楊家慶

【摘要】 目的：研究系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響。方法：回顧性分析本院骨科就診的共66例擬行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組（n=31例）和研究組（n=35例）。對(duì)照組患者采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，研究組患者采用系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)比兩組患者術(shù)后日常生活活動(dòng)能力、術(shù)后不同時(shí)間并發(fā)癥發(fā)生情況、Harris評(píng)分和Barthel評(píng)分。結(jié)果：對(duì)照組患者中有13例（41.94%）在術(shù)后半年內(nèi)能獨(dú)立行走，研究組患者中有26例（74.29%）在術(shù)后半年內(nèi)能獨(dú)立行走，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者髖部疼痛等級(jí)優(yōu)秀率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者出院時(shí)下肢深靜脈血栓發(fā)生率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)各并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出院時(shí)兩組患者Harris評(píng)分、Barthel評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3、6個(gè)月研究組患者Harris評(píng)分和Barthel評(píng)分明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者采用系統(tǒng)有效的康復(fù)訓(xùn)練，可提高患者的術(shù)后日常生活活動(dòng)能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高髖關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練； 老年； 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 日常生活活動(dòng)能力； Harris評(píng)分； Barthel評(píng)分

【Abstract】 Objective：To study the effect of systematic rehabilitation training on hip joint function after hip arthroplasty in elderly patients with femoral neck fracture.Method：A total of 66 elderly patients undergoing artificial hip arthroplasty were enrolled in this retrospective study.The patients were divided into control group（n=31） and study group（n=35） according to different treatment methods.The control group patients received routine rehabilitation training.The study group received systematic rehabilitation training.The postoperative activities of daily living， postoperative complications，Harris score and Barthel score were compared between the two groups.Result：13 cases （41.94%） in the control group were able to walk independently within six months after operation.26 patients （74.29%） in the study group were able to walk independently within six months after operation，with statistical significance（P<0.05）. The two groups of patients with excellent grades of hip pain were statistically significant difference（P<0.05）.There was a significant difference in the incidence of DVT between the two groups when discharged from hospital（P<0.05）.There was no significant difference in complication rates between the two groups at 3 months and 6 months after operation（P>0.05）.There was no significant difference in Harris score and Barthel score between the two groups at discharge（P>0.05）.Harris score and Barthel score of the study group were significantly higher than those of the control group at the third month and the sixth month after operation Learning difference （P<0.05）.Conclusion：The systematic and effective rehabilitation training for elderly patients undergoing total hip arthroplasty can improve the postoperative activities of daily living，reduce the incidence of complications and improve the hip function.

【Key words】 Systemic rehabilitation training； Elderly； Hip arthroplasty； Activities of daily living；Harris score； Barthel score

First-authors address：Shenyang Medical College Affiliated Hospital，Shenyang 110024，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.038

老年人常合并多種慢性疾病，因此老年股骨頸骨折后需解決的關(guān)鍵問題為解除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，重建髖關(guān)節(jié)[1]。系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展而變得越來越重要。術(shù)后功能的恢復(fù)好壞與手術(shù)是否成功以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是否系統(tǒng)、有效關(guān)系密切[2]。手術(shù)的治療效果受到系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練的直接影響，盡快恢復(fù)老年患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，并能減少和預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。本研究對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用康復(fù)訓(xùn)練，取得確切療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月-2016年8月于本院骨科就診的共66例擬行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，所有患者均符合人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)為有外傷史，髖部疼痛，活動(dòng)受限。（2）患肢呈典型的短縮、屈曲、內(nèi)收和外旋畸形。（3）X線檢查：攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可明確骨折部位、類型和移位情況。（4）進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者骨折沒有明顯移位、骨質(zhì)較好患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全、糖尿病、高血壓等嚴(yán)重內(nèi)科疾病、精神類疾病以及局部感染灶等。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。所有患者均愿意接受電話回訪，定期復(fù)診和配合觀察。根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組（n=31例）和研究組（n=35例）。

1.2 方法 兩組患者均在全身麻醉下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路。假體在手術(shù)中均相對(duì)穩(wěn)定，假體在術(shù)后X線檢查示置入良好。術(shù)后保持膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，腿間夾梯形枕，患肢保持中立外展位，防止患肢內(nèi)旋內(nèi)收，且常規(guī)使用抗生素。對(duì)照組給予肌力訓(xùn)練指導(dǎo)和常規(guī)護(hù)理，術(shù)后臥床2周后出院，如有活動(dòng)嚴(yán)重不適或髖部疼痛，則立即就診。研究組在對(duì)照組患者基礎(chǔ)上，給予系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，在系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練開始前，對(duì)患者講解康復(fù)訓(xùn)練的必要性和重要性。系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃根據(jù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練特點(diǎn)制定，內(nèi)容包括行走訓(xùn)練、體位練習(xí)、髖關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)、患肢股四頭肌肌力訓(xùn)練、患肢等長(zhǎng)收縮聯(lián)系等預(yù)期目標(biāo)，觀察項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，以及入院后心理干預(yù)。具體方法如下：（1）術(shù)后第1天：進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)聯(lián)系、股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，120次/d，共3組；（2）術(shù)后第2天：指導(dǎo)進(jìn)行直腿抬高鍛煉，膝關(guān)節(jié)屈曲段倆你，踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，30次/d，分3組；（3）術(shù)后第3～4天：坐在椅子上或床邊，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，屈髖<90°，<30 min/d；（4）術(shù)后第5～7天：雙手扶床頭行外展鍛煉和站立后伸鍛煉，不超過30 min/d；（5）術(shù)后第2周：患者在幫助下用助行器或扶拐行走練習(xí)，≥30步，20次/次，3次/d；（6）出院后指導(dǎo)：告知患者出院后進(jìn)行不負(fù)重下地行走，≥60步，持續(xù)30 min/次，3～4次/d。3個(gè)月內(nèi)為防止髖關(guān)節(jié)脫位，禁止進(jìn)行彎腰、交叉雙腿、蹲便、坐矮凳、蹺二郎腿等動(dòng)作。預(yù)防摔倒、避免劇烈運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練實(shí)際情況由專人記錄及評(píng)價(jià)。研究組患者于出院時(shí)、出院后3個(gè)月和出院后6個(gè)月進(jìn)行電話回訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）老年患者術(shù)后日常活動(dòng)能力：患者術(shù)后日常生活活動(dòng)能力通過患肢運(yùn)動(dòng)情況及髖部疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。其中髖部疼痛等級(jí)分為3級(jí)，差：重度疼痛至難以忍受者；良：輕微疼痛者；優(yōu)：無疼痛感覺者。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察如壓力性潰瘍、關(guān)節(jié)僵硬和下肢深層靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定：髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定時(shí)間為出院時(shí)、術(shù)后第3個(gè)月和術(shù)后第6個(gè)月。應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[4]，Harris效果評(píng)價(jià)分為4個(gè)因子，如畸形、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和疼痛，共100分，其中畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度5分，關(guān)節(jié)功能47分，疼痛44分。功能越滿意，分?jǐn)?shù)越高。（4）Barthel評(píng)分評(píng)定：Barthel評(píng)分時(shí)間為出院時(shí)、術(shù)后第3個(gè)月和術(shù)后第6個(gè)月[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 66例患者合并癥情況：其中9例呼吸系統(tǒng)疾病，11例腦血栓，16例冠心病，25例糖尿病，50例高血壓病。對(duì)照組患者中男12例，女19例；平均年齡（65.34±8.27）歲；其中10例基底型骨折，10例經(jīng)頸型骨折，11例頭下型骨折。研究組中男10例，女25例；平均年齡（66.18±7.33）歲；其中11例基底型骨折，13例經(jīng)頸型骨折，11例頭下型骨折。兩組患者年齡、性別比例、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者術(shù)后日常生活活動(dòng)能力對(duì)比 對(duì)照組患者中有13例（41.94%）在術(shù)后半年內(nèi)能獨(dú)立行走，研究組患者中有26例（74.29%）在術(shù)后半年內(nèi)能獨(dú)立行走，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均有體能的不同程度的降低，對(duì)照組中有18例患者髖部疼痛等級(jí)為良，7例為優(yōu)，優(yōu)秀率為80.65%（25/31）；研究組中有24例患者髖部疼痛為良，8例為優(yōu)，優(yōu)秀率為91.43%（32/35）。兩組患者髖部疼痛等級(jí)優(yōu)秀率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者不同時(shí)間Harris評(píng)分對(duì)比 兩組患者出院時(shí)兩組患者Harris評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第3、6個(gè)月研究組患者Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組患者不同時(shí)間Barthel評(píng)分對(duì)比 兩組患者出院時(shí)兩組患者Barthel評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第3、6個(gè)月研究組患者Barthel評(píng)分明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 （1）對(duì)照組出院時(shí)有3例患者發(fā)生壓力性潰瘍（9.68%），3例患者發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬（9.68%），9例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓（29.03%）；研究組出院時(shí)有1例患者發(fā)生壓力性潰瘍（2.86%），1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓（2.86%）。兩組患者出院時(shí)下肢深靜脈血栓發(fā)生率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（2）對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月時(shí)有1例患者發(fā)生壓力性潰瘍（3.23%），1例患者發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬（3.23%），1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓（3.23%）；研究組術(shù)后3個(gè)月時(shí)無患者發(fā)生壓力性潰瘍、關(guān)節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓。兩組患者各并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（3）兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)均無患者發(fā)生壓力性潰瘍、關(guān)節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓。

3 討論

系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可提高老年股骨頭病變患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)質(zhì)量，減少假體的松動(dòng)率，維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)[6]。功能鍛煉可加強(qiáng)對(duì)置換關(guān)節(jié)的保護(hù)，盡早恢復(fù)患者日常生活的自理；保障重建后的關(guān)節(jié)具有良好的功能，延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)的使用壽命，改善人工關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍；防止術(shù)后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的失用性肌萎縮[7]；加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌群肌力，減輕水腫，加速局部代謝，促進(jìn)骨折愈合，保證重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[8]。另外，持續(xù)、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可提高老年患者心肺功能，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，保證全身器官及呼吸系統(tǒng)需求，減少老年患者臥床時(shí)間。術(shù)后日常生活活動(dòng)中患者有發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、疼痛和出血的顧慮，因此，心理干預(yù)也至關(guān)重要。為增加功能訓(xùn)練的主動(dòng)性，減少焦慮行李，可請(qǐng)術(shù)后成功康復(fù)的患者現(xiàn)身說法[9]。

系統(tǒng)、合理、積極的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力，延長(zhǎng)人工髖關(guān)節(jié)使用壽命和改善重建關(guān)節(jié)功能十分重要[10]。系統(tǒng)、正確的康復(fù)訓(xùn)練，可促使患者術(shù)后生活質(zhì)量有所提高，恢復(fù)日常生活動(dòng)作的協(xié)調(diào)，加強(qiáng)重建髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉力量[11]。

老年人術(shù)后并發(fā)癥也可通過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練得到有效預(yù)防[12]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的長(zhǎng)期臥床，可使并發(fā)癥，如壓力性潰瘍、便秘、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肺部感染及下肢深靜脈血栓等的發(fā)生率增高[13-14]。老年患者的血液系統(tǒng)由于各器官和各系統(tǒng)的生理功能減退而處于黏稠狀態(tài)，加上術(shù)后下肢活動(dòng)受限和長(zhǎng)期臥床，滯緩狀態(tài)的下肢血液循環(huán)可形成下肢深靜脈血栓。作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，深靜脈血栓形成可危及患者生命，影響術(shù)后康復(fù)[15]。系統(tǒng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可破壞紅細(xì)胞聚集，加速血液循環(huán)，防止形成血栓，提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，防止肌萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)[16]。

循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)相當(dāng)重要?；顒?dòng)過早進(jìn)行可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和假體微動(dòng)[17]。老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練患者應(yīng)注意[18-19]：（1）適當(dāng)補(bǔ)鈣，合理飲食，避免意外傷害，加強(qiáng)老年人自我保護(hù)意識(shí)，預(yù)防老年骨折的發(fā)生；（2）為保證髖關(guān)節(jié)置換的成功，及時(shí)與家人、護(hù)士和醫(yī)生做好有效溝通，針對(duì)不同患者在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過程中進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化指導(dǎo)；（3）初期訓(xùn)練對(duì)避免高強(qiáng)度短時(shí)間運(yùn)動(dòng)，達(dá)到力所能及的水平為理想，具體訓(xùn)練過程中囑患者量力而行，逐步由輕到重增強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度[20]；（4）為利于增強(qiáng)肌肉強(qiáng)力和維護(hù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，需進(jìn)行周圍各組肌群的張力訓(xùn)練，同時(shí)防止髖關(guān)節(jié)脫位。

綜上所述，對(duì)老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者采用系統(tǒng)有效的康復(fù)訓(xùn)練，可提高患者的術(shù)后日常生活活動(dòng)能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高髖關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-11-17） （本文編輯：周亞杰）