劉霜，閆卉

肯氏Ⅰ、Ⅱ類可摘局部義齒（removable partial denture，RPD）在咀嚼等功能負(fù)荷下會(huì)發(fā)生一定程度的移位，對(duì)基牙產(chǎn)生持續(xù)的側(cè)向力和扭力，造成基牙過(guò)載，導(dǎo)致義齒出現(xiàn)翹動(dòng)、擺動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、下沉等不穩(wěn)定現(xiàn)象［1］。臨床醫(yī)生通過(guò)合理設(shè)計(jì)義齒的各個(gè)組成部分，可以將基牙和支持組織承受的應(yīng)力控制在其生理承受范圍內(nèi)，從而成功采用RPD方法修復(fù)缺失牙，避免義齒的不穩(wěn)定現(xiàn)象［2］。臨床上通常使用臨床路徑［3］規(guī)范醫(yī)療操作和流程，合理設(shè)計(jì)RPD，提高質(zhì)量［4］；降低義齒返修率，減少調(diào)改次數(shù)，控制醫(yī)療費(fèi)用［5］。但目前有關(guān)將臨床路徑引入牙列缺損患者RPD修復(fù)的研究尚少。本研究將臨床路徑引入到牙列缺損患者的RPD的修復(fù)中，以臨床路徑來(lái)指導(dǎo)修復(fù)，并與傳統(tǒng)修復(fù)方法進(jìn)行比較，以期評(píng)價(jià)臨床路徑的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月—2016年7月于我院口腔科就診，進(jìn)行RPD游離端牙列缺損修復(fù)的患者130例，口腔內(nèi)余留牙和牙槽嵴黏膜情況相近、肯氏分類及亞類相同的2例為一對(duì)，共65對(duì)，均分為臨床路徑組和傳統(tǒng)修復(fù)組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》［6］診斷為肯氏Ⅰ、Ⅱ類牙列缺損，并接受游離端鈷鉻合金RPD修復(fù)；已經(jīng)完善齲病、牙周病治療；口內(nèi)余留牙松動(dòng)度＜Ⅰ°，牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/3；無(wú)需拔除的殘根和不能保留的患牙；無(wú)不良修復(fù)體；缺牙區(qū)為拔牙后3個(gè)月以上，黏膜愈合良好，牙槽嵴豐滿度較好，缺牙區(qū)齦方距離≥6 mm；無(wú)煙酒嗜好；認(rèn)知能力無(wú)障礙；愿意遵從醫(yī)囑。排除標(biāo)準(zhǔn)：余留牙存在影響義齒修復(fù)效果的牙體牙髓和牙周疾?。徊荒芙邮躌PD修復(fù)方式；精神、心理、生理上不能配合；合并其他影響義齒修復(fù)效果的疾??；不能遵從醫(yī)囑，不能保證口腔衛(wèi)生。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 臨床路徑組按照臨床路徑程序制作鈷鉻合金鑄造RPD，傳統(tǒng)修復(fù)組采用常規(guī)診療程序制作同種RPD。

1.2.1 臨床路徑組 結(jié)合以往研究［2,5-7］和科室具體工作，設(shè)計(jì)如下臨床路徑，見(jiàn)圖1。

Fig.1 Flow chart of the clinical pathway of removable partial denture圖1 RPD臨床路徑流程圖

第一階段，分析設(shè)計(jì)階段。（1）醫(yī)患交流。了解患者的主訴和持續(xù)時(shí)間，系統(tǒng)治療史，牙科治療史，尤其是修復(fù)相關(guān)的治療史及患者的期望。（2）全面的口腔檢查。①口內(nèi)余留牙牙體狀況：齲病，牙周狀況。②缺牙區(qū)狀況：牙槽嵴高度、寬度，牙槽黏膜的健康狀況、厚度、可移動(dòng)度，系帶附著的位置，骨性突起和不利的骨性倒凹。③關(guān)系穩(wěn)定性：評(píng)估天然牙特別是基牙的傾斜、旋轉(zhuǎn)、移位和伸長(zhǎng)，在牙尖接觸位時(shí)上、下牙接觸的牙面位置和數(shù)量，前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)牙尖干擾。④修復(fù)空間檢查：有無(wú)對(duì)頜牙過(guò)長(zhǎng)、前牙深覆或前牙過(guò)度磨耗引起的后牙修復(fù)間隙喪失。⑤舊義齒使用情況：在口內(nèi)外對(duì)舊義齒的外形、適合性、固位、穩(wěn)定、設(shè)計(jì)的合理性以及對(duì)天然牙和軟組織造成的損傷等進(jìn)行評(píng)估。⑥唾液的質(zhì)和量。（3）取診斷模型。診斷模型上觀測(cè)儀，測(cè)量確定就位道，分析平面、牙弓形態(tài)和咬合關(guān)系。完成全面的診斷性檢查并確定可以采用RPD修復(fù)后，制定序列修復(fù)治療計(jì)劃，根據(jù)支持組織的不同完成義齒的設(shè)計(jì)，并告知患者治療方案的風(fēng)險(xiǎn)和好處，請(qǐng)患者參與最終治療方案的確定。

第二階段，臨床實(shí)施階段。（1）牙體預(yù)備。通過(guò)診斷模型，醫(yī)師可以掌握就位道，需要預(yù)備的牙齒區(qū)域，需要改變的牙齒外形以及支托和鄰面板放置的位置，從而進(jìn)行準(zhǔn)確的牙體預(yù)備。（2）取印模。對(duì)于遠(yuǎn)中游離端義齒制作個(gè)別托盤(pán)，采用二次印模法，制取功能性印模；對(duì)不同組織進(jìn)行選擇性加壓，為游離端義齒基托提供足夠的支持。（3）建立關(guān)系。依據(jù)上下頜余留牙的咬合接觸關(guān)系和頜位關(guān)系，選擇托記錄上下頜位置關(guān)系。

第三階段，RPD的初戴和調(diào)改，以及對(duì)患者的戴牙指導(dǎo)，包括維護(hù)和清潔。

第四階段，隨訪。經(jīng)過(guò)初戴義齒的適應(yīng)期之后，檢查義齒的質(zhì)量和使用情況。

1.2.2 傳統(tǒng)修復(fù)組 首次就診時(shí)直接完成檢查、診斷、方案制定、備牙及取模型，確定咬合關(guān)系，缺失牙較多的情況進(jìn)行第二次復(fù)診，試戴支架咬蠟堤或試排牙確定咬合關(guān)系，最后一次復(fù)診時(shí)即可戴牙。

1.3 效果評(píng)判 由同一醫(yī)生完成所有臨床操作，由同一位護(hù)士協(xié)助取印模灌注石膏模型，由同一加工廠同一組技師完成技工操作。在完成戴牙后，由同一位醫(yī)生向患者介紹義齒摘戴方法和日常清潔維護(hù)，要求患者常規(guī)戴用，如有疼痛或不適及時(shí)復(fù)診調(diào)改，直至無(wú)疼痛不適癥狀，可以適應(yīng)RPD修復(fù)，適應(yīng)期結(jié)束。隨訪觀察日期自戴牙之日起至2017年7月，隨訪1～3年，檢查并記錄以下內(nèi)容：適應(yīng)期的調(diào)改次數(shù)，適應(yīng)期結(jié)束后咀嚼是否有力，咀嚼時(shí)游離端基托是否存在肉眼可見(jiàn)動(dòng)度［8］，基牙發(fā)生齲壞數(shù)量，基牙松動(dòng)度變化以及患者使用義齒時(shí)是否出現(xiàn)食物嵌塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，2組間比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床路徑組在適應(yīng)期調(diào)改次數(shù)低于傳統(tǒng)方法組；調(diào)改后咀嚼有力的比例高于傳統(tǒng)方法組，肉眼可見(jiàn)動(dòng)度、基牙齲壞、基牙松動(dòng)及食物嵌塞比例均低于傳統(tǒng)方法組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

Tab.2 Comparison of the effect of removable partial denture in two groups表2 2組RPD修復(fù)效果比較

3 討論

3.1 RPD應(yīng)用的現(xiàn)狀 牙列缺失患者往往會(huì)在咀嚼功能已經(jīng)下降到自己不能忍受的程度才會(huì)引起注意而就診，而且這個(gè)程度是因人而異的，因此對(duì)牙列缺失類型相同的患者采取同樣的修復(fù)治療，患者的滿意度也不相同。有研究認(rèn)為，15～74歲人群中戴義齒者比例為21.4%，55歲以上年齡的人群中RPD的使用率更高，而且下頜牙列缺損患者不佩戴義齒的比例（19.4%）較上頜牙列缺損患者不佩戴義齒的比例（2.2%）高6倍，這從側(cè)面反映了下頜義齒在臨床應(yīng)用中的難點(diǎn)［9］。義齒缺乏穩(wěn)定性是最常見(jiàn)的問(wèn)題。研究顯示，支托的形式，義齒基托伸展范圍、應(yīng)力分布情況，以及義齒支架適合性被認(rèn)為是RPD中最常見(jiàn)的容易失誤之處，而這些方面的設(shè)計(jì)與義齒功能穩(wěn)定性直接相關(guān)［10］。上頜義齒中，義齒缺乏穩(wěn)定性的發(fā)生率是缺乏固位力發(fā)生率的7倍；在下頜義齒中，這個(gè)發(fā)生率是1.8倍［9］。有研究表明，很多醫(yī)患不滿意的病例是由于臨床設(shè)計(jì)不合理或沒(méi)有規(guī)范的流程造成的［11］。

3.2 RPD修復(fù)牙列游離端缺失病例中臨床路徑和傳統(tǒng)修復(fù)方法的比較 傳統(tǒng)修復(fù)一般需要就診2～3次，雖然操作簡(jiǎn)便，療程短，容易被牙列缺損患者接受，但缺陷在于修復(fù)效果的不可預(yù)見(jiàn)性，也無(wú)法保障患者的滿意度。臨床路徑強(qiáng)調(diào)的是思考先于操作，一方面，與傳統(tǒng)的粗略設(shè)計(jì)后直接進(jìn)入臨床實(shí)施階段不同，臨床路徑組在不可逆、有創(chuàng)的臨床實(shí)施階段前，還有一個(gè)無(wú)創(chuàng)的分析設(shè)計(jì)階段。通過(guò)全面的口內(nèi)檢查和對(duì)診斷模型進(jìn)行觀測(cè)分析、設(shè)計(jì)，確定模型前后左右最有利的傾斜方向，合理利用倒凹，充分利用可余留牙，合理設(shè)計(jì)各固位體的位置和基托范圍，減少基牙承受過(guò)大的扭力，加大平衡力矩并增加平衡力，補(bǔ)償支持組織可讓性之間的差異，并使力沿牙體長(zhǎng)軸方向傳遞，并且通過(guò)基托均勻分布在各支持組織上［12-13］。另一方面，臨床路徑組在取印模步驟中，規(guī)定制作個(gè)別托盤(pán)，采取功能性印模法，即游離端鞍基區(qū)在咬合壓力下所得的為功能性壓力印模，余留牙列區(qū)域?yàn)榻馄适接∧?，這樣可以使基牙和黏膜及其下方的牙槽骨共同承擔(dān)垂直向的咬合力，因此基托在承受咬合力時(shí)，不下沉或很少下沉，基牙所承受的扭力也相應(yīng)減少，這和Sajian［14］的研究結(jié)果相近。

此外，一個(gè)成功的修復(fù)不僅要醫(yī)生滿意，還要從患者角度出發(fā)進(jìn)行缺牙修復(fù)，要全面考慮患者缺失牙后在解剖和生理方面的變化，制作滿足患者美觀及功能需求的修復(fù)體，關(guān)注患者使用過(guò)程中的主觀感受。本研究中，調(diào)改后咀嚼有力的比較顯示，臨床路徑組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)修復(fù)組，適應(yīng)期調(diào)改次數(shù)低于傳統(tǒng)方法組，出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)動(dòng)度、基牙齲壞、基牙松動(dòng)及食物嵌塞比例均低于傳統(tǒng)方法組，證實(shí)臨床路徑方法的優(yōu)越性。

從臨床效果上，相比傳統(tǒng)修復(fù)方法而言，遵循臨床路徑方法制作RPD能夠合理設(shè)計(jì)支托卡環(huán)，使咬合力量均勻分布在支持組織上，有利于義齒的固位，同時(shí)可以避免對(duì)基牙產(chǎn)生過(guò)大的扭力；減小游離端義齒不同支持組織間可讓性差異，有利于義齒穩(wěn)定，因此臨床路徑方法值得在臨床推廣應(yīng)用，隨著相關(guān)材料研究的進(jìn)步和相關(guān)技術(shù)的完善，其優(yōu)勢(shì)將更加明顯。

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