余躍偉 劉忠國(guó) 陳青植 蔡合國(guó)

【摘要】 目的：探討膝關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用高強(qiáng)度線捆扎固定后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的療效。方法：選取2014年6月-2016年12月本院在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用高強(qiáng)度線治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)患者12例，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，PCL脛骨隧道導(dǎo)向器鉆取骨隧道，高強(qiáng)度線捆扎骨塊，螺釘及錨釘固定。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察手術(shù)效果。結(jié)果：術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，平均9個(gè)月，術(shù)后復(fù)查X線片示骨折塊復(fù)位滿意，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示骨折愈合，關(guān)節(jié)面平整。末次隨訪檢查，患者后抽屜試驗(yàn)檢查弱陽性1例，其余患者均為陰性；患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)對(duì)比均無差別，均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)感染；Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（93.2±2.3）分。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折并使用高強(qiáng)度線捆扎固定骨折塊，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，方法可靠易行，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡； 高強(qiáng)度線； 后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折； 固定

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of knee arthroscopy in treatment of posterior cruciate ligament（PCL） tibial avulsion fracture with high strength line.Method：A total of 12 patients with PCL tibial avulsion fracture were treated with high strength line under the knee arthroscope from June 2014 to December 2016 were selected.The fracture blocks were reset under arthroscopy，the PCL tibial tunnel guide was drilled through the bone tunnel，the high strength line was tied up，the hollow nail and the anchor were fixed.After the operation，they were followed up to observe the effect of the operation.Result：The postoperative follow-up was 6 months-2 years，with an average of 9 months.After the operation，the X-ray showed that the fracture block was satisfactory，and the X-ray showed that the fracture healed and the articular surface was smooth 3 months after the operation.After the last follow-up examination，1 case were weak positive in the posterior drawer test，and the other patients were negative，there was no difference between the knee joint activity and the contralateral side，and there was no joint stiffness，joint instability and joint infection，the score of Lysholm knee joint function was （93.2±2.3） scores.Conclusion：Arthroscopic reduction of the PCL tibial avulsion fracture and the use of high strength line strapping fixed fracture，has the advantages of small trauma and quick recovery，is reliable and easy to operate，which is a kind of operation method worthy of popularization.

【Key words】 Arthroscopy； High strength line； Posterior cruciate ligament tibial avulsion fracture； Fixation

First-authors address：Xiamen Third Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Xiamen 361100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.036

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）起于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，止于脛骨內(nèi)外髁后緣的凹陷處，距離脛骨平臺(tái)后方的關(guān)節(jié)面約1 cm，其中部狹窄，呈扇形向兩邊延伸，上部較下部更寬。PCL主要由兩部分構(gòu)成，一部分為前外側(cè)束，另一部分為后內(nèi)側(cè)束，其中前內(nèi)側(cè)束相對(duì)較粗大，解剖研究發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)束由10%～15%的韌帶纖維構(gòu)成。PCL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，其主要功能是防止膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)脛骨后移，并且限制膝關(guān)節(jié)的外旋。PCL損傷占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的20%，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一種特殊類型的PCL損傷，多因脛骨上段前方遭受向后的直接應(yīng)力所致[1]。以往多采用保守治療或經(jīng)后方入路切開復(fù)位內(nèi)固定，前者易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬或不穩(wěn)，需要二期手術(shù)治療[2]，而后者雖然手術(shù)效果肯定，但創(chuàng)傷較大[3-4]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位固定PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折已被廣泛應(yīng)用并取得良好效果[5-7]，但具體治療方式仍在不斷發(fā)展，許多方面仍未達(dá)成一致。本院2014年6月-2016年

12月在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下采用高強(qiáng)度線捆扎，并用螺釘及錨釘固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者12例，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月-2016年12月本院在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用高強(qiáng)度線捆扎并用螺釘及錨釘固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者12例，其中男10例，女2例；年齡18～52歲，平均28.3歲；右膝8例，左膝4例；損傷原因：摔傷2例，車禍傷10例；Meyers-McKeever骨折分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型4例；合并半月板損傷2例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮閉合骨折，傷后至手術(shù)時(shí)間為3～12 d；入院后X線片、CT、核磁共振成像均提示PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折并移位；術(shù)前麻醉檢查后抽屜試驗(yàn)為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受手術(shù)、麻醉的危重患者；合并有同一肢體其他部位骨折。本臨床研究經(jīng)過本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉成功后，在大腿根部外側(cè)安裝擋板，常規(guī)消毒、鋪巾。高位前外側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡鏡頭進(jìn)行監(jiān)視，標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)操作器械。按次序檢查整個(gè)膝關(guān)節(jié)并治療相應(yīng)的合并傷。將關(guān)節(jié)鏡鏡頭從高位前外側(cè)入路，經(jīng)PCL和股骨內(nèi)髁外側(cè)面之間插入后內(nèi)側(cè)室，監(jiān)視下建立低位后內(nèi)側(cè)入路和高位后內(nèi)側(cè)入路，見圖1。低位后內(nèi)側(cè)入路位于關(guān)節(jié)線水平，高位后內(nèi)側(cè)入路位于關(guān)節(jié)線近側(cè)3 cm，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)后方2 cm。高位前外側(cè)監(jiān)視下，自高位后內(nèi)側(cè)入路插入刨刀、等離子刀、刮匙，清理骨床及部分后縱隔，更換監(jiān)視入路至高位后內(nèi)側(cè)，自低位后內(nèi)側(cè)入路插入器械進(jìn)一步清理影響骨折顯露的后縱隔，清理后縱隔時(shí)要避免損傷板股韌帶進(jìn)而破壞外側(cè)半月板的穩(wěn)定性，同時(shí)將鏡頭跨過后縱隔至后外側(cè)室監(jiān)視下建立后外側(cè)入路（圖2），后外側(cè)入路位于關(guān)節(jié)線水平。高位后內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視下，后外側(cè)入路進(jìn)入交換棒將后縱隔擋向后上方，有利于清楚顯露視野，自標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)入路插入PCL脛骨隧道導(dǎo)向器，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一長(zhǎng)約3 cm切口，并從該切口向脛骨上端后側(cè)、骨床下部?jī)?nèi)外側(cè)緣各鉆入一枚直徑2.0 mm克氏針，用直徑4.5 mm鉆頭沿克氏針鉆出2個(gè)骨隧道。將兩條高強(qiáng)度縫線沿PCL前方繞過，其中一條高強(qiáng)度線在韌帶后側(cè)、骨塊上方打結(jié)，將PCL脛骨止點(diǎn)扎住，另一條高強(qiáng)度線不打結(jié)，從骨隧道內(nèi)穿出PDS線，分別將兩條高強(qiáng)度線的兩端拉入骨隧道至脛骨前內(nèi)側(cè)，在骨隧道口下方1.0 cm處擰入一枚皮質(zhì)骨螺釘，在骨皮質(zhì)外留3 mm，復(fù)位骨塊，拉緊高強(qiáng)度線，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性恢復(fù)滿意后，將高強(qiáng)度線打結(jié)固定于皮質(zhì)骨螺釘上并擰緊螺釘，并在螺釘下方1 cm處打入外排錨釘進(jìn)一步加強(qiáng)固定。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo)和隨訪，觀察手術(shù)效果。

1.2.2 術(shù)后指導(dǎo) 術(shù)后立即開始功能鍛煉，包括直腿抬高、內(nèi)推髕骨，1周即可開始在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行被動(dòng)屈膝功能練習(xí)，控制活動(dòng)范圍0°～45°，4周可至60°～90°，5周過90°，8周過120°，術(shù)后4周內(nèi)休息時(shí)，將所帶支具鎖定在0°位，并將小腿上抬，12周屈伸應(yīng)基本正常，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)支具亦隨膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度改變而隨時(shí)調(diào)整。室外活動(dòng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)性應(yīng)用至術(shù)后3個(gè)月。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間為50～80 min，本組患者均獲得隨訪，時(shí)間為6個(gè)月～2年，平均9個(gè)月，術(shù)后復(fù)查X線片示骨折塊復(fù)位滿意，典型病例見圖3、4，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示骨折愈合，關(guān)節(jié)面平整。末次隨訪檢查，患者后抽屜試驗(yàn)檢查弱陽性1例，其余患者均為陰性；患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)對(duì)比均無差別，均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)感染；Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（93.2±2.3）分。

3 討論

近年來，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折發(fā)生率逐年升高，在骨折移位不嚴(yán)重的情況下容易發(fā)生漏診，其損傷機(jī)制與PCL斷裂相似，由于PCL并不是完全關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，其脛骨止點(diǎn)的一部分位于關(guān)節(jié)外，發(fā)生撕脫骨折后，關(guān)節(jié)囊等軟組織容易嵌入使骨塊難以復(fù)位，骨折不愈合的發(fā)生率高，最終導(dǎo)致PCL功能不全，甚至因膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而引起膝關(guān)節(jié)退變[8]。Kocher等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在Meyers-McKeever分型為Ⅱ型的撕脫骨折中，軟組織嵌入率達(dá)26.1%；而在Ⅲ型撕脫骨折中軟組織嵌入率為64.9%。隨著CT及核磁共振成像的普及，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的漏診率越來越低，從而引起大家對(duì)PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療的重視[10-11]。所以對(duì)移位超過5 mm且閉合復(fù)位不滿意的患者必須采用手術(shù)方式治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的方法，一般采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路，進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，雖然有多種內(nèi)固定物的應(yīng)用，但對(duì)于粉碎或者骨塊較小的骨折，仍缺乏有效的固定方式，且切開手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬[12]，此外，無法同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷進(jìn)行有效診治，影響了手術(shù)的效果。

由于PCL脛骨止點(diǎn)附著脛骨內(nèi)外髁后緣的凹陷處，后方毗鄰腘窩部的血管、神經(jīng)，且后關(guān)節(jié)腔空間較小，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡操作比較困難，若操作不當(dāng)，有損傷腘窩部血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)，但隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療有了很大的進(jìn)展，目前關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方式相對(duì)較多。1995年Littlejohn等[13]首次報(bào)道1例關(guān)節(jié)鏡下治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，由于該患者撕脫骨折塊較大，術(shù)者通過交叉韌帶脛骨隧道導(dǎo)向器復(fù)位骨折塊并通過3枚空心螺釘固定骨折塊。Gwinner等[14]應(yīng)用PCL脛骨隧道導(dǎo)向器復(fù)塊并壓住骨塊，2.4 mm導(dǎo)針穿透骨塊，然后將Endobutton鋼板順骨隧道拉至骨折塊上方，翻轉(zhuǎn)鋼板壓住骨塊，拉緊縫線并在脛骨前側(cè)骨隧道口用鋼板固定。以上方法對(duì)于較大的骨折塊比較適用，但卻不適合粉碎骨塊固定，且在固定較小骨塊時(shí)候容易出現(xiàn)骨折塊碎裂，導(dǎo)致手術(shù)無法完成。Kim等[15]在2001年首先報(bào)道了在關(guān)節(jié)鏡下采用縫線捆扎固定的方法治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，手術(shù)主要通過后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路進(jìn)行，臨床效果好，且證明早期手術(shù)較晚期手術(shù)效果好。趙金忠等[16]應(yīng)用雙后內(nèi)側(cè)入路治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折33例，取得滿意的效果。但單純雙后內(nèi)側(cè)入路容易因殘留后縱隔的阻擋影響手術(shù)視野。本院通過增加后外入路治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者12例，能夠清晰顯露骨折塊并順利完成關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作，此外，本院采用高強(qiáng)度縫線，其強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過普通鋼絲，且使用外排錨釘固定，允許進(jìn)一步收緊高強(qiáng)度縫線，有利于早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

關(guān)節(jié)鏡輔助下治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的關(guān)鍵是膝關(guān)節(jié)后間室骨折塊的顯露和復(fù)位。本組病例全部采用高位前外側(cè)、標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)、高位后內(nèi)側(cè)、低位后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下操作，操作空間較大，術(shù)中視野清楚，有利于骨折塊的顯露和復(fù)位。此外，能夠熟練的應(yīng)用跨后縱隔入路也是順利完成本手術(shù)的基本條件之一，Kim[17]首先提出跨后縱隔的關(guān)節(jié)鏡入路。Ahn等[18]通過臨床應(yīng)用對(duì)該關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路進(jìn)行了總結(jié)，進(jìn)一步證明該入路的安全性和實(shí)用性，使膝關(guān)節(jié)后間室的操作變得更容易。最后，骨塊下部骨隧道口的位置也很重要，一般要求在骨床下部?jī)蓚?cè)以形成對(duì)PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折塊的良好復(fù)位和固定。本研究所選病例均采用2根高強(qiáng)度縫線固定，其中一根高強(qiáng)度單純繞過PCL根部、骨折塊上方后穿入骨隧道，另一根則需在PCL根部打結(jié)并交叉至對(duì)側(cè)穿入骨隧道，四股線能像網(wǎng)狀壓住骨塊，避免骨折塊翹起。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后復(fù)查X線片示骨折塊復(fù)位滿意，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示骨折愈合，關(guān)節(jié)面平整。末次隨訪檢查，患者后抽屜試驗(yàn)檢查弱陽性1例，其余患者均為陰性；患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)對(duì)比均無差別，均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)感染；Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（93.2±2.3）分，與文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道結(jié)果相似。

隨著關(guān)節(jié)鏡的大量應(yīng)用，在膝關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折已成為治療該類骨折的主流手術(shù)。國(guó)內(nèi)外對(duì)該骨折從損傷機(jī)制、治療方法、手術(shù)前后功能評(píng)估等多個(gè)方面開展了相關(guān)研究工作，但在移位骨折的不同內(nèi)固定方式對(duì)骨折預(yù)后有何影響等方面卻有不同的見解。不同的患者有不同的病理機(jī)制，病因不同，治療方法也不一樣，臨床上應(yīng)進(jìn)一步明確不同內(nèi)固定方式對(duì)膝關(guān)節(jié)功能、康復(fù)預(yù)后的影響，固定后有無再行外固定的必要及不同固定后康復(fù)鍛煉的方式、時(shí)間、并發(fā)癥的預(yù)防和處理等重要問題。本研究使用高強(qiáng)度縫線捆扎固定骨折，并應(yīng)用皮質(zhì)骨螺釘及錨釘進(jìn)行固定，此手術(shù)方法簡(jiǎn)單，但需要一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，術(shù)中應(yīng)注意骨折塊的顯露和復(fù)位。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，方法可靠易行，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2017-11-02） （本文編輯：董悅）