楊東，鄭志超，趙巖，張濤，劉勇

胃癌是我國(guó)常見的消化道腫瘤之一，發(fā)病率、死亡率均較高，80%的患者確診時(shí)已為進(jìn)展期，僅半數(shù)患者可獲根治性手術(shù)，且總體預(yù)后不良［1-2］。進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌常伴有幽門梗阻，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和生活質(zhì)量下降［3］。進(jìn)展期胃癌行新輔助化療可有效降期，并提高手術(shù)切除率，其已獲得高級(jí)別臨床證據(jù)［4-13］。進(jìn)展期胃癌伴幽門梗阻，通常被認(rèn)定為手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于這部分患者采用直接手術(shù)治療，可能失去有效降期及根治性切除的機(jī)會(huì)。本例進(jìn)展期胃癌伴幽門梗阻患者在多學(xué)科協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）討論后給予營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)試用新輔助化療，在改善患者營(yíng)養(yǎng)不良的同時(shí)獲得了有效降期，幽門梗阻緩解，手術(shù)根治性切除的良好療效，故現(xiàn)將治療方法及體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例報(bào)告

患者 男，63歲，主因嘔吐伴上腹不適2周，于2017年3月5日就診于我院?；颊?周前出現(xiàn)上腹不適伴嘔吐，嘔吐物為進(jìn)食食物，偶有反酸、燒心，無嘔血、黑便，于2017年2月24日就診于沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科門診，胃鏡示：“胃竇近幽門見一潰瘍病變；表面有破潰、糜爛、出血；幽門變形，胃鏡無法通過”。病理示：“不排除未分化癌及淋巴瘤或組織細(xì)胞的炎癥反應(yīng)”。為進(jìn)一步診治，以“胃占位性病變，幽門梗阻”為診斷入我科。患者既往平素身體健康；否認(rèn)家族腫瘤病史。入院查體：上腹部及臍周輕壓痛，無反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白105 g/L；血鉀3.29 mmol/L；腫瘤標(biāo)志物未見異常：糖類抗原12 524.3 U/mL，糖類抗原19 924.65 U/mL，癌胚抗原3.32 U/mL，甲胎蛋白11.01 U/mL。入院復(fù)查胃鏡檢查提示：“胃竇遠(yuǎn)端見潰瘍性腫物假幽門形成，大小約5.0 cm×4.0 cm，病變下緣累及幽門，胃鏡無法通過”。病理活檢提示：“胃竇低分化腺癌”。超聲胃鏡檢查提示：胃竇病變處胃壁破壞代之以低回聲腫塊影，回聲不均勻，腫物侵透漿膜層，胃周可見腫大淋巴結(jié)影。增強(qiáng)CT示：胃竇占位，胃壁漿膜面毛糙，胃周多發(fā)腫大淋巴結(jié)，見圖1。入院診斷“胃惡性腫瘤（T4aN+M0Ⅲ期）、幽門梗阻”，患者整體營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估（PG-SGA）評(píng)分7分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS 2002）評(píng)分3分。經(jīng)MDT討論后，入院第10天在營(yíng)養(yǎng)支持治療基礎(chǔ)上給予新輔助化療，獲知情同意后，給予化療（XELOX方案，卡培他濱1 000 mg/m2，奧沙利鉑130 mg/m2，體表面積：1.78 m2）及鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，治療1周期后患者自行拔除營(yíng)養(yǎng)管，經(jīng)口進(jìn)食無不適。治療2周期后復(fù)查胃鏡：胃竇病變局部可見瘢痕樣改變，胃鏡可通過。增強(qiáng)CT：與治療前對(duì)比，胃竇病灶變薄，胃周腫大淋巴結(jié)較前縮小。根據(jù)腫瘤緩解標(biāo)準(zhǔn)RESIST 1.1進(jìn)行評(píng)估疾病達(dá)部分緩解（PR）?？紤]患者目前治療有效，繼續(xù)行化療，2周期后復(fù)查胃鏡：胃竇可見結(jié)節(jié)樣改變，局部可見瘢痕樣改變。增強(qiáng)CT：胃竇病灶進(jìn)一步縮小，胃周淋巴結(jié)進(jìn)一步縮小。疾病評(píng)估達(dá)PR，依據(jù)病情于2017年7月11日全麻下行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除，Billroth-Ⅱ式消化道重建。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后病理：胃竇腺癌，低分化，浸潤(rùn)漿膜，化療后反應(yīng)TRG2 級(jí)（Mandard 系統(tǒng)［14］），Lauren 分型：彌漫型，淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌 4/37。免疫組織化學(xué)染色：CK（+），CK8/18（+），Vim（-），Ki67約20%～30%（+）。術(shù)后繼續(xù)給予輔助化療4周期（XELOX方案，卡培他濱1 000 mg/m2，奧沙利鉑130 mg/m2，體表面積：1.75 m2）。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡：胃畢-Ⅱ式術(shù)后，殘胃體黏膜充血，吻合口黏膜光滑，吻合口通暢。增強(qiáng)CT：胃術(shù)后改變，腹部可見多處吻合口影，左腹部結(jié)構(gòu)稍紊亂，胃周、肝門未見腫大淋巴結(jié)。

Fig.1 Imaging comparison before and after neoadjuvant chemotherapy圖1 新輔助化療前后影像學(xué)對(duì)比

2 討論

進(jìn)展期胃癌伴幽門梗阻通常被認(rèn)為是手術(shù)適應(yīng)證。自從1989年將新輔助化療用于治療晚期胃癌患者以來，隨著大量高級(jí)別臨床試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)表，目前新輔助化療在國(guó)際上已經(jīng)成為進(jìn)展期胃癌綜合治療的主要手段，并取得顯著的療效，而且新輔助化療并不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率［4-13］。胃癌伴幽門梗阻的患者采用直接手術(shù)治療，可能失去有效降期及根治性切除的機(jī)會(huì)，但患者多在入院時(shí)已不能正常進(jìn)食，存在明顯營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，很難耐受新輔助化療。有研究報(bào)道營(yíng)養(yǎng)支持可以明顯改善胃癌伴幽門梗阻患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量，有助于新輔助化療的實(shí)施［15］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下置入鼻腸營(yíng)養(yǎng)管、金屬支架等，使得幽門梗阻患者能夠獲得確切營(yíng)養(yǎng)支持，特別是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（enteral nutrition，EN）［16］。EN 具有保護(hù)腸黏膜屏障功能、減少細(xì)菌易位、促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)、預(yù)防腸源性感染的作用［17］，因而是優(yōu)先推薦的營(yíng)養(yǎng)支持方式。準(zhǔn)確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可干預(yù)制訂相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)治療方案，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后［18］。目前評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的方法很多，而對(duì)于腫瘤患者來說，美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)（ADA）、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)推薦應(yīng)用PG-SGA評(píng)估法。

基于上述研究，本例患者入院時(shí)PG-SGA評(píng)分為7分，按照營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已達(dá)中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，并在內(nèi)鏡技術(shù)的支持下給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。在給予營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)試用新輔助化療，與既往直接手術(shù)的病例比較，此例患者在改善營(yíng)養(yǎng)不良的同時(shí)獲得了有效降期，幽門梗阻緩解，手術(shù)根治性切除的良好療效。本例患者新輔助化療期間未出現(xiàn)明顯化療不良反應(yīng)，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，這與治療前給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有直接關(guān)系，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［15-17］。本例報(bào)告局限之處在于，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥、病理緩解率等指標(biāo)均為近期指標(biāo)，生存率、無病生存率等遠(yuǎn)期指標(biāo)并未涉及，仍有待隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。

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