宋巖奇 趙文 宋敏 高克勇

[摘要] 目的 探討類風濕病患者髖關(guān)節(jié)受累骨肌系統(tǒng)影像學表現(xiàn)與臨床特點的相關(guān)性。 方法 采用回顧性研究方法，2013年8月～2017年1月選擇在大連市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院）進行診治的類風濕病患者65例作為觀察組，同期選擇在我院進行體檢的健康志愿者65例作為對照組。采用Harris評分評定髖關(guān)節(jié)功能，記錄MR骨肌系統(tǒng)影像學表現(xiàn)，分析兩者的相關(guān)性。 結(jié)果 觀察組與對照組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率分別為53.8%和100.0%，觀察組明顯低于對照組（P < 0.05）。觀察組MR影像學特征表現(xiàn)為滑膜炎46例，骨髓水腫32例，骨髓侵蝕28例；對照組影像學特征表現(xiàn)為滑膜炎2例，骨髓水腫1例，骨髓侵蝕1例，兩組對比差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組與對照組的髖關(guān)節(jié)T2值分別為（32.39±1.87）和（23.11±1.66），觀察組高于對照組（t = 8.298，P < 0.05）。Spearman's等級相關(guān)檢驗分析顯示，觀察組的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分與滑膜炎、骨髓水腫、骨髓侵蝕與髖關(guān)節(jié)T2值均呈正相關(guān)（rs = 0.452、0.399、0.499、0.633，均P < 0.01）。 結(jié)論 MR骨肌系統(tǒng)在類風濕病患者中的應(yīng)用能有效反映髖關(guān)節(jié)受累情況，影像學特征與髖關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，對評價類風濕病患者髖關(guān)節(jié)受累具有一定臨床指導價值。

[關(guān)鍵詞] 類風濕??；髖關(guān)節(jié)受累；骨肌系統(tǒng)；影像學表現(xiàn)；相關(guān)性

[中圖分類號] R593.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（a）-0117-04

Correlation between musculoskeletal system imaging features and clinical features in patients with rheumatoid arthritis and hip involvement

SONG Yanqi ZHAO Wen SONG Min GAO Keyong

Department of Radiology， the Second People's Hospital of Dalian， Liaoning Province， Dalian 116011， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between musculoskeletal system imaging features and clinical features in patients with rheumatoid arthritis and hip involvement. Methods Retrospective study was used in this study， from August 2013 to January 2017， 65 patients with rheumatism in the Second People's Hospital of Dalian （“our hospital” for short） for diagnosis and treatment were selected as the observation group， and 65 cases of healthy volunteers examined in our hospital were selected as the control group at the same period， the Harris score was used to evaluated the hip joint function， and the MR musculoskeletal imaging features was recorded and the correlation results was analyzed. Results The excellent and good rate of Harris score in the observation group and the control group were 53.8% and 100.0%， respectively， and the observation group was significantly lower than that of the control group （P < 0.05）. There were 46 cases of synovitis in the observation group of the MR imaging features， 32 cases were bone marrow edema， 28 cases of bone erosion； so that were 2， 2 cases and 1 case in the control group， there were statistically significant difference between the two groups （P < 0.05）. The hip joint T2 values of the observation group and the control group were （32.39±1.87） and （23.11±1.66）， respectively， and the observation group was significantly higher than that of the control group （t = 8.298， P < 0.05）. Spearman′s rank correlation test showed that， there were significant positive correlation between the Harris and T2 values of the synovitis， bone marrow edema， bone erosion and hip joint （rs = 0.452， 0.399， 0.499， 0.633， all P < 0.01）. Conclusion MR musculoskeletal system used in rheumatoid arthritis patients can effectively reflect the hip involvement， and its imaging features， it is closely related with the function of hip join， it has clinical guidance values for evaluation hip joint involvement in patients with rheumatic diseases.

[Key words] Rheumatoid arthritis； Hip involvement； Musculoskeletal system； Imaging findings； Correlation

類風濕病是臨床上比較常見的疾病，常常具有髖關(guān)節(jié)受累等癥狀，表現(xiàn)為原因不明、髖部疼痛、自限性等特點[1-2]。類風濕病患者髖關(guān)節(jié)受累在影像學上主要表現(xiàn)為髖部骨質(zhì)疏松，發(fā)病早期骨質(zhì)變化不典型，為此傳統(tǒng)X線平片檢查易漏診[3-4]。肌肉骨骼超聲可通過關(guān)節(jié)及軟組織掃描可獲得滑膜炎、腱鞘炎、積液、侵蝕和退行性病變等有關(guān)信息，但是存在特異性效果不好等缺點[5]。MR具有較高的軟組織分辨率，其是無創(chuàng)的層析成像技術(shù)，可以獲取在任何平面上無形態(tài)學失真或放大的橫斷面圖像，不過常規(guī)MR的掃描時間長，不能做增強抑脂，信噪比較差[6-7]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，MR骨肌系統(tǒng)得到了廣泛的應(yīng)用，其采用多次重聚焦脈沖，同時減少回波間距，對骨髓水腫、附著點炎等炎癥改變和侵蝕等結(jié)構(gòu)性改變的顯示效果比較好[8-9]。本文具體探討了類風濕病患者髖關(guān)節(jié)受累骨肌系統(tǒng)影像學表現(xiàn)與臨床特點的相關(guān)性，為風濕科醫(yī)生和相關(guān)影像學專業(yè)醫(yī)生掌握和規(guī)范應(yīng)用MR骨肌系統(tǒng)提供參考，這無疑對科研和臨床工作均有裨益。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，2013年8月～2017年1月選擇在大連市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院）進行診治的類風濕病患者65例作為觀察組，納入標準：年齡40～80歲；所有患者相關(guān)資料完整；符合類風濕病的診斷標準[3]；臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動受限等；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：嚴重呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、胃腸道及肝腎、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病患者等；近2個月有嚴重感染病史或近6個月內(nèi)有過機會感染；妊娠與哺乳期婦女；既往5年內(nèi)曾患惡性腫瘤及現(xiàn)患惡性腫瘤者；精神疾病患者。其中男35例，女30例；年齡18～59歲，平均年齡（45.22±4.29）歲；病程1周～4年，平均病程（12.42±3.19）個月；平均體重指數(shù)（24.11±2.39）kg/m2。同期選擇在我院進行體檢的健康志愿者65例作為對照組，納入標準：無類風濕關(guān)節(jié)炎病史；無髖關(guān)節(jié)損傷史；無其他累及髖關(guān)節(jié)的疾病。排除標準同觀察組。對照組中男33例，女32例；年齡19～62歲，平均年齡（45.32±4.23）歲；平均體重指數(shù)（24.52±2.11）kg/m2。兩組性別、年齡、體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 骨肌系統(tǒng)檢查

采用GE公司3.0T超導骨肌系統(tǒng)（Signa horizon LX型），配套有交髖關(guān)節(jié)線圈?；颊吒┡P位，雙手平放，舉過頭頂。掃描序列參數(shù)如下：矢狀位T1W（TR/TE 500/16）T2W（TR/TE 4000/80）；冠狀位T1W（TR/TE 500/16）T2WfTR/TE 4000/80）。距陣256×256，層厚3 mm，間隔1 mm，激勵次數(shù)2～3次。從肘靜脈注入Gd-DTPA，劑量為0.2 mm/kg，患者自由活動15～30 min，再進行MR骨肌系統(tǒng)檢查，掃描序列為T1W骨肌系統(tǒng)矢狀位序列，掃描參數(shù)：TR：1000 ms TE：13.8 ms、27.6 ms，層厚3.00 mm，層間距0.9 mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV16.0 mm×16.0 mm。所有圖像均由兩位資深放射科醫(yī)師共同閱片與判定，意見統(tǒng)一時為閱片結(jié)果合格。

1.3 觀察指標

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能 對所有受試者均采用Harris評分進行髖關(guān)節(jié)功能評價，評價內(nèi)容包括功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動和畸形，分別對應(yīng)的評分為0～47、0～44、0～5分和0～4分，總分為100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為可，≤59分為差，計算兩組優(yōu)良率。

1.3.2 骨肌系統(tǒng)征象 記錄與觀察髖關(guān)節(jié)的MRI特征，包括滑膜炎、骨髓水腫、骨髓侵蝕，診斷標準參考文獻[2，6]。滑膜炎主要表現(xiàn)為滑膜血管擴張、充血，血漿、紅細胞、白細胞等外滲，產(chǎn)生大量滲出液。骨髓水腫意味著骨髓中包含過多液體。

1.3.3 T2值測定 采用GE AW 4.3后處理工作站，選擇T2WI模式測T2值。在髖關(guān)節(jié)面前、中、后放置3個ROI，測量其T2值，并取平均值。ROI為髖關(guān)節(jié)面病灶中心區(qū)域，然后延伸2 cm。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman′s秩相關(guān)進行相關(guān)性分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)功能的比較

觀察組與對照組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率分別為53.8%（35/65）和100.0%（65/65），觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2 = 9.221，P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組MR影像學特征的比較

觀察組MR影像學特征表現(xiàn)為滑膜炎46例，骨髓水腫32例，骨髓侵蝕28例；對照組影像學特征表現(xiàn)為滑膜炎2例，骨髓水腫1例，骨髓侵蝕1例，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)T2值的比較

觀察組與對照組的髖關(guān)節(jié)T2值分別為（32.39±1.87）和（23.11±1.66），觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t = 8.298，P < 0.05）。

2.4 相關(guān)性分析

在觀察組中，Spearman′s等級相關(guān)檢驗分析顯示髖關(guān)節(jié)功能Harris評分與滑膜炎、骨髓水腫、骨髓侵蝕與髖關(guān)節(jié)T2值均呈正相關(guān)（rs = 0.452、0.399、0.499、0.633，均P < 0.01）。

3 討論

類風濕病是一種復雜的系統(tǒng)性慢性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為滑膜組織嚴重水腫、內(nèi)膜增生、血管增加，并出現(xiàn)大量的自然殺傷細胞、巨噬細胞，引起炎性反應(yīng)的發(fā)生。類風濕病患者髖關(guān)節(jié)受累在臨床上比較常見，主要表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)間隙普遍狹窄，髖關(guān)節(jié)面下小囊腫周圍無明顯骨硬化，有滑膜增厚和其內(nèi)小鈣化灶[10-11]。流行病學研究顯示類風濕病患者起初突發(fā)髖部疼痛，肢體活動受到一定的影響，隨后出現(xiàn)股骨頭、頸區(qū)骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，造成嚴重預(yù)后不良[12]。類風濕病患者髖關(guān)節(jié)受累的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一結(jié)論，可能與外傷、脂質(zhì)代謝紊亂等多種因素有關(guān)[13-14]。本研究顯示觀察組與對照組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率分別為53.8%和100.0%，觀察組明顯低于對照組（P < 0.05），表明類風濕病患者可導致患者髖關(guān)節(jié)功能下降。

在影像學診斷方法中，與傳統(tǒng)X線、超聲與CT評估結(jié)構(gòu)變化相比，MR是無創(chuàng)的層析成像技術(shù)，可以獲取在任何平面上無形態(tài)學失真或放大的橫斷面圖像，可直接觀察類風濕病的基本病理改變，有利于早期診斷治療和監(jiān)測病情變化[15-16]。特別是MR骨肌系統(tǒng)能清晰顯示髖關(guān)節(jié)的形態(tài)，CT能清楚顯示病變的解剖部位和周圍軟組織情況，發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查不能顯示的尚未鈣化或骨化的游離體[17-18]。本研究顯示觀察組MR影像學特征表現(xiàn)為滑膜炎46例，骨髓水腫32例，骨髓侵蝕28例；對照組影像學特征表現(xiàn)為滑膜炎2例，骨髓水腫1例，骨髓侵蝕1例，兩組對比差異都有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），提示MR骨肌系統(tǒng)的應(yīng)用能有效檢出類風濕關(guān)節(jié)炎的常見病理學特征。

傳統(tǒng)MR骨肌系統(tǒng)在骨骼肌肉系統(tǒng)的研究主要集中在軟骨的損傷、退變及修復方面，在髖關(guān)節(jié)功能的評估中還無相關(guān)報道[19-20]。T2值主要反映的是組織間質(zhì)子密度弛豫時間差別，人體不同組織及其病變具有不同T2值，因此MRI像上產(chǎn)生不同的T2值信號強度，具體表現(xiàn)為不同的灰度，MRI檢查就是根據(jù)這些灰度變化進行類風濕關(guān)節(jié)炎疾病診斷的。本研究顯示觀察組髖關(guān)節(jié)T2值高于對照組（P < 0.05）。Spearman's 等級相關(guān)檢驗分析顯示觀察組的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分與滑膜炎、骨髓水腫、骨髓侵蝕與髖關(guān)節(jié)T2值均呈正相關(guān)（P < 0.05）。提示利用MR骨肌系統(tǒng)測量髖關(guān)節(jié)信號可行，T2值的變化與髖關(guān)節(jié)交界區(qū)膠原纖維的增加相關(guān)；也提示T2值與髖關(guān)節(jié)功能具有一定的聯(lián)系，T2值增高可能預(yù)示著髖關(guān)節(jié)功能異常[21]。

綜上所述，MR骨肌系統(tǒng)在類風濕病患者中的應(yīng)用能有效反映髖關(guān)節(jié)受累情況，影像學特征與髖關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，對評價類風濕病患者髖關(guān)節(jié)受累具有一定臨床指導價值。

[參考文獻]

[1] 劉建軍，白潔，李曉平，等.類風濕關(guān)節(jié)炎四肢關(guān)節(jié)病變的磁共振影像學表現(xiàn)[J].中國藥物與臨床，2016，16（10）：1431-1433.

[2] Zoga AC，Hegazi TM，Roedl JB. Algorithm for Imaging the Hip in Adolescents and Young Adults [J]. Radiol Clin North Am，2016，54（5）：913-930.

[3] Massarotti EM. Clinical and patient-reported outcomes in clinical trials of abatacept in the treatment of rheumatoid arthritis [J]. Clin Ther，2008，30（3）：429-442.

[4] 劉明，袁新宇，吳鳳岐，等.MRI評價幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)病變評分方法的改良研究[J].磁共振成像，2016， 22（01）：45-50.

[5] Griffin DR，Dickenson EJ，Wall PD，et al. Protocol for a multicentre，parallel-arm，12-month，randomised，controlled trial of arthroscopic surgery versus conservative care for femoroacetabular impingement syndrome （FASHIoN） [J]. BMJ Open，2016，6（8）：e012453.

[6] Jayakar R，Merz A，Plotkin B，et al. Magnetic resonance arthrography and the prevalence of acetabular labral tears in patients 50 years of age and older [J]. Skeletal Radiol，2016，45（8）：1061-1067.

[7] 張英，汪樺，楊金妹，等.髖關(guān)節(jié)一過性骨髓水腫綜合癥的臨床特征和MRI表現(xiàn)與鑒別分析[J].中國CT和MRI雜志，2016，14（10）：124-126.

[8] Jackson KA，Glyn-Jones S，Batt ME，et al.Assessing risk factors for early hip osteoarthritis in activity-related hip pain：a Delphi study [J]. BMJ Open，2015，5（9）：e007609.

[9] Barr AJ，Campbell TM，Hopkinson D，et al. A systematic review of the relationship between subchondral bone features，pain and structural pathology in peripheral joint osteoarthritis [J]. Arthritis Res Ther，2015，25（17）：228-231.

[10] 左濤生，許開喜，陳新建，等.低場磁共振成像對強直性脊柱炎的髖關(guān)節(jié)病變診斷價值[J].實用醫(yī)學影像雜志，2015，16（3）：192-196.

[11] Rushton MD，Young DA，Loughlin J，et al. Differential DNA methylation and expression of inflammatory and zinc transporter genes defines subgroups of osteoarthritic hip patients [J]. Ann Rheum Dis，2015，74（9）：1778-1782.

[12] 陳興燦，鄔亞軍，潘永青，等.激素性股骨頭壞死與股骨頭、頸部骨髓脂肪含量關(guān)系的MRI研究[J].浙江醫(yī)學，2014，（20）：1684-1686，1690.

[13] Jungmann PM，Nevitt MC，Baum T，et al. Relationship of unilateral total hip arthroplasty （THA） to contralateral and ipsilateral knee joint degeneration-a longitudinal 3T MRI study from the Osteoarthritis Initiative （OAI） [J]. Ost？鄄eoarthritis Cartilage，2015，23（7）：1144-1153.

[14] 胡煒，鄒鴻星，楊淮河，等.膝關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎與骨關(guān)節(jié)炎的臨床異同點及MRI影像學表現(xiàn)分析[J].中國CT和MRI雜志，2017，15（1）：134-136.

[15] Nusman CM，Ording Muller LS，Hemke R，et al. Current Status of Efforts on Standardizing Magnetic Resonance Imaging of Juvenile Idiopathic Arthritis：Report from the OMERACT MRI in JIA Working Group and Health-e-Child [J]. J Rheumatol，2016，43（1）：239-244.

[16] 陳永剛.超聲及核磁共振在類風濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變診斷中的應(yīng)用比較[J].浙江臨床醫(yī)學，2016，18（8）：1503-1504.

[17] Lee KS，Kong S，Kim J，et al. Osteomyelitis of Bilateral Femoral Heads After Childbirth：A Case Report [J]. Ann Rehabil Med，2015，39（3）：498-503.

[18] Harvey NC，Kanis JA，Odén A，et al. Efficacy of weekly teriparatide does not vary by baseline fracture probability calculated using FRAX [J]. Osteoporos Int，2015，26（9）：2347-2353.

[19] 孟景紅，魏平，張文云，等.超聲在早期類風濕關(guān)節(jié)炎診治中的應(yīng)用價值[J].中華超聲影像學雜志，2016，25（5）：450-452.

[20] Brunt LH，Norton JL，Bright JA，et al. Finite element modelling predicts changes in joint shape and cell beha？鄄viour due to loss of muscle strain in jaw development [J]. J Biomech，2015，48（12）：3112-3122.

[21] Williams FM，Kalson NS，F(xiàn)abiane SM，et al. Joint Stiffness Is Heritable and Associated with Fibrotic Conditions and Joint Replacement [J]. PLoS One，2015，10（7）：e0133629.

（收稿日期：2017-10-27 本文編輯：任 念）