楊亞敏，李琦，張納新

淀粉樣變以淀粉樣物質(zhì)異常沉積于病變組織細(xì)胞外基質(zhì)為特征，累及組織器官以心臟、腎臟和肝臟多見，較少累及呼吸道。氣管支氣管淀粉樣變較罕見，同時累及喉、氣管及支氣管的淀粉樣變更為罕見。本文介紹1例原發(fā)性喉、氣管支氣管淀粉樣變的病例，旨在提高對該病的認(rèn)識。

1 病例報告

患者 女，61歲。主因聲嘶15年，間斷咳嗽3個月，伴喘息1個月余，于2016年5月27日入院?；颊呷朐呵?5年因聲嘶就診于外院。喉鏡檢查示室?guī)А⒙晭У矸蹣幼?，未予特殊治療。入院?個月，患者感冒后出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，有時能咳出少量白痰，偶有痰中帶血，量不大，伴發(fā)熱，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮患者上呼吸道感染，予止咳等對癥治療，治療后患者無發(fā)熱，但咳嗽無明顯改善。入院前1個月余，患者出現(xiàn)喘息，活動后為著，伴胸悶、憋氣，夜間尚能平臥，無胸痛，無反酸、噯氣，無下肢水腫，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。予多索茶堿及沙美特羅替卡松粉吸入劑等藥物解痙平喘治療，咳喘緩解不明顯。入院前半個月，患者于外院復(fù)查喉鏡示右側(cè)室?guī)[物隆起，表面尚光滑，淀粉樣變性，遮蓋右側(cè)部分聲帶，左側(cè)聲帶肥厚，雙側(cè)聲帶閉合欠佳，考慮聲帶淀粉樣變性。未予特殊治療。后咳喘逐漸加重，遂就診于我院。入院后查血氣分析：pH=7.47，動脈二氧化碳分壓［p（CO2）］=41 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分壓［p（O2）］=66 mmHg，血氧飽和度（SaO2）=0.94。胸CT：雙側(cè)胸廓基本對稱，支氣管管壁增厚，右肺門增大，可見軟組織密度影，其內(nèi)可見鈣化；雙肺紋理增多、粗亂、模糊，右肺下葉可見片絮狀模糊致密影及條帶狀致密影；縱隔內(nèi)可見多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)影（圖1）。支氣管鏡：喉部可見散在黏膜白色小隆起，右側(cè)聲帶活動欠佳，左側(cè)聲帶水腫，活動正常，聲門下方主氣道氣管環(huán)消失，喉部隆起，致主氣道開口狹窄，黏膜水腫，表面欠光滑，黏膜局部呈黃色改變，主氣道近隆突處左側(cè)壁黏膜隆起，黏膜充血水腫，表面欠光滑，致左主氣道開口狹窄，隆突增寬。左主支氣管開口狹窄，以左主氣道中間部分為著，上、下葉間嵴銳利，黏膜光滑；上葉及下葉各段支氣管開口通暢，間嵴銳利，黏膜光滑。右主支氣管開口通暢，上葉與中間干間嵴明顯增寬，黏膜充血水腫，表面欠光滑，黏膜散在黃色改變；上葉開口黏膜充血水腫，表面欠光滑，致上葉開口狹窄，上葉各段支氣管管腔尚通暢，間嵴增寬，黏膜充血；中間干黏膜充血水腫，表面欠光滑，致中葉及下葉開口閉塞，氣管鏡不能進入（圖2）。取主支氣管右上葉開口、右中間干側(cè)壁、右主支氣管側(cè)壁黏膜活檢，提示黏膜慢性炎癥，間質(zhì)纖維組織輕度增生，并見較多粉染物質(zhì)沉積，結(jié)果符合淀粉樣變；局部可見泡沫細(xì)胞聚集，多核巨細(xì)胞反應(yīng)及肉芽腫形成，并見含鐵血黃素沉積（圖3）。肺功能：通氣功能輕度限制性障礙，重度阻塞性障礙，小氣道功能重度阻塞，彌漫功能輕度減低。髂骨骨髓穿刺病理提示骨髓增生低下，粒細(xì)胞/有核紅細(xì)胞大致正常，以偏成熟細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞數(shù)量在正常范圍，未見特殊形態(tài)，未見轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞（圖4）。心臟彩超、腹部B超未見明顯異常?？紤]患者存在喉淀粉樣變，氣管支氣管淀粉樣變，支氣管擴張合并感染，予解痙平喘，抗感染（莫西沙星400 mg，1次/d，甲潑尼松龍琥珀酸鈉40 mg，1次/d）治療后，患者咳喘明顯好轉(zhuǎn)，11 d后出院。出院口服甲潑尼龍16 mg/d，建議患者外院進一步介入診治。

Fig.1 Chest CT examination圖1 胸部CT檢查

Fig.2 Results of bronchoscopy圖2 支氣管鏡檢查

Fig.3 Picture showing bronchoscopic biopsy(×40)圖3 支氣管鏡活檢（×40）

Fig.4 Picture showing bone marrow biopsy(×40)圖4 骨髓穿刺活檢（×40）

患者出院后于2016年9月因阻塞性肺炎入住外院，期間行支氣管鏡檢查示：左側(cè)聲帶處黏膜粗糙、增厚，表面血管顯露，聲帶閉合不良，狹窄約30%，聲門至氣管1區(qū)黏膜粗糙不平，管腔狹窄約30%，氣管2、3區(qū)黏膜粗糙不平，可見少許結(jié)節(jié)樣突起，管腔狹窄約20%，隆突尚光滑，左主支氣管黏膜粗糙，部分小結(jié)節(jié)樣隆起，最狹窄處位于8區(qū)，狹窄約30%，鏡身（外徑5.9 mm）可通過，左上、下葉開口通暢，右主支氣管及右中間段黏膜粗糙、增厚，呈結(jié)節(jié)樣改變，5、6區(qū)狹窄約40%，鏡身可通過，右中下葉黏膜增厚，右中葉狹窄約50%，鏡身不能通過，右下葉開口狹窄約70%，右上葉黏膜粗糙增厚，管腔狹窄約40%。經(jīng)抗感染、口服甲潑尼龍8 mg/d等對癥治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，3個月后甲潑尼龍減量至4 mg/d，直至半年。2017年6月，患者因喘息加重再次入住外院，行氣管鏡檢查及治療：會厭及聲門未見明顯異常，氣管1～3區(qū)黏膜粗糙不平，可見少許小結(jié)節(jié)樣突起，管腔狹窄約10%，隆突銳利，黏膜尚光滑。右主支氣管及右中間段黏膜粗糙、增厚，呈結(jié)節(jié)樣改變，右上葉開口處可見腫物生長，表面有白色物質(zhì)附著，予以氬氣刀治療及活檢鉗鉗取清理后，上葉管口狹窄約40%，右中下葉黏膜增厚，右中葉狹窄約50%，右下葉開口疤痕狹窄約70%，鏡身（外徑5.9 mm）不可通過。左主支氣管少許結(jié)節(jié)樣改變，余支氣管基本未見異常?；颊呓?jīng)氬氣刀治療及活檢鉗鉗取清理等治療后，病情緩解?；颊吣壳盎顒雍筝p度氣短，無明顯咳嗽、咳痰及喘息，病情尚穩(wěn)定。

2 討論

喉淀粉樣變主要表現(xiàn)為聲嘶。氣管支氣管淀粉樣變臨床表現(xiàn)缺乏特異性癥狀，常見的主訴為咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣促、呼吸困難，部分患者因肺部感染及阻塞性肺炎可出現(xiàn)發(fā)熱［1］。由于疾病罕見且臨床表現(xiàn)不具特異性，導(dǎo)致其誤診、漏診率高，需與支氣管肺癌、支氣管哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性阻塞性肺病等相鑒別。

呼吸系統(tǒng)淀粉樣變是一種良性病變，喉淀粉樣變病情進展緩慢，病程較長，不能徹底治愈。但氣管支氣管淀粉樣變預(yù)后多不佳，預(yù)后常與患者氣道病變部位、狹窄程度相關(guān)。氣管支氣管淀粉樣變患者氣道狹窄往往呈一個持續(xù)性和漸進性的過程，高達30%的患者生存期可能無法超過7～12年。本病的治療目的在于保持氣道通暢，但目前尚沒有統(tǒng)一的最佳治療方案，已有的治療方法主要分為4種：全身藥物治療、支氣管鏡下治療、放射治療和外科手術(shù)治療［2］。藥物治療以腎上腺皮質(zhì)激素為主，此外馬法蘭、秋水仙堿、環(huán)磷酰胺等藥物也有一定的療效，但遠(yuǎn)期效果并不理想。支氣管鏡鏡下治療主要包括鉗夾、激光、氬氣刀和冷凍等，可獲得較好的近期療效［3-5］，但需警惕大咯血等并發(fā)癥的出現(xiàn)，也容易受到短期復(fù)發(fā)的影響。少數(shù)情況下淀粉樣變可導(dǎo)致氣管、支氣管阻塞，內(nèi)鏡下支架置入術(shù)也是一種恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。放射治療現(xiàn)在被推薦作為因大面積病變或合并遠(yuǎn)端病變而不適合支氣管鏡下再通治療患者的一線治療方案，尤其是有嚴(yán)重的癥狀或肺功能下降的患者，但遠(yuǎn)期影響未知。手術(shù)切除也是一種治療方案，傳統(tǒng)的手術(shù)可以緩解由淀粉樣物質(zhì)沉積引起的氣道阻塞，但不能防止復(fù)發(fā)。

具體到該例患者的診治，此患者因聲嘶就診于外院耳鼻喉科，行喉鏡示喉淀粉樣變，未予特殊治療。因間斷咳嗽、喘息，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診誤診為“上呼吸道感染”、“支氣管哮喘”，治療后咳嗽、喘息無緩解，逐漸加重，遂就診于我院，行支氣管鏡檢查及病理活檢后確診氣管、支氣管淀粉樣變?；颊邿o其他系統(tǒng)疾病，行心臟彩超、腹部B超、骨髓穿刺活檢等檢查未見明顯異常，考慮患者為原發(fā)性局限性喉、氣管支氣管淀粉樣變。患者主要以糖皮質(zhì)激素治療及行支氣管鏡鏡下鉗夾、氬氣刀治療1次，癥狀明顯緩解。目前病情較穩(wěn)定，尚未復(fù)發(fā)，但仍需追蹤遠(yuǎn)期預(yù)后。此外，此病例患者先存在15年喉淀粉樣變，后出現(xiàn)氣管支氣管淀粉樣變，故原發(fā)性喉淀粉樣變患者需警惕遠(yuǎn)期出現(xiàn)氣管支氣管淀粉樣變的可能。

總之，喉、氣管支氣管淀粉樣變是一種罕見疾病，臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診、漏診。胸CT常表現(xiàn)為支氣管壁增厚、不規(guī)則氣道腔狹窄或內(nèi)黏膜下層鈣化結(jié)節(jié)形成。支氣管鏡檢查是重要的輔助診斷方法，但病理活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無規(guī)范化的治療手段，多以改善患者氣道梗阻狀況為主，遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳。

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