何斌斌 陳肖 詹曉瑜

【摘要】 目的：探討中醫(yī)溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）患者膝關(guān)節(jié)功能、疼痛視覺模擬（VAS）評分的影響，為KOA患者臨床治療提供理論參考。方法：選取本院骨傷科診治KOA患者158例，按照患者入院時間隨機(jī)分成兩組，每組各79例。對照組患者采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療，觀察組采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合溫針灸進(jìn)行治療。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)康復(fù)量表評分（LKSS）對患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，采用VAS評分評估兩組患者治療前后疼痛情況。結(jié)果：治療后，兩組患者VAS評分均較治療前降低，LKSS評分均較治療前升高，觀察組VAS評分明顯低于對照組，LKSS評分顯著高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射能夠有效降低KOA患者疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，在KOA患者中應(yīng)用價值較高。

【關(guān)鍵詞】 溫針灸； 玻璃酸鈉； 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎； 膝關(guān)節(jié)功能； 疼痛

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of warming acupuncture combined with sodium hyaluronate intra-articular injection on knee joint function and pain visual analogue （VAS） score in patients with knee osteoarthritis，to provide theoretical reference for clinical treatment of patients with knee osteoarthritis.Method：158 cases of knee osteoarthritis who were diagnosed and treated in orthopedics department of our hospital were selected，according to the admission time，they were randomly divided into two groups，79 cases in each group.The control group was treated with intra-articular injection of sodium hyaluronate，the observation group was treated with intra-articular injection of sodium hyaluronate combined with warm acupuncture.Lysholm knee rehabilitation scale score （LKSS） was used to evaluate the knee function before and after treatment，and the pain before and after treatment was evaluated by VAS score in two groups.Result：After treatment，VAS scores of two groups were lower than those before treatment，LKSS scores of two groups were higher than those before treatment，VAS score of observation group was significantly lower than the control group，LKSS score was significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Warm acupuncture combined with intra-articular injection of sodium hyaluronate can effectively reduce the pain of patients with KOA，improve the knee function of patients，and has higher application value in patients with KOA.

【Key words】 Warm acupuncture and moxibustion； Sodium hyaluronate； Knee osteoarthritis； Knee joint function； Pain

First-authors address：Shenzhen Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine（Futian），Guangzhou 518034，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.021

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是骨傷科臨床上比較常見的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病，是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變化和關(guān)節(jié)表面邊緣形成新骨為主要特征的非炎性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，大部分學(xué)者認(rèn)為其與勞損、機(jī)體衰老、創(chuàng)傷、功能代謝障礙以及遺傳等因素相關(guān)[1-2]。KOA患者臨床主要表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、腫脹以及活動受限，嚴(yán)重可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形等癥狀，對患者生活質(zhì)量與工作效率造成消極影響[3]。由于手術(shù)治療存在風(fēng)險較大等原因，非手術(shù)治療為目前臨床上KOA治療的主要方式[4]。理療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或者甾體類抗炎藥物是臨床上比較常見的西醫(yī)非手術(shù)治療，雖然西醫(yī)治療能夠在一定程度上改善患者臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能，但總體療效滿意度較低[5]。隨著我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合療法在KOA中得到越來越廣泛的應(yīng)用。本研究將討論中醫(yī)溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對KOA患者膝關(guān)節(jié)功能及VAS評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2017年9月于本院骨傷科接受治療的KOA患者158例，所選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版）》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且患者均經(jīng)X線檢查或者實驗室檢查確診為KOA，所有患者骨關(guān)節(jié)炎分級為Ⅰ～Ⅲ級；排除患有嚴(yán)重心腦血管、肝肺腎等重要臟器功能障礙的患者，患有惡性腫瘤、痛風(fēng)、結(jié)核或者凝血功能異常者，患有精神障礙性疾病或者認(rèn)知功能障礙者，伴隨代謝紊亂、藥物過敏、先天性畸形、炎癥者，有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史者，近1個月內(nèi)服用過非甾體抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物者，哺乳期和妊娠期婦女[6-7]。將158例患者按入院時間隨機(jī)分成兩組，每組各79例。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 對照組采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（生產(chǎn)廠家：上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20051837，規(guī)格：20 mg），1次/周，5周為1個療程。操作步驟如下：患者取坐位或仰臥位，屈膝90°，對患膝進(jìn)行常規(guī)消毒之后，于髕骨外下緣穿刺約10 cm，然后回抽膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，再往膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（無積液者可直接注射玻璃酸鈉），注射后用紗布覆蓋，24 h后去除，稍微活動關(guān)節(jié)，使玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布，叮囑患者盡量避免幅度大的膝關(guān)節(jié)活動。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行溫針灸治療，針刺穴位主要有阿是穴、承扶（雙）、委中（雙）、腎俞（雙）、環(huán)跳、血海、關(guān)元、足三里、曲池、膈俞、內(nèi)膝眼、外膝眼等，具體步驟如下：患者皮膚常規(guī)消毒后，取仰臥位，取28號長為1.5寸以上的毫針，刺入患者穴位得氣后，在留針期間，將純艾絨裹在針柄上，或者取長約2 cm的艾條套在距離皮膚2～3 cm的針柄上，從靠近皮膚端開始點(diǎn)燃施行溫針灸，每次燒3柱艾條，30 min/次，1次/d，5次為一個療程，每個療程相隔2 d，共治療5個療程，患者如感到灼燙難耐，則在穴區(qū)放置一硬紙片消減火力。兩組均持續(xù)治療5周。

1.3 觀察指標(biāo) 采用疼痛視覺模擬（VAS）評分對兩組患者治療前后疼痛情況進(jìn)行評分，得分0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為尚可，8分以上為差，得分越高，則表示患者疼痛越嚴(yán)重[8]。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)康復(fù)量表評分（LKSS）對兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評估，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 觀察組男38例，女41例；年齡40～78歲，平均（63.7±12.1）歲；病程1～10年，平均（5.4±2.2）年；包括40例單側(cè)，39例雙側(cè)。對照組男40例，女39例；年齡41～80歲，平均（63.9±12.0）歲；病程1～12年，平均（5.5±2.3）年；包括42例單側(cè)，37例雙側(cè)。兩組患者的性別組成、年齡結(jié)構(gòu)、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后VAS得分比較 治療前，兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者VAS評分均較治療前降低，其中觀察組明顯較對照組低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 治療前，兩組患者LKSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者LKSS評分均高于治療前，其中觀察組明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

KOA是一種由多種原因相互作用所導(dǎo)致的疾病，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床多發(fā)于中老年群體，其發(fā)病率隨著我國老齡化趨勢的加重而逐年升高[10]。KOA病情發(fā)展緩慢，能夠不斷磨損并破壞患者關(guān)節(jié)軟骨，患者臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、摩擦感、肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)活動受限等，負(fù)重時疼痛加重，對患者日常行動造嚴(yán)重影響，致殘率較高[11-12]。目前臨床上以鎮(zhèn)痛劑、軟骨保護(hù)劑等藥物治療以及功能鍛煉來達(dá)到延緩關(guān)節(jié)功能退變的目的，但藥物治療易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，且治療起效慢。

玻璃酸鈉是一種由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖組成雙糖單位，并聚合而成的一種高分子質(zhì)量的酸性直線黏多糖，由關(guān)節(jié)滑膜的β細(xì)胞分泌，是關(guān)節(jié)滑膜及軟骨基質(zhì)的重要組成成分，能夠增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的潤滑功能及黏彈性，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起到潤滑、屏障、緩沖應(yīng)力作用，能減少關(guān)節(jié)摩擦，防止關(guān)節(jié)病損的擴(kuò)大，還有利于關(guān)節(jié)腫痛癥狀消退，對關(guān)節(jié)軟骨起到保護(hù)作用[10，13]。另外，玻璃酸鈉還能與滑液中的糖蛋白結(jié)合，使滑膜液組織的炎性反應(yīng)降低，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。相關(guān)研究表示，KOA的發(fā)病機(jī)制可能與關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部透明質(zhì)酸減少有關(guān)[6，15]。因此，在KOA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射外源性玻璃酸鈉，能夠補(bǔ)充患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)生理玻璃酸鈉，發(fā)揮與生理玻璃酸鈉相同的關(guān)節(jié)潤滑保護(hù)作用，達(dá)到治療目的，但僅適用于早中期患者。

KOA屬于中醫(yī)“痹癥”“筋痹”“骨痹”范疇，病于筋骨，內(nèi)因肝腎氣血虧虛，外因風(fēng)寒濕邪入侵，氣滯血瘀、寒濕蘊(yùn)凝、筋骨失養(yǎng)為其病理產(chǎn)物，故而傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，其臨床治療需以祛風(fēng)濕、益肝腎、補(bǔ)氣血、止痹痛為主[16-17]。溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合，并通過針體將熱力傳進(jìn)穴位的一種方法，是中醫(yī)用于治療KOA常用辦法[18]。針灸取穴于血海穴，具有祛風(fēng)祛濕、活血通絡(luò)的作用；梁丘穴具有緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的作用；內(nèi)、外膝眼位于膝關(guān)節(jié)周圍，是治療“膝中痛”的常用選穴，與阿是穴一般，均能起到舒通經(jīng)絡(luò)的作用；陽陵穴位筋穴，在舒筋通絡(luò)止痛、緩解肌肉痙攣上具有良好的療效；氣海、關(guān)元則能起到補(bǔ)腎培元的效果[1，19]?！侗静菥V目》記載：“艾葉能灸百病”，艾條的燃燒能對患者穴位進(jìn)行有效刺激，從而達(dá)到調(diào)節(jié)氣血，改善經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，減輕疼痛的效果，對KOA止痛、膝關(guān)節(jié)屈伸功能的改善尤為顯著[20]。故溫針灸能夠借助艾灸的熱力，以溫?zé)岽碳ど⒑顫?，溫通?jīng)絡(luò)，還能夠起到促進(jìn)氣血調(diào)和的功效，對膝關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛、消腫，阻止膝關(guān)節(jié)軟骨功能退變有標(biāo)本同治的功效，適用于關(guān)節(jié)痹痛、肌膚不仁等寒盛濕重、經(jīng)絡(luò)壅滯之癥[18-19，21]。

由本研究結(jié)果可得，兩組患者治療前VAS、LKSS得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評分均有明顯改善，且觀察組VAS評分明顯低于對照組，LKSS評分顯著高于對照組（P<0.05）。表明溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對KOA患者臨床疼痛的緩解作用明顯優(yōu)于單獨(dú)玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，對膝關(guān)節(jié)功能的改善作用亦顯著優(yōu)于單獨(dú)玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。提示溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對KOA患者治療發(fā)揮協(xié)同作用，既能夠增加對關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用，還能夠從中醫(yī)的角度，祛風(fēng)濕、補(bǔ)氣血、活筋疏絡(luò)，最終獲得更佳的鎮(zhèn)痛消腫、改善膝關(guān)節(jié)功能效果。

綜上所述，溫針灸與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合使用能夠更有效地緩解患者疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，在KOA的治療中應(yīng)用價值高。

參考文獻(xiàn)

[1]涂雪松，劉曉安，胡利霞，等.溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床隨機(jī)對照研究[J].針灸臨床雜志，2016，32（6）：38-40.

[2]李國偉.中西醫(yī)結(jié)合治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎46例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（5）：64-66.

[3]吳兆軍.中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效研究[J/OL].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2014，2（12）：37-38.

[4] Skou S T，Derosche C A，Andersen M M，et al.Nonoperative treatment improves pain irrespective of radiographic severity. A cohort study of 1，414 patients with knee osteoarthritis[J].Acta Orthop，2015，86（5）：599-604.

[5]劉乾亮.溫針灸療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（18）：121-123.

[6]陳日勇，劉運(yùn)紀(jì).中藥薫洗配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（1）：77-78.

[7]張云峰.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合治療臨床效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（9）：113-114.

[8]鄭曉斌，林偉容，林遠(yuǎn)方.推拿手法配合溫針灸調(diào)整膝關(guān)節(jié)肌力平衡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效應(yīng)分析[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，33（6）：822-827.

[9]張斌山，李燕萍，袁勝超，等.玻璃酸鈉聯(lián)合得寶松治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果及對膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（3）：35-38.

[10]周波.骨痹合劑配合玻璃酸鈉注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（8）：89-91.

[11]何幫劍，姚新苗，周國慶，等.針刀松解法對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量影響臨床研究[J].新中醫(yī)，2014，46（3）：174-176.

[12]廖義清，楊政雄，陳笑云.膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛的臨床診治探析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2014，27（2）：148-149.

[13]王善儉.針刺聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2013，53（42）：79-80.

[14]鄧鵬鵬，鐘曉君，涂天雄，等.骨痹合劑配合玻璃酸鈉注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，36（4）：71-73.

[15]劉愛峰，裴開源，王平，等.玻璃酸鈉注射液與生理鹽水對照對于膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2016，24（17）：1581-1586.

[16] Tian X，Zhu G，Wang J，et al.Study on the relation between tissues pathologies and traditional chinese medicine syndromes in knee osteoarthritis：Medical image diagnostics by preoperative X-ray and surgical arthroscopy[J].J Xray Sci Technol，2016，24（4）：509-519.

[17]黃凱彬.溫針灸結(jié)合特色中醫(yī)手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[J].四川中醫(yī)，2015，33（5）：167-169.

[18]舒卉.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射聯(lián)合溫針在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的療效觀察[J].世界中醫(yī)藥，2014，9（11）：1528-1530.

[19]彭志賢，張春燕.溫針灸配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014（5）：105-107.

[20]劉文健.針灸配合穴位注射治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎113例[J].中醫(yī)外治雜志，2013，22（2）：18-19.

[21]程利平.針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎44例臨床療效觀察[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2015，24（10）：1058-1059.

（收稿日期：2017-11-06） （本文編輯：周亞杰）