林雪堅(jiān) 侯海娟 賴和平

【摘要】 目的：探討對(duì)冠脈內(nèi)支架植入（PCI）術(shù)后的冠心病合并高血壓病患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的可行性及其效果。方法：選取于本院接受PCI術(shù)的冠心病合并高血壓患者200例，隨機(jī)分為對(duì)照組及干預(yù)組，每組各100例，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者隨訪期間再住院次數(shù)，術(shù)后1年時(shí)服藥依從性，血壓、血脂水平，心絞痛控制情況及支架內(nèi)再狹窄率等差異。結(jié)果：與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者隨訪期間再住院次數(shù)較少，術(shù)后1年時(shí)服藥依從性較好，血壓、血脂達(dá)標(biāo)率明顯增高，心絞痛發(fā)作次數(shù)較少，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率顯著降低（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)合并高血壓病的冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，有利于增強(qiáng)患者的健康意識(shí)，提高服藥依從性，更有效控制危險(xiǎn)因素，減少心絞痛發(fā)作，降低支架內(nèi)再狹窄率，提高生存質(zhì)量，改善疾病預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 延續(xù)性護(hù)理； 冠心病合并高血壓??； PCI術(shù)后

【Abstract】 Objective：To discuss how continuous nursing apply to patients with coronary heart disease complicated with hypertension treated by PCI，and to observe the clinical effect.Method：A total of 200 patients who received the PCI in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into intervention group and control group，100 cases in each group.The control group received the conventional nursing and intervention group received continuous nursing.The differences of medication adherence， re-hospitalization， the compliance rate of blood pressure and blood lipid and coronary in-stent restenosis of two groups were all observed for one year.Result：Compared with the control group，the patients in the intervention group had fewer times of hospitalization during the follow-up period，the compliance of the patients in the 1 year after operation was better，the blood pressure and blood lipid compliance rate increased significantly，the number of angina pectoris attacks was less，and the incidence of stent restenosis was significantly reduced，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Continuity of care markedly improve patients health consciousness and medication adherence，thus better prognosis can be achieved in patients of coronary heart disease complicated with hypertension undergoing PCI.

【Key words】 Continuity of care； Coronary heart disease complicated with hypertension； Percutaneous coronary intervention

First-authors address：Fuzhou First Hospital，F(xiàn)uzhou 350009，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.023

隨著我國(guó)人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)展，心血管病的患病率及死亡率逐年上升，據(jù)文獻(xiàn)[1]顯示，目前我國(guó)冠心病現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1 100萬(wàn)，高血壓病2.7億，臨床上高血壓與冠心病往往合并存在。經(jīng)皮冠脈支架植入（PCI）術(shù)是目前冠心病心絞痛的重要治療方式之一，基于立竿見影的療效，我國(guó)接受介入治療的患者近些年呈平穩(wěn)上升趨勢(shì)，然而，文獻(xiàn)[2]發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后患者存在自我管理問題，服藥依從性、醫(yī)學(xué)面對(duì)狀況等亦有差異，二級(jí)預(yù)防的薄弱影響了患者的生活質(zhì)量及臨床預(yù)后，本研究旨在探討合并高血壓的冠心病患者行PCI治療后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的可行性及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2016年5月期間就診福州市第一醫(yī)院心內(nèi)科，診斷為冠心病合并高血壓的患者共200例，冠心病及高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合WHO規(guī)定。將其隨機(jī)分為對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理及干預(yù)組行延續(xù)性護(hù)理，每組各100例，均擇期行冠脈內(nèi)支架植入（PCI）術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人知情同意自愿參與；（2）具備一定溝通能力；（3）符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2016》[3]適應(yīng)證，于本院首次成功接受PCI術(shù)；（4）術(shù)后1年遵醫(yī)囑再入院復(fù)查冠脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神病無(wú)法正常溝通、肝脾腎肺腦等其他臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變、惡性腫瘤等重大疾病者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 PCI術(shù)后對(duì)照組及干預(yù)組均行常規(guī)護(hù)理，出院時(shí)兩組患者均發(fā)予康復(fù)手冊(cè)，并行床邊健康宣教，內(nèi)容包括術(shù)后日?；顒?dòng)、飲食、睡眠等注意事項(xiàng)，定期隨訪時(shí)間、主治醫(yī)生門診時(shí)間安排及隨訪時(shí)需檢查項(xiàng)目等。

1.2.2 延續(xù)性護(hù)理 由本科護(hù)師及以上護(hù)理人員經(jīng)培訓(xùn)、篩選后組建延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)干預(yù)組患者定期進(jìn)行電話隨訪，有計(jì)劃地組織健康教育講座，期間對(duì)患者生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，并針對(duì)個(gè)別患者進(jìn)行適當(dāng)心理疏導(dǎo)等。其中，健康教育講座內(nèi)容部分由本科主任醫(yī)師及部分?？漆t(yī)師擔(dān)任，具體如下。

1.2.2.1 電話隨訪 出院前登記患者常用及備用電話號(hào)碼各一個(gè)，并記錄方便接電話的幾個(gè)時(shí)間段。出院后定期隨訪頻率為：第1個(gè)月每周1次，第2個(gè)月2周1次，此后4周1次。當(dāng)天若無(wú)法聯(lián)系，隔天再聯(lián)系一次。隨訪主要內(nèi)容為患者出院后的健康狀況：有無(wú)再發(fā)心絞痛、氣促、心悸、乏力等癥狀，有無(wú)出現(xiàn)皮下瘀斑、黑便、黃疸、血尿等藥物副作用表現(xiàn)，進(jìn)行簡(jiǎn)單指導(dǎo)的同時(shí)協(xié)助聯(lián)系本科醫(yī)師進(jìn)行診治；詢問有無(wú)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，解釋藥物作用及可能的副反應(yīng)，告知監(jiān)測(cè)指標(biāo)及預(yù)防措施，消除服藥心理負(fù)擔(dān)，并教其制作服藥提醒便簽條，督促按時(shí)、正確服藥；另外還著重指導(dǎo)健康生活方式，必要時(shí)給予心理輔導(dǎo)。

1.2.2.2 健康講座 由本科延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)組織患者每月開展1次，本科主任醫(yī)師及部分專科醫(yī)生承擔(dān)講課內(nèi)容，涵蓋冠心病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診療方法及介入手術(shù)過程等各方面知識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)隨時(shí)互動(dòng)，答疑解惑，并在課后為患者解析檢查報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)副作用跡象，個(gè)體化地調(diào)整合理用藥。另外還鼓勵(lì)患者家屬共同參與，指導(dǎo)其如何輔助患者康復(fù)，促進(jìn)醫(yī)患充分溝通。

1.2.2.3 生活方式指導(dǎo) 主要在電話隨訪及健康講座時(shí)進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，首先詢問有無(wú)吸煙、熬夜等不良習(xí)慣，督促及時(shí)戒煙、禁酒，適當(dāng)調(diào)整作息，保證充足睡眠；詢問飲食結(jié)構(gòu)，叮囑注意低鹽、低脂飲食，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，多吃蔬菜保持糞便通暢，適量補(bǔ)充維生素，增強(qiáng)免疫力；詢問危險(xiǎn)因素控制情況，指導(dǎo)正確地監(jiān)測(cè)血壓、血脂方法，告知做好記錄；肥胖者督促控制體重，鼓勵(lì)適當(dāng)有氧鍛煉，如慢走、太極拳、廣場(chǎng)舞等。

1.2.2.4 心理疏導(dǎo) 在電話隨訪、健康講座期間，針對(duì)個(gè)別需要心理疏導(dǎo)的患者進(jìn)行一對(duì)一交流。了解患者術(shù)后的心理感受，密切關(guān)注其思想動(dòng)態(tài)，糾正其對(duì)疾病的錯(cuò)誤理解或偏見，使其接受患病的事實(shí)，消除負(fù)面思想，舒緩焦慮或抑郁的不良情緒，鼓勵(lì)繼續(xù)參加工作或其他社會(huì)集體活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) PCI術(shù)后1年，兩組患者均再入院復(fù)查冠脈造影，檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血脂、心電圖等，記錄血壓、隨訪期間再發(fā)心絞痛及再住院次數(shù)，采用Morisky量表評(píng)估服藥依從性，滿分為8分，<6分為依從性差，6～8分為依從性中等，8分為依從性好[4]。并與1年前出院時(shí)的臨床資料進(jìn)行比較。其中，血壓、血脂達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為血壓<140/90 mm Hg，低密度脂蛋白膽固醇<1.8 mmol/L或較基線水平下降50%[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Epidata13.0軟件錄入病例數(shù)據(jù)資料，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較若符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 本研究隨機(jī)分為對(duì)照組及干預(yù)組，每組各100例。其中，干預(yù)組中3例因電話號(hào)碼錯(cuò)誤而失訪，2例隨訪中途拒訪；對(duì)照組中2例因更換電話號(hào)碼而失訪，2例隨訪中途拒訪。最終實(shí)際完成病例數(shù)為干預(yù)組95例，其中男69例，女26例；年齡41～86歲（中位年齡66歲），平均（65.2±8.6）歲。對(duì)照組96例，其中男73例，女23例；年齡38～86歲（中位年齡67歲），平均（66.3±10.8）歲。兩組患者的年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后1年相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后1年，干預(yù)組服藥依從性及血壓、血脂達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，干預(yù)組再住院次數(shù)、再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄率均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

冠心病心絞痛患者行介入治療后，癥狀可以得到明顯改善，臨床上很大一部分患者因此忽略了繼續(xù)藥物治療的重要性，然而，冠心病的疾病基礎(chǔ)并不能因植入支架而徹底解決。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、體重指數(shù)高的患者支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯升高[6]。臨床上，冠心病是高血壓病的常見并發(fā)癥，PCI術(shù)后血壓等危險(xiǎn)因素的控制水平對(duì)患者的康復(fù)顯得尤為重要。此外，患者的生活方式及服藥依從性也與支架內(nèi)再狹窄率密切相關(guān)[7]。李海濱等[8]通過Logistic回歸分析表明，對(duì)高危患者加強(qiáng)生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)、飲食控制及指導(dǎo)藥物治療等方式，有望預(yù)防和減少PCI術(shù)后的再狹窄率。

近年來(lái)，隨著我國(guó)PCI數(shù)量的平穩(wěn)上升[9-10]，術(shù)后患者能否得到系統(tǒng)而專業(yè)的院外康復(fù)指導(dǎo)逐漸受到重視，延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)運(yùn)而生。研究證明，延續(xù)性護(hù)理能夠明顯提高PCI術(shù)后患者治療的依從性，改善患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，并減少心血管不良事件的發(fā)生率[11-12]。國(guó)外研究者也認(rèn)為，對(duì)心臟護(hù)理的連續(xù)性可減輕患者對(duì)疾病后果的擔(dān)憂，更有利于心臟康復(fù)[13]，電話隨訪指導(dǎo)等措施能夠更好地改善患者的危險(xiǎn)因素，減少心臟事件的發(fā)生[14]。

本研究通過電話隨訪、健康講座等多種方式，對(duì)PCI術(shù)后患者的飲食、作息、運(yùn)動(dòng)、服藥及生活行為等方面進(jìn)行指導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理模式可顯著提高患者的自我管理水平，包括服藥及飲食的配合度，糾正不良的生活方式等，從而減少隨訪期間再住院次數(shù)及再發(fā)心絞痛，提高患者血壓等危險(xiǎn)因素的達(dá)標(biāo)率，降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率，改善患者預(yù)后。然而，在實(shí)際工作中，包括醫(yī)護(hù)人員及患者在內(nèi)的諸多因素均可能導(dǎo)致延續(xù)性護(hù)理無(wú)法有效實(shí)施[15]。

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)出院后的康復(fù)護(hù)理工作缺乏足夠的認(rèn)識(shí)、興趣以及時(shí)間，可能是導(dǎo)致延續(xù)性護(hù)理薄弱的原因之一[16-17]。目前，“產(chǎn)業(yè)化”般的批量手術(shù)很大程度上讓醫(yī)生無(wú)暇充分顧及術(shù)后患者的隨訪情況，本研究篩選了一批責(zé)任心強(qiáng)、專業(yè)性高的護(hù)理人員，構(gòu)建一個(gè)延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，定期有計(jì)劃地為PCI術(shù)后患者提供系統(tǒng)的、有效的康復(fù)指導(dǎo)，解決了隨訪人員匱乏現(xiàn)狀，同時(shí)避免了研究人員的差異造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偏移。

在患者方面，居住離醫(yī)院太遠(yuǎn)在一定程度上限制了他們配合護(hù)理隨訪的積極性[18-19]。本研究干預(yù)組采用定期電話隨訪為主，有計(jì)劃地組織健康講座，為患者減少了交通費(fèi)用、路途時(shí)間、就診費(fèi)用等損耗，以更加靈活的方式提供患者所需，提高隨訪質(zhì)量。此外，在血壓監(jiān)測(cè)方面，電話隨訪展現(xiàn)出了定期監(jiān)督、有效反饋、適時(shí)調(diào)整等優(yōu)勢(shì)，更有利于患者掌握對(duì)血壓的自我管理。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理對(duì)PCI術(shù)后患者的預(yù)后有著不可替代的作用，對(duì)合并高血壓病患者的康復(fù)尤為重要，如何保持護(hù)理的延續(xù)性，值得廣大醫(yī)護(hù)人員付諸努力，深入研究并加以推廣。

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（收稿日期：2017-10-18） （本文編輯：周亞杰）