TBI后認(rèn)知功能障礙是發(fā)展為癡呆的危險(xiǎn)因子[2]。既往的文獻(xiàn)對(duì)輕型創(chuàng)傷性顱腦損傷與認(rèn)知障礙的關(guān)系的研究較多，但通過多因素分析中型創(chuàng)傷性顱腦損傷后認(rèn)知障礙情況的研究卻相對(duì)較少，本研究以中型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，探討顱腦損傷后認(rèn)知障礙現(xiàn)狀并分析其影響因素，為認(rèn)知障礙的早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經(jīng)外科2015年9月—2017年12月收治的中型創(chuàng)傷性腦損傷患者113例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦損傷病史明確，患者GCS評(píng)分為9～12分；（2）年齡＞18周歲；（3）患者無其他嚴(yán)重全身性疾?。唬?）患者及其家屬自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）既往有顱腦損傷史及腦血管意外史或其他顱內(nèi)病變史等?；颊咭话阗Y料如下：男73例，女40例；年齡：18～69歲，平均年齡（46.53±12.65）歲，其中＜50歲者53例，50～60歲者36例，＞60歲者24例；受教育程度：大學(xué)及以上11例，高中及大專16例，初中及中專47例，小學(xué)39例；受傷部位：額葉26例，顳葉22例，頂葉15例，枕葉13例，基底節(jié)區(qū)10例，小腦8例，丘腦12例，腦干損傷7例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 分析可能影響中型顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙的一般資料，包括年齡、性別、受教育程度、受傷部位、吸煙史、飲酒史、MMSE評(píng)分和治療方式等。

1.2.2 MMSE量表評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 入院后1周左右采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）進(jìn)行評(píng)估，簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力等認(rèn)知域，判定標(biāo)準(zhǔn)：最高得分為30分，分?jǐn)?shù)在27～30分為正常，分?jǐn)?shù)＜27為認(rèn)知功能障礙。本測試由受過專業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師在安靜的房間內(nèi)進(jìn)行。根據(jù)MMSE測試結(jié)果將所有患者分為顱腦損傷后伴認(rèn)知功能障礙組（A組）與顱腦損傷后不伴認(rèn)知功能障礙組（B組）。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多元回歸分析中型創(chuàng)傷性顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中型創(chuàng)傷性顱腦損傷后認(rèn)知障礙影響因素的單因素分析

兩組數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，年齡、受教育程度、損傷部位、多部位損傷、MMSE評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性別、吸煙史、飲酒史的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體結(jié)果見表1。

2.2 中型創(chuàng)傷性顱腦損傷后認(rèn)知障礙影響因素的多元線性分析

以是否有認(rèn)知障礙為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（年齡、受教育程度、受傷部位、多部位損傷、MMSE評(píng)分）為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、額葉損傷、多部位損傷為中型創(chuàng)傷性顱腦損傷后認(rèn)知障礙的影響因素（P＜0.05），詳見表2。

表1 中型創(chuàng)傷性顱腦損傷后認(rèn)知障礙影響因素的單因素分析

表2 中型創(chuàng)傷性顱腦損傷后患者認(rèn)知障礙影響因素的多元線性分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)以MMSE為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，納入研究的113例中型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者中有84例存在不同程度的認(rèn)知障礙，認(rèn)知障礙發(fā)生率約74.3%，略高于郭義君[3]等研究輕中度顱腦損傷患者早期認(rèn)知障礙發(fā)生率約67.72%，這可能與研究對(duì)象不同、認(rèn)知評(píng)價(jià)量表各異、評(píng)估時(shí)間差異等因素有關(guān)。近年來關(guān)于顱腦損傷引起認(rèn)知障礙的機(jī)制的研究較多，但其具體發(fā)生機(jī)制仍不十分明確。與McAllister TW[4]研究相似，本研究入組的中型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者在入院早期就表現(xiàn)出記憶力減退、情感淡漠、反應(yīng)遲鈍、執(zhí)行力下降等臨床表現(xiàn)，這一發(fā)現(xiàn)也為臨床工作者早期通過患者臨床癥狀的異常，及早了解患者認(rèn)知功能情況提供了參考。

目前國內(nèi)外常用的評(píng)定認(rèn)知功能的量表有簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）量表和MoCA量表。與MoCA量表相比，MMSE量表具有操作簡單、實(shí)用性強(qiáng)、測試時(shí)間短等特點(diǎn)。而且國外de Guise E[5]等通過研究指出MMSE量表與MoCA量表在顱腦損傷急性期內(nèi)對(duì)認(rèn)知功能結(jié)果預(yù)測方面差別不大。因此本研究采用MMSE量表評(píng)價(jià)中型創(chuàng)傷性顱腦損傷后認(rèn)知功能。

本研究通過對(duì)113例中型創(chuàng)傷性顱腦損傷后認(rèn)知障礙的可能影響因素進(jìn)行單因素分析及多元線性逐步回歸分析后發(fā)現(xiàn)年齡、額葉損傷、多部位損傷、是中型創(chuàng)傷性顱腦損傷后認(rèn)知障礙發(fā)生的重要影響因素。年齡：有研究指出年齡與顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙發(fā)生有關(guān)，而且隨年齡的增大其發(fā)病率也逐漸增高[6]。本研究通過分析證實(shí)年齡為影響顱腦損傷后認(rèn)知障礙的重要因素，特別是年齡大于60歲的人群，其發(fā)病率更高。其可能與高齡人群普遍有不同程度的腦萎縮、腦白質(zhì)變性破壞了大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)與功能的完整性，從而導(dǎo)致了認(rèn)知障礙的發(fā)生，亦有研究指出5-羥色胺能神經(jīng)元隨年齡的增加逐漸減少，其含量減低對(duì)學(xué)習(xí)及記憶過程產(chǎn)生影響[7]。額葉損傷：本研究發(fā)現(xiàn)額葉損傷患者的認(rèn)知功能障礙較其他腦區(qū)嚴(yán)重，這與Alexiou GA[8]等人的研究結(jié)論相一致，可能與額葉控制著許多皮質(zhì)與皮質(zhì)下功能，其損傷后影響了皮質(zhì)功能的完整性而出現(xiàn)認(rèn)知障礙。也有研究指出，主要發(fā)生在額葉的損傷可能損傷神經(jīng)傳導(dǎo)纖維及神經(jīng)遞質(zhì)皮層下環(huán)路，影響與認(rèn)知有關(guān)的NE和5-HT導(dǎo)致患者的執(zhí)行功能障礙[9]。多部位損傷：熊學(xué)輝[10]等通過對(duì)106例輕中度顱腦損傷患者的臨床資料分析得出，多發(fā)損傷病灶是輕、中型顱腦損傷患者繼發(fā)MCI的危險(xiǎn)因素。這與本研究結(jié)果相符合。有研究[11]表明多部位顱腦損傷后多重神經(jīng)功能的損傷通過影響不同區(qū)域的血液循環(huán)引起不同部位腦組織缺血，從而使大腦皮層結(jié)構(gòu)和功能的改變引起認(rèn)知功能的損害。Chung WS[12]等認(rèn)為創(chuàng)傷性顱腦損傷后造成神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、腦微血管損傷，引起神經(jīng)元及原有的皮質(zhì)傳導(dǎo)通路功能異常導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。

總之，中型創(chuàng)傷性顱腦損傷后認(rèn)知障礙的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示年齡、額葉損傷、多部位損傷為中型創(chuàng)傷性顱腦損傷后出現(xiàn)認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，對(duì)于此類患者，臨床中應(yīng)早期行相關(guān)認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)認(rèn)知情況，切實(shí)采取有效的治療方案，改善患者預(yù)后。本研究由于納入研究的例數(shù)少、病例入院存在入選偏移、認(rèn)知評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單一等因素可能使結(jié)果有偏差；由于研究方法的選擇問題，該研究未能對(duì)中型創(chuàng)傷性顱腦損傷認(rèn)知功能下降的特點(diǎn)及預(yù)后進(jìn)行具體闡述，尚缺乏多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，將在接下來的研究中逐步改進(jìn)。

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