潘煒祺 劉巧玉 湯展釗 陳素蘭

【摘要】 目的：比較同步間歇指令通氣聯(lián)合容量保證通氣（SIMV+VG）與同步間歇指令通氣（SIMV）治療新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的治療效果。方法：選取2016年1月-2017年4月本院收治的NRDS早產(chǎn)兒77例，按照入院先后順序?qū)⑵浞譃镾IMV+VG組（n=39）和SIMV組（n=38），兩組均應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（PS），均采用嬰兒呼吸機通氣治療，SIMV+VG組采用SIMV+VG模式，SIMV組采用SIMV模式。比較兩組應(yīng)用PS前、應(yīng)用PS后1 h、通氣12 h的平均氣道壓，比較兩組有創(chuàng)通氣持續(xù)時間。結(jié)果：應(yīng)用PS前，兩組平均氣道壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；應(yīng)用PS后

1 h、通氣12 h，兩組平均氣道壓均逐漸下降，且SIMV+VG組均低于SIMV組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；SIMV+VG組有創(chuàng)通氣持續(xù)時間為46.75（35.63，64.17）h，短于SIMV組的65.57（43.85，113.24）h，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.313，P=0.021）。結(jié)論：在NRDS的治療中，SIMV+VG模式與SIMV模式相比較，能縮短有創(chuàng)通氣時間，更有效地降低平均氣道壓，更為安全有效，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 同步間歇指令通氣； 容量保證； 新生兒呼吸窘迫綜合征

【Abstract】 Objective：To compared the effects of synchronized intermittent mandatory ventilation combined with volume guarantee（SIMV+VG） and synchronized intermittent mandatory ventilation（SIMV） in treatment of neonatal respiratory distress syndrome（NRDS）.Method：A total of 77 cases of premature infants with NRDS admitted in our hospital from January 2016 to April 2017 were selected.According to the order of admission，they were divided into SIMV+VG group（n=39） and SIMV group（n=38）.They were treated with pulmonary surfactant（PS），and all of them were treated with ventilatory ventilation in infants，the SIMV+VG group received SIMV+VG model，and SIMV group received SIMV model.The average airway pressure was compared between two groups before PS，1 h after PS and 12 h of ventilation，and the duration of invasive ventilation in two groups was compared.Result：Before PS，the average airway pressure in two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）；1 h after PS and 12 h of ventilation，the average airway pressure in two groups decreased gradually，and the SIMV+VG group were all lower than those of SIMV group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The duration of invasive ventilation in SIMV+VG group was 46.75（35.63，64.17）h ，which was shorter than 65.57（43.85，113.24）h of SIMV group，the difference was statistically significant（Z=-2.313，P=0.021）.Conclusion：In the treatment of NRDS，compared with SIMV mode，SIMV+VG mode can shorten invasive ventilation time，reduce airway pressure more effectively，it is more safe and effective，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Synchronized intermittent mandatory ventilation； Volume guaranteed； Neonatal respiratory distress syndrome

First-authors address：Nanhai Maternity and Childrens Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，F(xiàn)oshan 528200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.015

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）又稱新生兒肺透明膜?。℉MD），是早產(chǎn)兒的常見危重疾病，隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，小胎齡的早產(chǎn)兒存活率也逐漸上升，但支氣管發(fā)育不良（BPD）等并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高[1]。機械通氣作為有效的救治手段，在救治危重新生兒的同時，也會造成呼吸機相關(guān)性肺損傷[2-3]。選擇一種更加安全有效的通氣模式顯得尤為重要。因此，本院在治療NRDS早產(chǎn)兒的過程中，分別采用了同步間歇指令通氣聯(lián)合容量保證通氣（SIMV+VG）及同步間歇指令通氣（SIMV）的治療方式，并對兩種方式的治療效果進行比較?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年4月本院NICU收治的NRDS早產(chǎn)兒77例。入選患兒均符合《實用新生兒學(xué)》NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒生后不久呼吸≥60次/min，呼氣性呻吟，吸氣性三凹征，呼吸困難進行性加重，胸部X光片證實為NRDS，查體雙肺呼吸音減弱[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任何一點均予以排除）：無須進行有創(chuàng)通氣患兒；合并呼吸道畸形、復(fù)雜先天性心臟病、宮內(nèi)感染性肺炎、胎糞吸入綜合征、肺出血、重度窒息患兒；家屬拒絕使用肺表面活性物質(zhì)（PS）治療；治療中途放棄治療或要求轉(zhuǎn)院。所有入選病例中男49例，女28例；胎齡27～36周，平均（31.84±2.13）周，出生體重760～3 100 g，平均（1 699.22±462.22）g，剖宮產(chǎn)

47例，經(jīng)陰道分娩30例。按照入院先后順序?qū)⑵浞譃镾IMV+VG組（n=39）和SIMV組（n=38）。本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患兒均采用嬰兒呼吸機通氣治療（型號：SLE5000），該機有SIMV及SIMV+TTV（即SIMV+VG）模式選擇。患兒在入院1 h內(nèi)均應(yīng)用PS固爾蘇（意大利凱西制藥公司，批準(zhǔn)文號H20080429）200 mg/kg氣道內(nèi)注入。呼吸機初調(diào)參數(shù)：（1）SIMV+VG組采用SIMV+VG模式。吸氣峰壓（PIP）20～25 cm H2O，呼氣末正壓（PEEP）4～6 cm H2O，吸氣時間（Ti）0.3～0.4 s，呼吸頻率（RR）25～30次/min，目標(biāo)潮氣量（VT）4～6 mL/kg，吸氧濃度（FiO）30%～60%；（2）SIMV組采用SIMV模式。PIP 20～25 cm H2O，PEEP 4～6 cm H2O，Ti 0.3～0.4 s，RR 25～30次/min，F(xiàn)iO2 30%～60%[5]。在通氣治療過程中，根據(jù)臨床癥狀及動脈血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)，動脈血氣分析維持目標(biāo)：pH值 7.35～7.45，PaO2 50～70 mm Hg，PaCO2 40～60 mm Hg，SaO2 90%～95%。撤機標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道癥狀改善，無呼吸窘迫癥狀，自主呼吸存在，聽診雙肺呼吸音清晰，監(jiān)測動脈血氣分析正常，且PIP≤18 cm H2O，PEEP 2～4 cm H2O，RR≤10次/min，F(xiàn)iO2≤40%[5]。呼吸機調(diào)節(jié)過程中，氧濃度調(diào)節(jié)與平均氣道壓的關(guān)系[6]，見表1。在即將應(yīng)用PS時，記錄當(dāng)時平均氣道壓數(shù)值，隨后立即應(yīng)用PS，半小時后監(jiān)測動脈血氣分析，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，應(yīng)用PS后1 h記錄當(dāng)時的平均氣道壓數(shù)值，通氣12 h后再次記錄當(dāng)時的平均氣道壓數(shù)值，待病情好轉(zhuǎn)，達撤離有創(chuàng)呼吸機標(biāo)準(zhǔn)時，拔除氣管插管改無創(chuàng)通氣（本研究中無撤機失敗重新有創(chuàng)通氣的案例），治愈后統(tǒng)計有創(chuàng)通氣持續(xù)時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料正態(tài)分布時用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布資料用[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表2。

2.2 兩組不同時間點平均氣道壓比較 應(yīng)用PS前，兩組平均氣道壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；應(yīng)用PS后1 h、通氣12 h，兩組平均氣道壓均逐漸下降，且SIMV+VG組均低于SIMV組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表3。

2.3 兩組有創(chuàng)通氣持續(xù)時間比較 SIMV+VG組有創(chuàng)通氣持續(xù)時間為46.75（35.63，64.17）h，短于SIMV組的65.57（43.85，113.24）h，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.313，P=0.021）。

3 討論

NRDS為早產(chǎn)兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病，胎齡越小，發(fā)病率越高[7]。其發(fā)病機理主要是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致肺泡表面張力降低，影響V/Q比值，血流未得到充分氧合，從而引起新生兒缺氧[8-9]。氣道內(nèi)注入外源性肺表面活性物質(zhì)及機械通氣是目前治療NRDS的有效方法[10-11]。

適用于新生兒的呼吸機通常具備壓力限制、時間切換和持續(xù)恒流的特點[12]。常用的常頻通氣模式無法有效控制潮氣量，對于NRDS的患兒尤為明顯。和正常新生兒相比，NRDS患兒的肺順應(yīng)性明顯降低[13]。而氣道內(nèi)注入外源性肺表面活性物質(zhì)后，肺順應(yīng)性可有不同程度的改善，同等壓力參數(shù)下的潮氣量可明顯升高[14]。潮氣量過低時，可導(dǎo)致肺泡萎陷，而潮氣量過高，則可導(dǎo)致肺泡過度膨脹，發(fā)生容量損傷，增加氣漏、BPD等并發(fā)癥的發(fā)生幾率[15-16]。因此，采用更安全有效的通氣方式，對于減少呼吸機相關(guān)并發(fā)癥，具有重要的意義。

而容量保證壓力控制的通氣模式則可以有效避免傳統(tǒng)通氣模式潮氣量不可控的缺點[17]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用PS前兩組平均氣道壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。應(yīng)用PS后，肺順應(yīng)性得到改善，在原呼吸機參數(shù)下，潮氣量明顯升高。SIMV模式通氣下，醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及動脈血氣分析結(jié)果進行呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)。而SIMV+VG組由于設(shè)定了目標(biāo)潮氣量，呼吸機可根據(jù)患兒每次呼出潮氣量，計算出達到目標(biāo)潮氣量所需的壓力，在設(shè)定壓力上限的范圍內(nèi)自動調(diào)節(jié)吸氣峰壓，從而降低平均氣道壓[18]。結(jié)果顯示，應(yīng)用PS后1 h、通氣12 h，SIMV+VG組均低于SIMV組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），證實了容量保證壓力控制的通氣模式下，呼吸機的動態(tài)壓力調(diào)節(jié)方式能迅速有效地找到最適的壓力，效率明顯優(yōu)于人工調(diào)節(jié)。正因如此，SIMV+VG組可更早達到撤機標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示SIMV+VG組有創(chuàng)通氣持續(xù)時間為46.75（35.63，64.17）h，短于SIMV組的65.57（43.85，113.24）h，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.313，P=0.021）。有研究認為容量保證通氣模式肺損傷更少，可減少早產(chǎn)兒BPD、視網(wǎng)膜病變（ROP）及顱內(nèi)出血（IVH）的發(fā)生率[19-20]，因本研究樣本較小，并發(fā)BPD、ROP及IVH的病例少，故有待更大樣本的研究進一步證實。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)的SIMV模式，SIMV+VG模式可減少NRDS患兒的有創(chuàng)通氣時間，降低通氣時的平均氣道壓，安全有效，值得推廣使用。

參考文獻

[1] Sweet D G，Carnielli V，Greisen G，et al.European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome-2016 Update[J].Neonatology，2017，111（2）：107-125.

[2]周曉光.新生兒機械通氣治療中的矛盾與對策[J].中華實用兒科臨床雜志，2013，28（2）：81-82.

[3] Guldager H，Nielsen S L，Carl P，et al.A comparison of volume control and pressure regulated volume control ventilation in acute respiratory failure[J].Crit Care，1997，1（2）：75-77.

[4]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：395-398.

[5]《中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.新生兒機械通氣常規(guī)[J].中華兒科雜志，2015，53（5）：327-330.

[6] Joseph A K，Shannon E G，Roberta L K，et al.Intensive Care Nursery House Staff Manual[M].Eighth Edition.UCSF：Childrens Hospital，2003：21.

[7] Tsakalidis C，Giougki E，Karagianni P，et al.Is there a necessity for multiple doses of surfactant for respiratory distress syndrome of premature infants[J].Turk J Pediatr，2012，54（4）：368-375.

[8] Gonzalez Garay A G，Reveiz L，Velasco Hidalgo L，et al.

Ambroxol for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory distress syndrome[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，（10）：CD009708.

[9] Verma R P.Respiratory distress syndrome of the newborn infant[J].Obstet Gynecol Surv，1995，50（7）：542-555.

[10] Ramanathan R.Animal-derived surfactants：where are we？ The evidence from randomized，controlled clinical trials[J].

J Perinatol，2009，29（Suppl 2）：S38-43.

[11] Lista G，Castoldi F，Bianchi S，et al.Surfactant and mechanical ventilation[J].Acta Biomed，2012，83（Suppl 1）：21-23.

[12]肖昕.新生兒呼吸機的基本性能與選擇[J].實用兒科臨床雜志，2009，24（6）：410-412.

[13]柳國勝，聶川.新生兒的呼吸生理特點[J].實用兒科臨床雜志，2011，26（14）：1067-1072.

[14] Schm?lzer G M，Kamlin C O，Dawson J A，et al.Tidal volume delivery during surfactant administration in the delivery room[J].Intensive Care Med，2011，37（11）：1833-1839.

[15] Carvalho C G，Silveira R C，Procianoy R S.Ventilator-induced lung injury in preterm infants[J].Rev Bras Ter Intensiva，2013，25（4）：319-326.

[16]汲瑋，黃悅（綜述）.兒童呼吸機相關(guān)性肺損傷及肺保護性通氣策略研究進展[J].臨床兒科雜志，2015，33（8）：743-746.

[17] Razak A.Guaranteeing the Volume Guarantee Ventilation[J].Indian Pediatr，2015，52（5）：444.

[18] Klingenberg C，Wheeler K I，Davis P G，et al.A practical guide to neonatal volume guarantee ventilation[J].J Perinatol，2011，31（9）：575-585.

[19] Guven S，Bozdag S，Saner H，et al.Early neonatal outcomes of volume guaranteed ventilation in preterm infants with respiratory distress syndrome[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2013，26（4）：396-401.

[20]周小堅，周貽榮，胡丹元，等.不同機械通氣模式與極低體重兒肺損傷的研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（7）：703-705.

（收稿日期：2017-11-06） （本文編輯：董悅）