李曉婷，梁 軍，李全雙，王慶美，李德峰

(1.徐州市醫(yī)學科學研究所，江蘇 徐州 221009；2.徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221006)

近年來，中國糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢，其并發(fā)癥也困擾著患者與廣大醫(yī)務(wù)工作者，糖尿病末梢神經(jīng)炎是其中之一，輕者肢體疼痛、麻木，重者有截肢致殘的危險[1]。中醫(yī)藥有著幾千年的悠久歷史，其中針灸在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面療效突出。筆者運用針刺結(jié)合雷火灸治療糖尿病末梢神經(jīng)炎，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《中國2型糖尿病防治指南》(2010年版)與賈建平主編的第7版《神經(jīng)病學》制定診斷標準。①有明確的糖尿病病史。②在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。③具有以下末梢神經(jīng)損害的癥狀和體征：灼痛或針刺樣疼痛等痛覺異常，雙側(cè)肢體末梢出現(xiàn)蟻行、麻木或發(fā)涼等感覺異常；溫痛覺、位置覺減弱或消失，腱反射減弱；神經(jīng)電生理檢查提示末梢神經(jīng)傳導(dǎo)延遲；排除其他病因(如遺傳、重金屬中毒、感染、尿毒癥)所致的末梢神經(jīng)炎。

1.2 納入標準 ①符合糖尿病末梢神經(jīng)炎診斷標準。②年齡18～80周歲，并接受糖尿病系統(tǒng)治療。③空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L。④簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①不符合診斷標準者。②年齡小于18周歲，或大于80周歲者。③妊娠或哺乳期婦女及對藥物過敏者。④有嚴重的糖尿病并發(fā)癥及嚴重心、肝、腎臟器病變者。⑤不愿意合作者。⑥應(yīng)用其他藥物或其他方法治療的患者。

1.4 一般資料 選擇2015年1月至2017年9月在徐州市醫(yī)學科學研究所門診就診的糖尿病末梢神經(jīng)炎患者(均為下肢末梢神經(jīng)炎患者)96例，按照隨機數(shù)字表分組方法分為治療組(針刺配合雷火灸組)與對照組(藥物組)各48例。其中治療組男37例，女11例，年齡25～70歲，平均年齡(48.71±2.5)歲，糖尿病病程0.5～12年，平均病程(7.9±7.2)年；對照組男27例，女21例，年齡18～75歲，平均年齡(45.59±4.6)歲，糖尿病病程1.5～17年，平均病程(5.5±6.1)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.537，P=0.719；年齡：t=0.417，P=0.686；病程：t=0.525，P=0.771)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均進行基礎(chǔ)治療，內(nèi)容包括運動、飲食控制，口服降糖藥物或皮下注射胰島素調(diào)控血糖，血糖控制目標為空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L。

2.1.2 治療組 ①針刺治療：選合谷、曲池、足三里、三陰交、陽陵泉、八風、太溪穴(雙側(cè))。操作：患者取仰臥位，醫(yī)者手部用乙醇無菌操作。然后選擇蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的華佗牌一次性針灸針(0.3 mm×50 mm)，腧穴無菌操作后進行針刺。針刺角度除八風穴采用斜刺外，其余穴位均直刺，針刺深度控制在0.5～1.5寸，針刺手法采用平補平瀉手法，要求患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛的針刺感應(yīng)。留針30～40 min。②雷火灸治療：選擇南陽市康盈實業(yè)有限公司生產(chǎn)的雷火灸艾條(3.0 cm×16 cm)，于針刺同時在雙側(cè)足三里穴處施小回旋灸法30～40 min。操作時雷火灸火頭距離足三里穴2～3 cm，做固定的圓弧形旋轉(zhuǎn)手法。每日1次，每周6次，治療4周。

2.1.3 對照組 給予口服彌可保(衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司生產(chǎn) )，每次500 μg，每日3次，治療4周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 疼痛 采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[2]檢測疼痛程度。在紙上劃一條10 cm長的直線，左端為0分(無痛)，右端為10分(極痛)?；颊吣繙y后根據(jù)自身情況用筆在直線上劃出與其疼痛相符合的點。以0～10范圍內(nèi)的數(shù)字表示疼痛程度。重復(fù)檢測2次，取2次的平均值。兩組患者治療前后均檢測VAS。

2.2.2 密歇根神經(jīng)病變評分(Michigan neuropathy screening instrument，MNSI) 采用國際公認的MNSI作為臨床觀察指標。評分方法由兩部分組成，一部分由患者填寫，一部分由醫(yī)生檢查后填寫，兩部分分數(shù)相加即得出總分。由患者填寫的篩查量表包括15條，內(nèi)容是有關(guān)感覺的病損程度、伴隨癥狀及其病史。患者根據(jù)自身情況在答案“是”與“否”中選擇。體格檢查由醫(yī)生操作并記錄，內(nèi)容有下肢及足部皮膚、足部形態(tài)的檢查，震動覺和壓力覺的檢查，腱反射的檢查。醫(yī)生檢查后在相關(guān)選項中選擇并記錄評分。分別對兩組患者治療前后進行評分。

2.2.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity，NCV) 采用上海海神醫(yī)療電子儀器有限公司生產(chǎn)的DNI-092型肌電圖機檢測。測量脛神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity，SNCV)和腓總神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (motor nerve conduction velocity，MNCV) 。兩組患者于治療前后各檢測1次。

2.3 療效判定標準 參考中國人民解放軍總后勤部編寫的《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[3]相關(guān)內(nèi)容擬定，臨床療效分為顯效、有效和無效。①顯效：治療后臨床癥狀、體征消失或者明顯改善，臨床積分(癥狀和體征每項分4個等級，由輕至重分別為0、1、2、3分)減少率≥66.7%，深淺感覺及腱反射基本恢復(fù)正常，肌電圖NCV較以前增加5 m/s以上或恢復(fù)正常。②有效：治療后臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，臨床積分減少率≥33.3%、且<66.7%，深淺感覺及腱反射明顯改善，肌電圖NCV較前增加3～5 m/s。③無效：治療后臨床癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，甚至加重，臨床積分減少率<33.3%，深淺感覺及腱反射無明顯改善，肌電圖NCV小于3 m/s或無變化。臨床積分減少率=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后VAS評分比較 治療后兩組VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

3.2 兩組治療前后MNSI評分比較 治療后兩組MNSI評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后VAS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組治療前后NCV比較 治療組治療后MNCV、SNCV均較治療前明顯增加，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組增加程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示針刺結(jié)合雷火灸對提高糖尿病末梢神經(jīng)炎NCV療效確切。見表3。

表2 兩組治療前后MNSI評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.4 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認為治療組療效優(yōu)于對照組。見表4。

表3 兩組治療前后NCV比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

糖尿病末梢神經(jīng)炎又稱糖尿病周圍神經(jīng)病，是最常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[4]。病變通常為對稱性，一般下肢重于上肢。臨床以感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)癥狀為主，而運動神經(jīng)癥狀相對較輕。其發(fā)病原因和多種因素有關(guān)，目前認為以代謝、內(nèi)分泌、營養(yǎng)障礙及感染因素為主[5]。病理改變主要為周圍神經(jīng)軸索變性、階段性脫髓鞘及神經(jīng)細胞變性等。最常見的病理改變是軸索變性，自遠端逐漸向近端發(fā)展，表現(xiàn)為“逆死性”神經(jīng)病。

目前西醫(yī)治療以控制血糖、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)為主，給予補充B族維生素及其他神經(jīng)營養(yǎng)藥如輔酶A、ATP等，疼痛明顯者應(yīng)用卡馬西平、苯妥英鈉等止痛藥，但遠期效果不佳，有些患者因久治不愈發(fā)展成抑郁、焦慮癥，部分甚至出現(xiàn)肢端潰瘍、壞死及反復(fù)感染導(dǎo)致敗血癥[6]。

針灸在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面有著豐富的經(jīng)驗，治療效果好且不良反應(yīng)少。糖尿病末梢神經(jīng)炎屬于中醫(yī)學“痹證”“痿證”范疇，多數(shù)學者認為其病機是消渴日久，臟腑虧虛，氣滯血瘀，加之感受寒濕、濕熱侵襲所致[7]。其病理基礎(chǔ)是氣滯血瘀，脈絡(luò)痹阻，不通不榮，而出現(xiàn)肢體的麻木、疼痛、乏力、局部發(fā)冷等，終至四肢痿而不用[8]。

合谷屬于手陽明大腸經(jīng)，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，合谷又是原穴，是氣血匯聚之所，針刺合谷具有調(diào)理氣血、通經(jīng)活血的作用。曲池是手陽明大腸經(jīng)的合穴，具有補益氣血、活血通絡(luò)的功效。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，是肝脾腎三條陰經(jīng)的交會穴，主治脾胃虛弱、下肢痿痹。陽陵泉為八脈交會穴之一的筋會穴，又是足少陽膽經(jīng)的合穴，具有疏利膽經(jīng)、運行氣血的作用，在治療經(jīng)脈病變時常常選用。八風穴屬經(jīng)外奇穴，位于足部，有祛風通絡(luò)、解毒止痛之功用。太溪穴是足少陰腎經(jīng)的原穴，有滋陰益腎、強壯骨骼的作用。足三里是重要的治療與保健要穴，具有健脾、和胃、降逆之功效，因其是足陽明胃經(jīng)的合穴，故可以培補脾胃、化生氣血，其又是足陽明經(jīng)的下合穴，善治下肢痿痹，故針刺足三里穴有改善下肢循環(huán)，使氣血充盛，肢體得到滋養(yǎng)的作用。

雷火灸源于雷火神針，雷火神針由麝香、硫磺、乳香、沒藥、穿山甲、全蝎等中藥組成，屬實按灸法，因治病如雷般迅速、靈驗故名。雷火灸是趙時碧根據(jù)雷火神針改造而來，其藥效峻、火力猛、滲透力強、治療面廣[9]。傳統(tǒng)艾條燃燒的最高溫度是90 ℃，雷火灸可達到240 ℃，其燃燒時產(chǎn)生大量遠、近紅外線，對增強組織細胞的代謝，改善體內(nèi)循環(huán)，提高免疫系統(tǒng)的功能起到明顯的作用[10]。對中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)病變的治療，在臨床中運用雷火灸會增加神經(jīng)突觸的生理功能，使下降的神經(jīng)傳遞速度得到恢復(fù)[11]。

針刺與雷火灸上述諸穴，共同達到健脾和胃、滋陰養(yǎng)腎、補益氣血、溫通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的功效，從而改善糖尿病末梢神經(jīng)炎的癥狀，并且可以提高患肢的NCV，臨床效果顯著。

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