趙青蓮，鄧麗霞，張浩，張曉偉，劉素坤

宮頸癌的發(fā)病率居于女性惡性腫瘤第二位，根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）指南，宮頸癌早期患者的治療方法以手術(shù)為主，對(duì)于術(shù)中病理發(fā)現(xiàn)存在影響預(yù)后危險(xiǎn)因素者應(yīng)予以術(shù)后補(bǔ)充放療［1-2］。研究顯示，宮頸癌根治術(shù)前預(yù)置輸尿管支架可減少術(shù)中和術(shù)后泌尿系損傷和梗阻的發(fā)生率；然而，對(duì)于術(shù)后帶管放療是否可改善放療引起的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥尚無定論［3］。本研究探討對(duì)宮頸癌根治術(shù)后補(bǔ)充放療患者預(yù)置輸尿管支架、在放療結(jié)束后擇期拔除的治療結(jié)果進(jìn)行分析，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年6月—2016年6月于本院診治的早期宮頸癌患者81例，所有患者均接受宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后是否采取補(bǔ)充放療取決于術(shù)中病理結(jié)果是否發(fā)現(xiàn)影響預(yù)后的高危、中危因素：其中淋巴結(jié)陽性、宮旁陽性和切緣陽性為高危因素，具備任一因素者術(shù)后均需補(bǔ)充放療；中危因素指病灶較大、淋巴脈管間隙浸潤、侵犯宮頸間質(zhì)深層，不存在高危因素而存在中危因素者術(shù)后是否需要補(bǔ)充放療采用Sedlis標(biāo)準(zhǔn)［4］，見表 1。

Tab.1 Sedlis standards表1 Sedlis標(biāo)準(zhǔn)

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：由手術(shù)病理確診為宮頸癌，臨床診斷為ⅠA期、ⅠB期和ⅡA期，術(shù)后根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)需補(bǔ)充放療（或放化療）者；均在本院完成宮頸癌根治術(shù)及補(bǔ)充放療；簽署知情同意書，病歷及隨訪資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后一般狀態(tài)差，各重要臟器功能障礙、嚴(yán)重凝血功能異常、骨髓抑制者；依從性差，拒絕接受放療者。

所有患者根據(jù)實(shí)施補(bǔ)充放療前是否預(yù)置輸尿管支架分為2組。觀察組（預(yù)置輸尿管支架組）39例，放療定位前預(yù)置輸尿管支架并帶管放療；對(duì)照組（常規(guī)放療組）42例，采用常規(guī)補(bǔ)充放療，不預(yù)置輸尿管支架。2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（international federation of gynecology and obstetrics FIGO）臨床分期以及病理類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 2。

Tab.2 Comparison of general data between the two groups表2 2組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組治療方案 （1）預(yù)置輸尿管支架?；颊呷“螂捉厥唬?jīng)尿道插入膀胱鏡，探查膀胱形態(tài)，插入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)置入6F輸尿管支架，或?qū)Ыz引入膀胱鏡，再沿導(dǎo)絲用推管置入輸尿管支架。一端植入腎盂，尾端留于膀胱內(nèi)。（2）盆腔外照射。模擬定位，于飛利浦CT模擬定位機(jī)下模擬定位；選擇英國Elekta醫(yī)用電子直線加速器，采用6MV-X線與3D-CRT照射技術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)盆腔體外四野照射；單次腫瘤劑量 180～200 cGy，處方劑量 4 500～5 000 cGy；照射頻率，常規(guī)分割照射，1次/d，每周 5次。（3）腔內(nèi)后裝放療。選擇XHDR18B高劑量率γ射線遙控后裝放療機(jī)，放射源為192Ir，于黏膜下0.5 cm處實(shí)施，參考劑量400～500 cGy，累積劑量1 500～2 000 cGy；照射頻率 1 次/周［5］。（4）化療方案（如需要）。采用紫杉醇順鉑聯(lián)合方案：第1天紫杉醇150～175 mg/m2靜脈滴注，第 2天順鉑 50～70 mg/m2靜脈滴注，3～4周 1次，重復(fù)1～2 次［6］。

1.2.2 對(duì)照組治療方案 放療前不預(yù)置輸尿管支架（術(shù)前置管者于放療定位前拔除），具體放化療方案同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月或補(bǔ)充治療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查如下幾個(gè)方面：（1）腎積水情況。采用B超檢查，分度標(biāo)準(zhǔn)：輕度腎積水，腎臟形態(tài)大小多無明顯異常，腎實(shí)質(zhì)厚度及回聲正常，腎集合系統(tǒng)分離＞2 cm且≤3 cm；中度腎積水，腎體積輕度增大，實(shí)質(zhì)輕度變薄，腎盂腎盞均較明顯擴(kuò)張，腎集合系統(tǒng)分離＞3 cm且≤4 cm；重度腎積水，腎臟體積增大，形態(tài)失常，整個(gè)腎區(qū)均為液性暗區(qū)，呈放射狀排列，各暗區(qū)相互連通［7］。（2）觀察記錄腎功能情況。分別于術(shù)后補(bǔ)充放化療前檢查；放化療期間每2周復(fù)查一次；放療結(jié)束后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，1～2年內(nèi)每半年復(fù)查一次，取治療后首次復(fù)查結(jié)果進(jìn)行記錄。（3）觀察記錄留置輸尿管支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。包括發(fā)熱、感染、腰痛、腎區(qū)叩擊痛、放射性膀胱炎等。觀察組患者根據(jù)檢查結(jié)果術(shù)后3個(gè)月或放療結(jié)束后1個(gè)月拔除輸尿管支架，復(fù)查不滿意需繼續(xù)留置者每6個(gè)月更換一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間方差齊者采用t檢驗(yàn)，方差不齊者采用t’檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組腎積水和腎功能情況比較 觀察組腎積水總發(fā)生率和輕度腎積水發(fā)生率少于對(duì)照組（P＜0.05）；2組中度和重度腎積水發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組治療后肌酐和尿素氮水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組肌酐治療后較治療前升高，對(duì)照組肌酐和尿素氮均較治療前升高，而觀察組尿素氮治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.2 2 組留置輸尿管支架相關(guān)并發(fā)癥情況比較 2組留置輸尿管支架期間發(fā)熱、感染、腰痛、腎區(qū)叩擊痛和放射性膀胱炎發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

Tab.3 Comparison of hydronephrosis and renal function between the two groups表3 2組腎積水和腎功能情況比較

Tab.4 Comparison of incidences of complications associated with indwelling double J tubes between two gropus表4 2組留置輸尿管支架相關(guān)并發(fā)癥情況比較 例（%）

3 討論

研究顯示，近年來關(guān)于婦科腫瘤的治療逐漸向綜合性和多學(xué)科協(xié)作的方向發(fā)展，放療科、腫瘤科、泌尿外科以及普通外科等相關(guān)學(xué)科的綜合治療能夠改善治療效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率［8］。在宮頸癌治療過程中，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是手術(shù)和放療科醫(yī)生日常面臨的重要問題［9-10］。目前相關(guān)研究認(rèn)為，在宮頸癌根治術(shù)前對(duì)輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)較高的患者預(yù)置輸尿管支架，不僅術(shù)中易于辨識(shí)輸尿管走行，能夠避免損傷，而且在發(fā)生輕度損傷后亦有助于創(chuàng)面愈合，無需二次手術(shù)修補(bǔ)［11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組腎積水總發(fā)生率和輕度腎積水發(fā)生率低于常規(guī)放療組，肌酐值和尿素氮值低于常規(guī)放療組，同時(shí)除觀察組尿素氮外2組治療前后腎功能各指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明預(yù)置輸尿管支架能夠降低術(shù)后補(bǔ)充放療引起的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，有效保護(hù)腎功能；考慮可能原因?yàn)閷m頸癌術(shù)后補(bǔ)充放療過程中一旦發(fā)生輸尿管梗阻引起腎積水和腎功能不全，早期臨床表現(xiàn)不明顯，后期行腎盂造瘺術(shù)、尿流改道術(shù)等處理繁瑣，嚴(yán)重者需行血液透析治療，而預(yù)先預(yù)置輸尿管支架能夠盡量避免上述情況的發(fā)生。

宮頸癌術(shù)后補(bǔ)充放療過程中，由于膀胱的位置和輸尿管走行均位于宮頸癌放療靶區(qū)內(nèi)，因此會(huì)發(fā)生膀胱炎、輸尿管炎、腹膜后纖維化，從而致輸尿管梗阻等泌尿系統(tǒng)副損傷，臨床表現(xiàn)為少尿、無尿、腰痛、腎積水和腎功能不全等［12］。Ozyer等［13］和 Ikeda等［9］研究亦認(rèn)為，留置輸尿管支架能夠有效降低相關(guān)泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生率，認(rèn)為該方法安全可行。本研究結(jié)果再次證實(shí)，觀察組的發(fā)熱、感染、腰痛、腎區(qū)叩擊痛和放射性膀胱炎等發(fā)生率與對(duì)照組相似。

結(jié)合相關(guān)研究，筆者認(rèn)為輸尿管支架在宮頸癌術(shù)后補(bǔ)充放療中應(yīng)用時(shí)：首先，輸尿管支架的內(nèi)引流作用可以防止梗阻形成，同時(shí)具有良好的組織相容性和放療照射不易變形的特點(diǎn)；其次，通過盆腔正位片能夠檢查支架是否移位，便于判斷其所處位置，也能夠作為放療的指示物；第三，在留置輸尿管支架后應(yīng)采取解痙、止痛和抗感染治療對(duì)癥處理。el-Faqih等［14］對(duì)299例留置輸尿管支架患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，留置時(shí)間大于12周者輸尿管結(jié)垢率在47.5%～76.3%。Borboroglu等［15］研究認(rèn)為留置輸尿管支架2～4個(gè)月后應(yīng)進(jìn)行更換或拔除。筆者在實(shí)踐中總結(jié)認(rèn)為，為了降低感染、結(jié)垢以及繼發(fā)梗阻等并發(fā)癥，留置輸尿管支架3個(gè)月以上者應(yīng)擇期拔除或更換。

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