劉湘玲，韓德軍，曹克光，楊錫燕

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科，天津 300193)

痛風(fēng)病是一種由于嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病，其臨床表現(xiàn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形，可累及腎臟，發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等。20世紀(jì)50年代以前，高尿酸血癥和痛風(fēng)在亞洲是一種罕見疾病。在我國，1948年陳悅書[1]首次報(bào)告2例痛風(fēng)，至1958年國內(nèi)的報(bào)道[2]也只有25例。而近年來隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活水平的提高，我國高尿酸血癥及痛風(fēng)的患病率如其他代謝疾病一樣迅速增加。2003年邵繼紅等[3]對(duì)南京社區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，高尿酸血癥和痛風(fēng)的總患病率分別為13.3%、1.33%；2006年苗志敏等[4]對(duì)山東沿海地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示高尿酸血癥和痛風(fēng)的總患病率分別為13.19%、1.14%；2009年賈育紅等[5]對(duì)唐山礦區(qū)人群的調(diào)查結(jié)果顯示，高尿酸血癥和痛風(fēng)的總患病率分別為11.51%、1.21%。中醫(yī)在痛風(fēng)病證候研究方面也日益增多，大多是探討證候分布情況及痛風(fēng)不同時(shí)期證候類型，很少文獻(xiàn)對(duì)痛風(fēng)證候演變過程進(jìn)行報(bào)道。證候演變是疾病發(fā)生發(fā)展的過程，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的重要手段，使疾病在診治方面更有方向和原則，現(xiàn)就痛風(fēng)常見證候演變規(guī)律進(jìn)行探討。

1 中醫(yī)診治疾病關(guān)鍵要辨證準(zhǔn)確

辨證論治是中醫(yī)臨床的精髓，準(zhǔn)確辨證是中醫(yī)診治的關(guān)鍵。證是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，反映疾病發(fā)展過程中某一階段病理變化的本質(zhì)。證候是結(jié)合望聞問切綜合分析的結(jié)果，是辨證論治的核心要素，為臨床診治提供指導(dǎo)。臨床上證候不是固定不變的，證候轉(zhuǎn)化是常見的。疾病不同階段可能表現(xiàn)為單一證候，也可能表現(xiàn)為2種及以上的多重證候。急性期證候變化迅速，慢性期證候類型多樣，因而準(zhǔn)確把握辨識(shí)證候相對(duì)比較困難。

“病”是對(duì)疾病基本矛盾的揭示，強(qiáng)調(diào)確定的病因、發(fā)病機(jī)理及全過程中病理損害特征，“證”是疾病發(fā)展過程中某一階段的病機(jī)概括。辨病是對(duì)疾病全過程縱向的總體認(rèn)識(shí)，使治療具有原則性和方向性。辨證揭示患者機(jī)體的某一階段的個(gè)體特殊性，使治療個(gè)體化[6]。通常證依附于病，證是疾病的階段性反映。由于疾病的病理基礎(chǔ)決定了其自身的發(fā)展趨勢和傳變規(guī)律，而證候則具有由疾病本身所決定的階段性、特異性、動(dòng)態(tài)演變性等基本特征。證候與疾病的階段性顯著相關(guān)，同一疾病所處的不同病程階段則表現(xiàn)出具有不同內(nèi)涵或不同性質(zhì)的證候類型。因此，研究病證的規(guī)律實(shí)際上就是研究以病為基礎(chǔ)的證候動(dòng)態(tài)演變規(guī)律[7-8]。證候雖然具有復(fù)雜性、動(dòng)態(tài)演變性等特點(diǎn)，但病基礎(chǔ)上證的演變還是有一定規(guī)律可循的，其總體的發(fā)展規(guī)律和變化軌跡是可以認(rèn)識(shí)的[9]?？傊\治過程中只有將病證結(jié)合，才能理清疾病證候演變過程與發(fā)展規(guī)律，準(zhǔn)確識(shí)別疾病某一階段的病理變化，指導(dǎo)臨床用藥，緩解病痛，同時(shí)面對(duì)復(fù)雜病機(jī)時(shí)也能抽絲剝繭取得良好療效。

2 痛風(fēng)病中醫(yī)證候演變規(guī)律

2.1 肝脾腎不足、氣化失司為本

尿酸是人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物之一，尿酸生成過多或排泄減少導(dǎo)致血尿酸增高是痛風(fēng)發(fā)病的根本原因。過多的尿酸屬于中醫(yī)學(xué)濕濁范疇，而濕濁的形成與肝脾腎功能障礙、氣化不利、水液代謝紊亂有密切關(guān)系。在生理上肝主疏泄，三焦氣機(jī)通暢；脾主運(yùn)化，升降有序，運(yùn)化有常，清升濁降，散精有力，灌溉四旁；腎主水司二便，腎中陽氣的蒸騰氣化功能正常，開合有度，二便正常。水谷精微的生成、運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸、排泄正常，至清至精之物得以吸收、輸布，維持體內(nèi)水液正常代謝。反之，肝失疏泄、氣機(jī)郁結(jié)導(dǎo)致津液的輸布代謝障礙，從而產(chǎn)生濕濁。脾失運(yùn)化則散精無力，氣化無源，精微物質(zhì)不歸正化，故生濕化濁。腎氣不足，蒸騰和氣化無力，清濁不分，各臟腑形體官竅代謝后產(chǎn)生的濁液不能正常排泄，氣不化水，內(nèi)生濕濁，同時(shí)開合無度，二便失常，濕濁排泄減少，最終導(dǎo)致內(nèi)濕滋生，濕濁之邪彌漫于營血，致高尿酸血癥?？傊?，肝、脾、腎功能障礙、氣化不利、濕濁內(nèi)生，是尿酸生成增多或排泄減少的基本病機(jī)，為本病發(fā)病之本。

2.2 內(nèi)生濕濁、痹阻關(guān)節(jié)為標(biāo)

中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)可以追溯到《靈樞·賊風(fēng)》：“夫子言賊風(fēng)邪氣之傷人也……卒然病者……此皆嘗有所傷，于濕氣藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去；若有所墮墜……飲食不適，寒溫不時(shí)，腠理閉而不通。其開而遇風(fēng)寒，則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹……雖不遇賊風(fēng)邪氣，必有因加而發(fā)焉。”本病主要因體內(nèi)濕氣久留不去成為故邪，加之外傷、飲食、情志等誘因，致使“血?dú)饽Y(jié)”不通則痛發(fā)為寒痹。《雜病源流犀燭·諸痹源流》[10]載：“白虎歷節(jié)風(fēng)……或由風(fēng)濕相搏，肢節(jié)腫痛，不可屈伸?！边@里的“濕”應(yīng)該就是指內(nèi)生濕濁而言。在古代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)“內(nèi)濕致痹”認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。王秀蓮[11]認(rèn)為，痛風(fēng)多見于肥胖患者，肥胖者脾虛濕盛，脾虛運(yùn)化不足，濕濁內(nèi)停，留注四肢關(guān)節(jié)而發(fā)痛風(fēng)。鐘洪等[12]認(rèn)為，痛風(fēng)患者素體脾虛，平素飲食不節(jié)，過嗜肥甘厚味損傷脾胃，釀生濕濁，外注皮肉關(guān)節(jié)、內(nèi)留臟腑而發(fā)病。奚九一[13]認(rèn)為，痛風(fēng)患者多因先天稟賦不足，年高腎氣虛損，或因飲食不節(jié)，日久傷脾，脾失健運(yùn)，腎失氣化，津液代謝障礙，內(nèi)濕之邪滋生稽留注于關(guān)節(jié)發(fā)為痛風(fēng)。由此可見，內(nèi)生之濕濁為痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵因素，常因外傷、飲食誘發(fā)，留注四肢關(guān)節(jié)而發(fā)病。

2.3 分期論治證候各有不同

2.3.1 急性發(fā)作期 典型發(fā)作者常于深夜被關(guān)節(jié)突然劇痛驚醒，疼痛難以忍受，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，多發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)[14]。大多數(shù)患者因飽餐飲酒等濕熱之品，或久居潮濕之地，或在勞累、創(chuàng)傷或外感體虛情況下，外邪引動(dòng)內(nèi)生濕濁，痹阻關(guān)節(jié)而發(fā)病。因患者陰陽盛衰之不同，濕從熱化為濕熱，濕從寒化轉(zhuǎn)為寒濕。常見證候可分為濕熱濁毒證、寒濕濁毒證，以濕熱濁毒證多見。正如龔?fù)①t在《萬病回春》[15]中指出：“一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)、惡瘡癰疽者最多。”可見痛風(fēng)常由濕熱下注、痹阻關(guān)節(jié)所致。部分患者常外感寒濕誘發(fā)?！额愖C治裁》[16]云：“痛風(fēng)，痛痹之一癥也……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇?！蓖达L(fēng)表現(xiàn)為寒濕濁毒證者常郁而化熱，很快可能表現(xiàn)出濕熱濁毒證。

2.3.2 間歇期 無癥狀間歇期是指痛風(fēng)急性發(fā)作緩解后，常無明顯后遺癥狀，有時(shí)僅表現(xiàn)為發(fā)作部位皮膚色素加深、脫屑、發(fā)癢等[14]，此期常以脾腎不足、濕濁內(nèi)生論治。但隨著疾病的發(fā)展，病情反復(fù)，發(fā)作頻繁，癥狀持續(xù)時(shí)間延長，無癥狀間歇期縮短，甚至癥狀不能完全緩解，且受累關(guān)節(jié)逐漸增多，部位、癥狀和體征漸趨不典型[12]。急性期濕濁毒邪下注關(guān)節(jié)，但濕邪黏滯纏綿，故停于局部伏而不去，正如葉天士所說“在一經(jīng)不移”，日久阻滯氣機(jī)，津液氣血運(yùn)行不利，痰濁更聚、瘀血內(nèi)生。另外濕熱之邪具有陰陽雙層病理特性，濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，損傷陽氣；熱為陽邪，耗傷陰液，且壯火食氣；日久耗氣傷陰，氣陰兩虛。本期常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，證型可見痰濁阻滯證、脾虛濕阻證、濕熱瘀痹證、氣陰兩虛證等。

2.3.3 慢性痛風(fēng)石病變期 慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎是患者長期未接受系統(tǒng)診治，血尿酸未獲滿意控制，大量尿酸鹽晶體沉積于皮下、關(guān)節(jié)及周圍軟組織的結(jié)果。關(guān)節(jié)內(nèi)大量的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、周圍組織纖維化等[14]，多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性期的標(biāo)志。濕毒既好入血分，又善入津液聚集之處，使?fàn)I血成瘀，津液釀痰，致痰濁阻滯、血脈瘀阻，日久痰濕瘀結(jié)膠著于肢體及耳輪等，可變生痛風(fēng)結(jié)節(jié)。深入骨骸則致關(guān)節(jié)腫痛、僵硬，甚至關(guān)節(jié)畸形，痰濁瘀腐則見潰流脂濁，因此本期以痰瘀互結(jié)證為主。部分患者從陽化熱，表現(xiàn)為痰熱痹阻、瘀熱痹阻之證，兼有熱象如身熱、關(guān)節(jié)紅腫灼熱等。病程日久損及肝腎，出現(xiàn)肝腎陰虛證、脾腎陽虛證。

2.3.4 痛風(fēng)性腎病期 痛風(fēng)性腎病是尿酸鹽結(jié)晶在腎臟沉積而引起的腎損害，導(dǎo)致腎的間質(zhì)性炎癥和尿酸結(jié)石，早期表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多等，晚期可致腎小球?yàn)V過功能下降，出現(xiàn)腎功能衰竭[14]，可發(fā)生于痛風(fēng)的各期，屬于中醫(yī)學(xué)淋證、虛勞、關(guān)格、腰痛、水腫等范疇。早期為脾虛運(yùn)化失司，內(nèi)生濕濁積于中焦，聚而為痰，久蘊(yùn)化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕濁、濕熱之邪均可流注下焦煎灼陰液，尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石則為石淋；濕熱浸淫，熱傷腎絡(luò)，迫血妄行則為血淋；濕熱流注腎絡(luò)經(jīng)脈，病久阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致血行不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)；濕熱之邪，耗氣傷陰，氣陰兩虛；陰損及陽，陰陽兩虛，腎脾陽虛，水液運(yùn)化失常而出現(xiàn)水腫；病久不愈損傷腎臟，腎元衰竭，氣化不利，不能通調(diào)水道，分清別濁，致濁毒瘀積導(dǎo)致關(guān)格。本病此期虛實(shí)夾雜，病機(jī)復(fù)雜。臨床辨證要辨虛實(shí)，虛則是辨脾腎氣虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛，實(shí)則是辨濕濁、濕熱、痰瘀之不同。

2.4 難治性痛風(fēng)

難治性痛風(fēng)是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作數(shù)年后，出現(xiàn)慢性多發(fā)性、破壞性關(guān)節(jié)炎伴痛風(fēng)石形成和(或)痛風(fēng)性腎病，應(yīng)用足量降尿酸藥物難以使血尿酸達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)[17]。這類患者多伴關(guān)節(jié)畸形、腎功能不全、高血壓、糖尿病及冠心病等疾病且病情較重，對(duì)現(xiàn)有藥物療效差或不耐受，治療難度大[17]。痛風(fēng)的各階段，稍有不慎均可導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，外邪引動(dòng)內(nèi)生濕濁使病情加重。當(dāng)邪毒亢盛或正氣虧虛時(shí)均有可能及腎，轉(zhuǎn)化為關(guān)格等重癥，常見的證候有腎元虧虛證、濁毒內(nèi)盛證、陽虛水泛證、陰陽兩虛證、氣陰兩虛證。此時(shí)既有氣、血、陰、陽的嚴(yán)重虧虛，又有濕、痰、瘀、毒痹阻，邪勝而正虛，多為本虛標(biāo)實(shí)的多重證候，其中腎元虧虛證、濁毒內(nèi)盛證最重。腎元虧虛證、濁毒內(nèi)盛證不是突然、獨(dú)立出現(xiàn)的，多是在脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、痰瘀互結(jié)證、氣陰兩虛等證候基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化而來，且多兼夾出現(xiàn)。如痰瘀互結(jié)證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證，急性加重期多兼有濕熱濁毒證、寒濕濁毒證、濕熱瘀阻證的可能，因此難治性痛風(fēng)證候表現(xiàn)多為復(fù)合證候。

2.5 痛風(fēng)病的進(jìn)展及證候轉(zhuǎn)化

圖1顯示，肝脾腎不足、濕濁內(nèi)生是痛風(fēng)病長期存在的基本證候。肝脾腎不足為本，濕濁內(nèi)生為標(biāo)，標(biāo)證常隨著病程延長或短期內(nèi)病情變化而演變，標(biāo)證由本證轉(zhuǎn)化而來并可掩蓋本證，標(biāo)證治愈后可轉(zhuǎn)化為本證[18]。緩解期以本證為主，急性發(fā)作期以標(biāo)證為顯著[18]。痛風(fēng)病在不同期感受外邪不同，患者陰陽盛衰之不同、正氣強(qiáng)弱不同，證候隨時(shí)可能轉(zhuǎn)變。

圖1 痛風(fēng)病常見證型轉(zhuǎn)化示意圖注：①箭頭方向表示轉(zhuǎn)化的方向；②雙向箭頭表示可互相轉(zhuǎn)化

圖2顯示，痛風(fēng)病從無癥狀高尿酸血癥開始，首次發(fā)病可因飲食、外傷、勞累等誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，始于寒濕濁毒、濕熱濁毒；歷經(jīng)多年發(fā)展，病情可長期表現(xiàn)無癥狀間歇期，以脾腎不足、濕濁內(nèi)生論治。但隨著病情的進(jìn)展，痛風(fēng)間歇期表現(xiàn)為濕熱瘀痹證、久痹正虛證(氣陰虧虛)等；后期病情可進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、腎元虛衰證等。

圖2 痛風(fēng)病進(jìn)程示意圖

痛風(fēng)病的證候隨著疾病的發(fā)生發(fā)展而變化，證候之間可以互相轉(zhuǎn)化或夾雜。難治性痛風(fēng)急性發(fā)作多是邪勝正虛，表現(xiàn)為多重證候，特別是后期出現(xiàn)的痰瘀互結(jié)證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、腎元虛衰證，皆為正虛邪實(shí)的共同病變，并隨著正邪盛衰而轉(zhuǎn)化。證型的轉(zhuǎn)化，提示疾病不同階段或病情的變化。明確痛風(fēng)病不同階段的證候，掌握證候的演變規(guī)律，對(duì)于痛風(fēng)病預(yù)防及診治具有重要的意義。

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