吳曉東 林進(jìn)標(biāo)

【摘要】 目的：研究采用內(nèi)外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)治療股骨髁上骨折患者的療效分析，為臨床提供可靠依據(jù)。方法：選取本院2014年5月-2016年6月收治的56例股骨髁上骨折患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組與參照組，每組各28例。其中試驗(yàn)組采用內(nèi)外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)入路手術(shù)，參照組采用常規(guī)股外側(cè)切口入路手術(shù)，兩組均行切開復(fù)位內(nèi)固定。觀察比較兩組患者手術(shù)入路對手術(shù)時(shí)間和骨折愈合情況、HSS評分情況，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率以及并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪全部的病例，隨訪時(shí)間為8～24個(gè)月，平均13個(gè)月。結(jié)果：試驗(yàn)組的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為95.74%，顯著高于參照組的70.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間為（92.56±3.85）min，平均愈合時(shí)間為（10.25±0.78）個(gè)月，參照組分別為（96.56±1.28）min、（10.11±0.97）個(gè)月，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組的HSS評分（93.59±4.38）分，顯著高于參照組的（87.12±4.01）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為10.64%，顯著低于參照組的65.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用內(nèi)外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)治療股骨髁上骨折能夠充分暴露骨折端，提高膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)速率，術(shù)后的骨折對位對線良好，內(nèi)固定牢固，無松動(dòng)斷裂，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在臨床上值得推廣與使用。

【關(guān)鍵詞】 股骨髁上骨折； 內(nèi)外側(cè)肌間隙入路； 微創(chuàng)

【Abstract】 Objective：To study the curative effect of minimally invasive treatment of femoral supranational fracture with medial and lateral muscle gap， to provide a reliable basis for clinical practice.Method：From May 2014 to June 2016，56 patients with supranational fracture of femur were selected，they were randomly divided into experimental group and control group，28 cases in each group.The experimental group was treated with minimally invasive approach by medial and lateral muscle gap approach.The reference group was treated with conventional lateral incision approach.Both groups were treated with open reduction and internal fixation.The effects of surgical approach on the operation time and fracture healing，the HSS score，the excellent knee function and the incidence of complications of two groups were observed.All patients were followed up for 8 to 24 months with an average of 13 months.Result：The excellent rate of knee function in the experimental group was 95.74%，which was significantly higher than that the reference group of 70.21%（P<0.05）.The mean time of operation was（92.56±3.85）min and the mean time of fracture healing was（10.25±0.78）months in experimental group.The mean time of operation was（96.56±1.28）min and the average time of fracture healing was（10.11±0.97）months in control group，there were no significant difference of two groups（P>0.05）.The HSS score of the experimental group was（93.59±4.38）points，which was significantly higher than that of the reference group（87.12±4.01） points，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in the experimental group was 10.64%，which was significantly lower than that in the reference group of 65.96%（P<0.05）.Conclusion：Minimally invasive treatment of supracondylar fracture of femur by medial and lateral muscle gap approach can fully expose the fracture end and improve the rehabilitation rate of knee joint function. The fracture has good alignment，firm internal fixation and no loose fracture.It is worthy popularizing and using in clinic to reduce the incidence of complications.

【Key words】 Femoral supranational fracture； Medial and lateral muscle gap approach； Minimally invasive

First-authors address：Yangjiang Peoples Hospital，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.003

股骨髁上骨折是主要是由于受到高能量暴擊所致，屬于一種較為嚴(yán)重的、復(fù)雜且不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)部位骨折[1-2]。其發(fā)生率約占全身骨折的0.5%，占股骨骨折的5%～8%[3]。患者常常伴隨骨缺損、松質(zhì)骨壓縮、股骨嚴(yán)重移位等病癥，治療難度較大[4]。手術(shù)治療是目前針對股骨髁上骨折的首選治療方式[5]。但由于該病屬于高能損傷，手術(shù)后的并發(fā)癥較多，臨床上處理相當(dāng)困難，有的患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，需要再次手術(shù)治療[6-7]。近年來，就如何有效地暴露骨折端、保護(hù)軟組織、提高手術(shù)的成功率成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)[8]。本研究探討內(nèi)外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)治療股骨髁上骨折的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年5月-2016年6月收治的56例股骨髁上骨折患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折均是由于交通事故或高處墜落導(dǎo)致的患者；（2）骨折波及股骨髁上甚至髁間的患者；（3）術(shù)前均已采取臨時(shí)固定、消腫后手術(shù)的患者；（4）年齡32～60歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心臟病相關(guān)的患者；（2）患有呼吸道相關(guān)疾病的患者；（3）肝、肺功能異常的患者；（4）無法配合治療的患者；（5）患有神經(jīng)相關(guān)疾病的患者。所有患者與家屬均已簽署知情同意書，且研究已通過本院倫理委員會(huì)許可。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分成試驗(yàn)組與參照組，每組各26例。

1.2 方法 兩組患者手術(shù)均采取連續(xù)硬膜外麻醉，進(jìn)行手術(shù)時(shí)患者呈仰臥位，膝關(guān)節(jié)墊高且輕度屈伸，常規(guī)消毒采用消毒鋪巾以及氣囊止血帶。參照組患者采取股骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口入路進(jìn)行手術(shù)治療，具體操作如下：（1）切開皮膚、皮下組織以及筋膜。（2）把股外側(cè)肌、髕支持帶鈍性分離開。（3）如合并髁間骨折則將膝關(guān)節(jié)囊切開，讓骨折端充分暴露，復(fù)位關(guān)節(jié)面。（4）使用克氏針臨時(shí)固定，然后采用鋼釘螺絲放置在股骨外髁上進(jìn)行固定。試驗(yàn)組患者采用內(nèi)外側(cè)肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)治療，具體操作如下：（1）于髂前上棘至髕骨外緣連線、大腿下段作切口，先做小切口，牽開皮膚，在股內(nèi)外側(cè)肌之間、于股四頭肌腱外三分之一縱行切開，股中間肌腱部分縱行切開，如合并髁間骨折，遠(yuǎn)端可向髕骨外側(cè)延長并切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；（2）潛行分離，根據(jù)需要近端沿股外側(cè)肌與股直肌間隙適當(dāng)延長，遠(yuǎn)端可向髕骨外緣延長；（3）牽開肌肉，顯露骨折，內(nèi)外側(cè)面均可顯露，清除骨折端血凝塊及軟組織，復(fù)位后用股骨遠(yuǎn)端解剖型接骨板自切口插入，置于股骨下段外側(cè)，并維持復(fù)位，術(shù)中C臂透視骨折及接骨板位置合適后上螺釘固定，近端接骨板釘孔經(jīng)皮上螺釘固定。兩組患者手術(shù)后的處理方法一致，采用彈力繃帶包扎下肢，當(dāng)24 h引流量>50 mL時(shí)，將引流管拔掉；收縮股四頭肌、鍛煉膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)；手術(shù)六周后，卸掉助步器，術(shù)后護(hù)理需精心護(hù)理，定期隨訪。手術(shù)過后3、6、9、12個(gè)月分別采取X線片檢測骨折的愈合情況，并且指導(dǎo)加強(qiáng)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)功能評估采取HSS評分，通過膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位的X線片進(jìn)行評估；內(nèi)固定位置以及骨折對位對線的評估。膝關(guān)節(jié)功能評定：手術(shù)后對兩組患者隨訪，參照Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對膝關(guān)節(jié)痛感、運(yùn)動(dòng)、行走、穩(wěn)定情況進(jìn)行評定[9]，滿分30分，優(yōu)為≥27分，良20～26分，中10～19分，差<10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 試驗(yàn)組：男14例，女12例，平均（43.28±1.45）歲；交通事故受傷18例，高處墜落受傷8例；2例合并髁間骨折，受傷到手術(shù)2.5～10.5 d，平均5.5 d。參照組：男13例，女13例，平均（41.56±1.47）歲；交通事故受傷16例，高空墜落受傷10例；3例合并髁間骨折，受傷到治療時(shí)間3.0～11.0 d，平均6.0 d。兩組患者的年齡、性別以及病情分布等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 試驗(yàn)組患者的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=10.846，P=0.001），見表1。

2.3 兩組患者手術(shù)情況比較 試驗(yàn)組與參照組的平均手術(shù)時(shí)間以及平均愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS評分比較 經(jīng)過治療后，試驗(yàn)組患者的膝關(guān)節(jié)HSS評分（93.59±4.38）分，顯著高于參照組的（87.12±4.01）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.469，P<0.05）。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=30.433，P<0.05）。見表3。

3 討論

股骨髁上骨折是由于交通事故或高處墜落導(dǎo)致，如合并髁間骨折則關(guān)節(jié)面破損以及軟組織損傷嚴(yán)重，極易形成膝關(guān)節(jié)粘連，致使患者活動(dòng)度降低[10]。目前，該病致殘率極高，治療難度極大，手術(shù)是治療該病的首選方法，其病還伴隨骨折愈合延遲、骨無法相連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。有研究報(bào)道，股骨髁間髁上骨折損傷嚴(yán)重，如果不使用手術(shù)治療不但無法解剖復(fù)位和固定，而且極易遺留畸形[13]。只有通過手術(shù)治療，才能使骨折復(fù)位、固定，骨折端充分地愈合，保證重建的穩(wěn)定性[14-15]。

手術(shù)過后如何最大限度地保證骨折端的愈合，保護(hù)和修復(fù)軟骨組織，是促進(jìn)術(shù)后骨折愈合以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要因素[16]。有研究報(bào)道，傳統(tǒng)外側(cè)入路手術(shù)治療，無法充分暴露骨折，尤其內(nèi)側(cè)面；而內(nèi)外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)手術(shù)治療，不但能夠充分暴露股骨遠(yuǎn)端、內(nèi)外側(cè)面，還能夠較好地暴露骨折端，減少損傷骨折端的軟組織，醫(yī)生能在直視的情況下進(jìn)行骨折復(fù)位，減少骨膜的剝離[17-18]。如合并髁間骨折，則向髕旁延長，切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)面，行骨折復(fù)位，該方法能夠改善軟骨細(xì)胞的新陳代謝，刺激關(guān)節(jié)軟骨組織的再生功能，誘導(dǎo)干細(xì)胞發(fā)生軟骨樣變，達(dá)到修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨損傷，避免創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎[19]。本研究采用內(nèi)外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)治療股骨髁上甚至髁間骨折患者，在手術(shù)過程中能最大限度暴露股骨內(nèi)外髁以及股骨髁上，避免軟組織剝離，手術(shù)過后的粘痕少，膝關(guān)節(jié)伸曲無明顯限制，有利于解剖復(fù)位以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與參照組的手術(shù)平均時(shí)間以及骨折愈合平均時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意

義（P>0.05）；試驗(yàn)組的HSS評分（93.59±4.38）分，顯著高于參照組（87.12±4.01）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明采用內(nèi)外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)治療股骨髁上骨折對手術(shù)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間無影響，但術(shù)后的骨折對位對線良好，內(nèi)固定牢固，無松動(dòng)斷裂。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率顯著高于參照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與王建軍等[20]研究報(bào)告類似，這表明通過采用內(nèi)外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)治療股骨髁上骨折，能充分暴露骨折端，提高膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)速率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對股骨髁上骨折患者采用內(nèi)外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)治療，能夠充分暴露患者的骨折端，提高膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)速率，術(shù)后的骨折對位對線良好，內(nèi)固定牢固，無松動(dòng)斷裂，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上推廣與使用。

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（收稿日期：2017-10-24） （本文編輯：周亞杰）