王東巖，邢繼杰，董 旭

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院，哈爾濱 150001)

中風(fēng)病已成為威脅人類健康的三大疾病之一，其存活者中，有69%～80%會(huì)遺留不同程度的殘疾[1]。上肢由于其功能的復(fù)雜性及特殊性康復(fù)難度較大[2]，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。針灸治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的有效性早已得到證實(shí)[3]，影響針灸療效的諸多因素中，針刺時(shí)間是其主要影響因素之一[4]。針刺時(shí)間不單單是指刺激時(shí)間，還包括頻次、療程。但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，相關(guān)研究與報(bào)道甚少，且各家觀點(diǎn)并不一致。針灸的規(guī)范化治療是目前國際研究的熱點(diǎn)[5]。本研究以表面肌電信號(hào)(surface electromyogram signal, sEMG)為平臺(tái)，客觀、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)地研究電針促進(jìn)中風(fēng)后腕手功能重建的時(shí)效關(guān)系，從而為針灸的規(guī)范化治療提供一定的理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

表1顯示，選取2015年3月至2015年12月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸三病房住院及門診的30例中風(fēng)病患者，所有患者均符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診作為治療組。其中男性17例，女性13例，病程在2周～6個(gè)月，年齡在40～70歲。選取30例同齡健康人作為對(duì)照組，其中男性16例，女性14例，參考臨床研究排除標(biāo)準(zhǔn)，受試者及家屬均同意參加本試驗(yàn)研究并簽署知情同意書。2組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 患者一般資料

1.2 診斷、納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的偏癱病人；年齡40周歲以上70周歲以下；所有患者均經(jīng)過CT或MRI證實(shí)；意識(shí)清醒無嚴(yán)重智能障礙，病情基本穩(wěn)定；病程2周～6個(gè)月；肘部、手腕部徒手肌力檢查(MMT)2～3級(jí)以上，手腕可稍微做伸展動(dòng)作；無嚴(yán)重心、肺、腎功能損害；自愿參加本研究。

1.2.3 排除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重智能障礙；伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能損害；嚴(yán)重失語者；急性化膿性炎癥、急性濕疹、出血傾向、安裝心臟起搏器、對(duì)直流電過敏患者；發(fā)病前有影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或肌肉骨骼疾病；腦干梗死或雙側(cè)腦梗死者；肘部、手腕部徒手肌力檢查(MMT)小于2級(jí)；中途退出不能完成實(shí)驗(yàn)者。

2 方法

2.1 分組與治療方法

本研究對(duì)符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的30例中風(fēng)病患者和30例健康人分為治療組和對(duì)照組，2組均采用電針治療，每日1次，每周治療6 d，休息1 d,共治療4周。

2.2 電針治療

取穴：手三里、外關(guān)?；颊吲P位或坐位，穴位常規(guī)消毒，取∮0.30×40 mm毫針在所選穴位中心垂直刺入，得氣后平補(bǔ)平瀉；連接KWD-808Ⅱ功能脈沖電療儀，選擇50 Hz、續(xù)斷比為1∶1的斷續(xù)波，刺激強(qiáng)度以患者出現(xiàn)抬腕動(dòng)作且患者能耐受為度，每次40 min。

2.3 觀察指標(biāo)

分別于首、末次治療前、治療后、治療后10 min、治療后20 min、治療后30 min采集sEMG，提取特征值MAX、IEMG。

2.4 療效評(píng)定

以上觀察由不參與分組與治療且經(jīng)過培訓(xùn)的?？漆t(yī)師或治療師按照以下方法采集sEMG。sEMG采集開始前，囑患者先放松10 min，盡量選擇晨起肌肉狀態(tài)較好時(shí)，室溫在22～25 ℃左右，仰臥位使受試側(cè)上肢平放于床上，在腕下放置一個(gè)小毛巾卷，并充分暴露待測肌群部位。選取靠近外關(guān)穴與手三里穴之間的橈側(cè)腕長伸肌肌肉的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，以及前臂內(nèi)側(cè)的一個(gè)屈肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。以酒精擦拭減小皮膚表面的電阻,將自黏性電極片放置于上述肌肉信號(hào)收集點(diǎn)，記錄電極與參考電極兩電極中心連線方向與采樣肌肉纖維的長軸方向平行。受試者在數(shù)據(jù)采集者的示意下做手腕背伸動(dòng)作，使手指脫離于床面連續(xù)3次，采集時(shí)間約10 s,注意避免肩部代償用力。表面肌電信號(hào)采集后，2組分別給予常規(guī)針刺治療，治療40 min后立即采集表面肌電信號(hào)，以特征值MAX、IEMG的變化作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 首、末次治療sEMG特征值對(duì)比研究

表2顯示，首次治療后，2組MAX治療后、治療后10 min、治療后20 min均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組MAX治療后30 min與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組IEMG治療后、治療后10 min、治療后20 min均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組IEMG治療后30 min與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組IEMG治療后30 min高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組同時(shí)間點(diǎn)比較治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。末次治療后，2組MAX、IEMG治療后各時(shí)間點(diǎn)均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組同時(shí)間點(diǎn)比較治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組MAX、IEMG均高于本組首次治療同時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 治療組與對(duì)照組MAX、IEMG值比較

注：與本組治療前比較：#P<0.05，##P<0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較：**P<0.01；與本組首次治療同時(shí)間點(diǎn)比較：▽P<0.05

3.2 首次治療sEMG特征值

圖1顯示，治療組MAX治療后20 min時(shí)衰減約為峰值的一半，對(duì)照組MAX治療后10 min時(shí)即明顯小于峰值的一半；2組IEMG均在治療后20 min時(shí)衰減約為峰值的一半，說明對(duì)于中風(fēng)患者電針治療后20 min為首次電針治療效應(yīng)的半衰期。

3.3 末次治療sEMG特征值

圖2顯示，治療組MAX、IEMG治療后30 min的數(shù)值仍大于峰值的一半，對(duì)照組MAX、IEMG治療后30 min約為峰值的一半，說明對(duì)于中風(fēng)患者經(jīng)過4周治療后，電針治療效應(yīng)的半衰期至少為30 min。

圖2 治療組和對(duì)照組電針末次治療MAX、IEMG曲線變化示意圖注：斜率k計(jì)算公式：y=kx+b；半衰期：峰值衰減一半所需時(shí)間(治療后+治療前)/2

與首次治療后比較，末次治療后MAX、IEMG各時(shí)間點(diǎn)均明顯高于首次治療，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明對(duì)于中風(fēng)患者電針治療存在累積效應(yīng)。從斜率可以看出，末次治療后明顯小于首次治療后，而首次治療的半衰期為治療后20 min，末次治療后30 min仍至少為峰值的一半，即半衰期大于治療后30 min，說明電針的累積效應(yīng)可使半衰期后延。

4 討論

針灸改善中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙具有積極的作用，這一點(diǎn)無論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床實(shí)踐都得到了充分肯定。綜觀針灸技術(shù)的應(yīng)用和研究歷史，我們不得不遺憾地指出，針刺技術(shù)的應(yīng)用仍然停留在依靠傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人技巧的初級(jí)階段，如針刺頻率、針刺強(qiáng)度、針刺時(shí)間等方法因人而異。然而在諸多因素中，針刺的時(shí)間對(duì)針刺療效起著至關(guān)重要的作用。目前臨床對(duì)針刺時(shí)間的認(rèn)識(shí)尚缺乏統(tǒng)一性，大量實(shí)驗(yàn)及臨床觀察表明，不同的疾病針刺時(shí)間存在很大差異。對(duì)于中風(fēng)病的治療同樣存在這樣的問題，如針刺得氣后留針多長時(shí)間適宜？針刺的效應(yīng)能持續(xù)多長時(shí)間？進(jìn)行下次治療應(yīng)間隔多長時(shí)間才能維持最佳治療效果？多次治療后能否增加針刺效應(yīng)？這些問題對(duì)于臨床治療，尤其對(duì)于解決針刺的頻次、療程等問題具有十分重要的意義。

所謂針刺作用的時(shí)效關(guān)系就是指針刺作用或針刺效應(yīng)隨時(shí)間變化的規(guī)律，可以用時(shí)效關(guān)系曲線來表達(dá)針刺作用的顯現(xiàn)、遞增、消逝過程。明確針刺作用的時(shí)效關(guān)系，對(duì)于指導(dǎo)制定臨床治療方案、提高針刺治療的效果具有十分重要的意義[7-8]。針刺作用的時(shí)效關(guān)系，類似藥代動(dòng)力學(xué)中血藥濃度時(shí)間的變化關(guān)系，針刺作用也存在最佳誘導(dǎo)期、半衰期和殘效期。針刺作用的最佳誘導(dǎo)期是指從針刺開始達(dá)到最大針刺效果時(shí)所需的時(shí)間。針刺作用的半衰期是指針刺作用衰減為最大效應(yīng)的一半所需時(shí)間，針刺作用的殘效期是指針刺作用消失時(shí)所需要的時(shí)間。針刺治療同一疾病最佳誘導(dǎo)期如何確定? 半衰期和殘效期會(huì)持續(xù)多久？下一次治療何時(shí)介入能維持最佳效果？多次治療是否存在累積效應(yīng)？這些問題都需要我們臨床工作者和科研工作者的進(jìn)一步研究，然而目前這方面的研究與報(bào)道甚少。

針刺的臨床效應(yīng)取決于有效的刺激量和機(jī)體的反應(yīng)，然而有效的刺激量是由刺激強(qiáng)度和持續(xù)刺激時(shí)間構(gòu)成。機(jī)體對(duì)針刺的反應(yīng)具有一定規(guī)律，針刺后必須經(jīng)過一個(gè)或長或短的潛伏期，針刺效應(yīng)才開始顯現(xiàn)。隨著留針時(shí)間的延長，針刺效應(yīng)也逐漸上升，最終達(dá)到峰值再逐漸下降，因此也并非刺激時(shí)間越長有效刺激量就越大。而目前關(guān)于針刺治療中風(fēng)的療程與療效之間關(guān)系的臨床研究相對(duì)甚少。有學(xué)者認(rèn)為療程長短與療效不成正比[9]。但絕大多數(shù)研究認(rèn)為，隨著針灸治療次數(shù)的增多，療程越長有效刺激量越多，在累積效應(yīng)的作用下有效率越高。

對(duì)于中風(fēng)后肢體功能康復(fù)的評(píng)定，臨床多采用量表評(píng)價(jià)，其評(píng)定效果是肯定的。然而這些評(píng)價(jià)方法仍有其不足之處。其評(píng)分規(guī)則比較粗糙，不夠細(xì)化，不能全面地反映患者細(xì)微的肌肉活動(dòng)變化。而sEMG更具有客觀性、精確性，只要有肌肉的收縮，便可以捕捉到sEMG信號(hào)，并能動(dòng)態(tài)監(jiān)測肌肉收縮時(shí)電生理活動(dòng)，定量分析肌肉功能狀態(tài)，尤其對(duì)延遲效應(yīng)的捕捉，在表面肌電上可以很好的體現(xiàn)，可以更為客觀精確地評(píng)價(jià)腦卒中后肢體功能，并可避免評(píng)定者對(duì)各種量表的主觀因素和經(jīng)驗(yàn)的影響。

本實(shí)驗(yàn)是在前期研究的基礎(chǔ)上，對(duì)中風(fēng)患者與健康人進(jìn)行了4周治療，觀察其延遲效應(yīng)與累積效應(yīng)。通過對(duì)sEMG信號(hào)中MAX和IEMG的動(dòng)態(tài)分析可以看出，治療結(jié)束后10 min2組MAX和IEMG開始下降，對(duì)照組更為明顯，至30 min時(shí)下降至治療前水平，說明電針治療存在即刻效應(yīng)及延遲效應(yīng)，延遲效應(yīng)的維持時(shí)間約為30 min。治療后20 min達(dá)到單次電針治療效應(yīng)的半衰期，且對(duì)照組sEMG的變化大于治療組，說明不同機(jī)體對(duì)相同電針刺激反應(yīng)不盡相同，健康人比中風(fēng)病患者更為敏感。通過縱向比較首、末次治療各時(shí)間點(diǎn)MAX與IEMG，2組治療后MAX和IEMG均較治療前明顯升高，且實(shí)驗(yàn)組增高明顯；末次治療后各時(shí)間點(diǎn)與首次治療后相比，MAX和IEMG增長率顯著增加，說明針灸治療的次數(shù)與療效之間存在一定的關(guān)系，即存在累積關(guān)系，且累積效應(yīng)與即刻效應(yīng)之間可相互影響，累積效應(yīng)可使即刻效應(yīng)持續(xù)時(shí)間延長，多次治療后的一個(gè)累積可以使延遲效應(yīng)持續(xù)更長時(shí)間，即延長了延遲效應(yīng)的時(shí)間。而延遲效應(yīng)持續(xù)的時(shí)間越長，累積效應(yīng)增加越明顯。從對(duì)照組可以看出，電針治療4周后健康人MAX和IEMG都有所增加，說明肌肉收縮有所增強(qiáng)，即健康人電針治療1個(gè)月后同樣存在延遲效應(yīng)及累積效應(yīng)。通過本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果分析，從即刻效應(yīng)和延遲效應(yīng)的時(shí)間關(guān)系上，我們可以推斷出下一次針刺治療的時(shí)間從何時(shí)開始，即在半衰期內(nèi)或殘效期內(nèi)再次給予針刺，維持有效刺激量，穩(wěn)定療效，以期解決針刺間隔時(shí)間的問題；從累積效應(yīng)與延遲效應(yīng)的關(guān)系上，初期電針治療中風(fēng)病是否可以采取短時(shí)間多次治療，一定療程后采取長時(shí)間少次治療，這些問題還需要針灸醫(yī)務(wù)工作者們更深入、更詳細(xì)的研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李芳,安丙辰,鄭潔皎.表面肌電圖在腦卒中患者手神經(jīng)肌肉功能評(píng)定中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(3):280-283.

[2] 楊雨潔,岳雨珊,郭佳寶,等.虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)腦卒中患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(8):710-721.

[3] 徐翔.針灸治療中風(fēng)后遺癥的臨床研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(4):343-345.

[4] 閔友江,嚴(yán)振國,楊華元,等.針刺效應(yīng)影響因素的定性定量化實(shí)驗(yàn)研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008,35(12):1923-1927.

[5] 唐文超,楊華元,劉堂義,等.針刺手法參數(shù)測定研究進(jìn)展及前景展望[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2015,33(5):1073-1075.

[6] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380．

[7] 陳少宗.針刺作用四大規(guī)律的統(tǒng)一與現(xiàn)代針灸學(xué)理論的發(fā)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2008,29(11):67.

[8] 陳少宗.針刺作用時(shí)效關(guān)系研究的臨床意義[J].針灸臨床雜志,2008,24(6):1.

[9] 杜洋,劉盼功,趙曉峰,等.針刺治療中風(fēng)時(shí)效關(guān)系臨床研究述評(píng)[J]. Chinese Journal of Information on TCM Jan,2010,17(1):99-101.