張 燁，楊昕婧，王思涵，馬學(xué)紅，魯雨荍，李 晶，趙冰驄，圖 婭△

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；3. 中國(guó)科學(xué)院心理研究所，北京 100101)

抑郁癥是一種發(fā)病率高，癥狀復(fù)雜多樣的常見(jiàn)情感性精神障礙。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2017年2月發(fā)布信息，全球抑郁癥患者人數(shù)為3億以上[1]，嚴(yán)重的抑郁癥可導(dǎo)致患者的自殺行為。目前國(guó)際上抑郁癥治療以西藥抗抑郁藥為主流[2]，盡管進(jìn)行了多方向多水平的改善和修正，抗抑郁藥物的應(yīng)用仍然具有副作用[3]、依從性[4]等缺陷。近年來(lái)，針刺治療抑郁癥由于安全性高、副作用小等特點(diǎn)備受關(guān)注[5-6]。為拓展綠色非藥物療法在抑郁癥治療領(lǐng)域的應(yīng)用，本研究在前期研究確認(rèn)療效的基礎(chǔ)上[7]，采用真實(shí)世界研究(RWS)的理念原則[8]，進(jìn)行了60例電針與抗抑郁藥對(duì)照的臨床研究，以漢密爾頓抑郁評(píng)價(jià)量表(HAMD-24)、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)價(jià)電針與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類(lèi)藥物(SSRIs)治療抑郁癥的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料

1.1 一般資料

選取2013年至2014年于北京大學(xué)第六醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院臨床中心收集的抑郁癥病例?；赗WS原則，臨床分組采用電針與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類(lèi)藥物(只限定藥物使用種類(lèi)，凡是屬于此類(lèi)藥物可以使用，更貼近臨床實(shí)際)2組納入受試者進(jìn)行對(duì)照研究(臨床注冊(cè)號(hào)ChiCTR-ONRC-14004483)，倫理審查由北京大學(xué)第六醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(NO. (2013) NO.(25))。2組共納入60例抑郁癥患者，經(jīng)北京大學(xué)第六醫(yī)院精神科醫(yī)師診斷符合入組標(biāo)準(zhǔn)后，按照患者治療意愿完成分組，其中東方醫(yī)院收集電針組入組病例35人，脫落3人，實(shí)際完成治療并接受隨訪人數(shù)為32人；北醫(yī)六院收集西藥組入組病例25人，脫落2人，實(shí)際完成治療并接受隨訪人數(shù)為23人，合計(jì)55人。

表1顯示，2組患者治療前一般情況較為均衡，各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者治療前一般情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《國(guó)際疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁發(fā)作(F32)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；HAMD-24總分≥20分；性別、年齡不限；受試者知情并自愿簽署知情同意書(shū)；如以上任何1個(gè)答案為“否”，此受試者不能參加。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

研究開(kāi)始前8周內(nèi)曾參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者；有自殺傾向或自殺計(jì)劃和行為者；HAMD量表第3項(xiàng)(自殺)得分>1分者視為有自殺傾向和危險(xiǎn)，并行采用哥倫比亞自殺嚴(yán)重程度評(píng)定量表進(jìn)行有無(wú)自殺傾向和危險(xiǎn)的評(píng)估，保證臨床試驗(yàn)的安全性和倫理學(xué)要求；有其他精神疾患者(如精神分裂、雙向障礙等)。本研究采用簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談量表(M.I.N.I.)對(duì)患者進(jìn)行篩查。如以上任何一個(gè)答案為“是”，此受試者不能參加。

2 方法

2.1 分組

電針組：選取百會(huì)、印堂為主穴，由針灸醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行隨癥配穴(3～5穴)。用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀LH-202H，選擇2/15 Hz疏密交替波進(jìn)行電針治療，電流強(qiáng)度以患者可耐受為度。每周治療3次，隔日1次，每次留針30 min，療程8周。

西藥組：凡屬SSRIs類(lèi)抗抑郁藥即可使用，包括氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭、依地普倫等。對(duì)于嚴(yán)重失眠患者可聯(lián)合使用弱安定類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物，如哇咄坦、佐匹克隆、短效苯二氮卓類(lèi)藥等，療程8周，遵醫(yī)囑服用。

2.2 療效觀察

主要結(jié)局指標(biāo)：HAMD-24痊愈率；于治療前后給予HAMD-24進(jìn)行評(píng)價(jià)。治療結(jié)束時(shí)HAMD-24總分≤8為臨床痊愈，計(jì)算痊愈率。

次要結(jié)局：HAMD-24治療前后總評(píng)分和SF-36生存質(zhì)量評(píng)價(jià)。SF-36是一個(gè)5級(jí)評(píng)分的患者自評(píng)量表，包括36個(gè)問(wèn)題8個(gè)領(lǐng)域。生理機(jī)能用于測(cè)量患者的正常生理活動(dòng)是否受到疾病的影響；生理職能用于測(cè)量患病造成的健康問(wèn)題對(duì)生理職能所形成的限制；軀體疼痛用于測(cè)量日常活動(dòng)被軀體疼痛的影響程度；總體健康用于測(cè)量患者對(duì)自己健康狀況及其發(fā)展趨勢(shì)的評(píng)價(jià)；精力用于測(cè)量患者本人對(duì)自己精力和疲勞程度的感受；社會(huì)功能用于測(cè)量身心問(wèn)題對(duì)社會(huì)活動(dòng)的數(shù)量、質(zhì)量所造成的影響，用以反映健康對(duì)社會(huì)活動(dòng)的影響；情感職能用于測(cè)量患者造成情感問(wèn)題對(duì)職能所造成的限制；精神健康用于測(cè)量精神健康項(xiàng)目，包括激勵(lì)、壓抑、行為或情感失控、心理的主觀感受。

2.3 評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)

本課題組納入試驗(yàn)組的臨床受試者均經(jīng)北京大學(xué)第六醫(yī)院精神科醫(yī)師診斷；課題實(shí)施人員全部經(jīng)過(guò)診斷計(jì)量表評(píng)價(jià)的培訓(xùn)，尤其是對(duì)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和量表評(píng)分一致性反復(fù)訓(xùn)練測(cè)評(píng)，以保證組間和組內(nèi)評(píng)價(jià)一致性。

評(píng)價(jià)選擇HAMD-24臨床痊愈率，評(píng)價(jià)治療前后各組(電針組/西藥組)及治療后總評(píng)分差異水平；選擇SF-36生存質(zhì)量總評(píng)分和8個(gè)領(lǐng)域分值比較，以評(píng)價(jià)電針和SSRIs改善抑郁癥患者生存質(zhì)量不同領(lǐng)域的療效異同。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3. 1 HAMD-24評(píng)價(jià)結(jié)果

表2顯示，治療8周結(jié)束后電針組臨床痊愈率57.14%，西藥組12%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.572，P<0.05)。治療后HAMD-24總分電針組(7±4.75)、西藥組(14±8)HAMD-24總評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 2組患者治療結(jié)束后痊愈率(HAMD-24≤8)比較

3.2 SF-36評(píng)價(jià)結(jié)果

表3顯示，對(duì)電針組和西藥組在治療前后分別進(jìn)行檢驗(yàn)。生存質(zhì)量總評(píng)分方面，組內(nèi)比較電針組與西藥組治療后生存質(zhì)量總評(píng)分均明顯高于治療前(P<0.01)，組間比較2組在提高患者總生存質(zhì)量效果方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SF-36各領(lǐng)域得分方面，組內(nèi)治療前后電針組在生理職能、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康和總體健康狀況領(lǐng)域治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在生理機(jī)能領(lǐng)域治療前后變化不顯著；西藥組在生理機(jī)能、生理職能、精力、社會(huì)功能、情感職能和總體健康狀況領(lǐng)域治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在軀體疼痛領(lǐng)域治療前后變化不顯著。

表3圖1顯示，電針組和西藥組在生理機(jī)能、軀體疼痛、總體健康狀況領(lǐng)域組間比較差異顯著，西藥組對(duì)生理機(jī)能和總體健康狀況的改善程度高于電針組，電針組對(duì)軀體疼痛改善程度高于西藥組。在生理職能、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康領(lǐng)域2組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 治療前后電針組和西藥組治療前后生存質(zhì)量總評(píng)分及8個(gè)領(lǐng)域得分比較

圖1 電針組和西藥組治療前后生存質(zhì)量8個(gè)領(lǐng)域得分比較

4 討論

抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)“郁病”范疇，認(rèn)為抑郁癥的病機(jī)為情志不舒、氣機(jī)郁滯，可從腦、肝、脾論治。劉蘭英[9]等認(rèn)為抑郁癥病位在腦，病變機(jī)理為腦神失調(diào)導(dǎo)致以情緒低落為主的癥狀?！澳X為元神之府”理論指導(dǎo)著該病的針灸治療，可通過(guò)治理督脈為主調(diào)節(jié)腦神，同時(shí)結(jié)合辨證論治處理軀體化癥狀。對(duì)抑郁癥患者實(shí)施中醫(yī)辨證施治，可有效改善患者睡眠質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量[10]。

本研究表明，電針組痊愈率高于西藥組，提示電針治療抑郁癥效果可能優(yōu)于西藥。HAMD量表作為當(dāng)今抑郁癥臨床療效評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行HAMD評(píng)價(jià)十分重要。然而僅僅憑借HAMD量表分?jǐn)?shù)變化進(jìn)行評(píng)定，只能體現(xiàn)抑郁癥患者抑郁嚴(yán)重程度的變化，無(wú)法體現(xiàn)抑郁癥患者具體癥狀和生存質(zhì)量的變化情況及特點(diǎn)[12]。為更全面評(píng)估抑郁癥患者接受電針/西藥治療后生存質(zhì)量的變化情況，本研究根據(jù)貼近真實(shí)世界的研究原則， 采用SF-36量表評(píng)定抑郁癥患者生存質(zhì)量(該量表包含軀體和精神健康兩個(gè)方面, 是國(guó)際上最為常用的生命質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具之一[13-14])。在對(duì)生存質(zhì)量總體評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行各個(gè)分領(lǐng)域的初步探索，以期研究電針、西藥2種不同干預(yù)措施對(duì)抑郁癥患者的作用特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電針能提高抑郁癥患者的總生存質(zhì)量，并能對(duì)SF-36量表中除生理機(jī)能領(lǐng)域外的其他領(lǐng)域起到改善作用。此外本研究發(fā)現(xiàn)，電針對(duì)抑郁癥患者軀體疼痛的改善優(yōu)于西藥，西藥對(duì)一般健康狀況的改善較電針明顯，提示2種不同干預(yù)措施都可以改善抑郁患者的抑郁癥狀和生存質(zhì)量，但其作用特點(diǎn)存在差異。臨床醫(yī)生可以根據(jù)不同患者的不同情況，更有效地選擇治療手段。另一方面，本研究電針干預(yù)選穴方案采用主穴和辨證論治配穴相結(jié)合，辨證論治對(duì)抑郁癥患者個(gè)體治療的意義關(guān)鍵而且重大，相較于西藥的標(biāo)準(zhǔn)化治療原則，中醫(yī)辨證施治的“個(gè)體療法”可以給予患者個(gè)性化治療。

SSRIs可提高抑郁癥患者的生存總質(zhì)量，并能對(duì)SF-36量表中除軀體疼痛領(lǐng)域外的其他領(lǐng)域起到改善作用?，F(xiàn)今國(guó)際上抑郁癥的治療以西藥為主，但西藥治療具有副作用大、依從性差等問(wèn)題，這些缺陷影響了抑郁癥的臨床有效治療。為指導(dǎo)臨床進(jìn)行系統(tǒng)治療，未來(lái)需進(jìn)一步深入探討抑郁癥的發(fā)生機(jī)制、發(fā)展趨勢(shì)和結(jié)局指標(biāo)等因素。另有研究表明，對(duì)抑郁癥的治療不僅需要從生物層面、從心理、社會(huì)的層面進(jìn)行，還需要有一個(gè)完整的康復(fù)體系，全面提升抑郁癥患者生理心理、社會(huì)功能，才能使抑郁癥的整體發(fā)病率及致殘率降低[15]。利用中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)治療抑郁癥，將為抑郁癥的治療提供更廣闊的思路。

本研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)基于真實(shí)世界研究的原則，初步探索針刺治療抑郁癥的臨床效果及特點(diǎn)并存在以下不足：一是樣本量小。采用非隨機(jī)分組、組間樣本不均衡可能引入混雜偏倚；二是病例收集。西藥組患者主要于北醫(yī)六院門(mén)診收集，北醫(yī)六院為全國(guó)精神衛(wèi)生中心，電針組患者主要于北京大學(xué)東方醫(yī)院收集，該院為綜合性醫(yī)院，因此納入患者的過(guò)程中容易存在選擇性偏倚；三是隨訪周期較短，真實(shí)世界研究對(duì)于結(jié)局的評(píng)價(jià)更注重全面性、長(zhǎng)期性的綜合評(píng)估[16]。在今后的研究中，將開(kāi)展大樣本、多中心臨床試驗(yàn)，延長(zhǎng)觀察周期，進(jìn)一步確認(rèn)本研究的結(jié)果和外推性。

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