■ 專欄 ■應曉華復旦大學公共衛(wèi)生學院教授，博導

支付制度決定醫(yī)?；颊呒搬t(yī)療保險基金在服務使用過程中，對于醫(yī)院采取什么樣的支付方式。支付制度改革歷來是我國醫(yī)療保險的改革重點，也是近幾年醫(yī)改熱點。各省市在這方面也有探索，但都沒有形成大規(guī)模的推廣模式。2017年，中央政府明確要求各地至少有100個病種開始實施按病種付費，正式拉開了全國醫(yī)保支付制度改革的大幕。那么，為什么要推廣按病種付費為代表的支付新模式？這對于醫(yī)院、醫(yī)保、參保患者又會有什么不同的影響？生活中是否有類似的例子呢？

日常外出就餐，大部分人會選擇點餐：拿起菜單，選擇特定菜肴，就餐后按點的菜肴買單。這種情況下，不同的就餐者實際支付費用差異較大。又有一些飯店提供的是自助餐：食客進店前先被告知此次就餐的價格，進店后可隨意挑選店里食品，不管你實際吃掉多少，最后買單時只需要支付同樣的價格。

醫(yī)保支付制度與點餐、自助餐有些相似：點餐相當于按項目付費，屬于后付制，支付的費用基于供方實際提供的服務類型和數(shù)量，與供方在服務提供中消耗的成本緊密相關；而自助餐則相當于按病種付費（或總額預付），屬于預付制，支付的費用與供方實際提供的服務類型和數(shù)量沒有直接關系。

不同方式收費的餐廳管理模式，其實有較大差異。點餐時，食客選擇的食品越貴、數(shù)量越多，費用越高，餐廳收益就越大。因此，餐廳會喜歡提供更貴的菜，并希望食客點得越多越好，有時甚至會控制每盤菜的數(shù)量，以增加點菜量。同時，餐廳并不會太關注食客是否有浪費，因為多余的食品也會由食客買單，這也導致了餐飲上的巨大浪費。自助餐廳的管理則完全不同，餐廳更希望食客選擇相對便宜的菜肴，大多數(shù)自助餐會有各種高價格食材消費的限制，而且往往有用餐時間限制，并提醒顧客不要浪費食品。對于餐廳而言，點餐制形成收益最大化激勵，而不去關注成本；自助餐制則是成本最小化激勵，但相對會影響質量。

醫(yī)院在特定支付方式下的應對行為其實與餐廳相近，在與自助餐類似的按病種支付下，醫(yī)院很可能會控制高價服務，減少不必要的服務提供，降低特定病種住院病人的平均費用，提高服務效率，以獲取更高的凈收益。這正是醫(yī)保支付改革的目的。

與餐廳不一樣的是，按病種支付其實是建立很多個特定病種服務的打包價格，而非對所有人一個價格。故除了與餐廳有類似的增效行為，醫(yī)院還可能會有其他應對措施，包括但不限于：通過診斷把患者歸入更為嚴重的病種組，獲得更高的收入；提供更多報銷范疇外的服務，增加患者的自理費用；選擇性收治收益更高的輕病人，推諉重病人；分解住院人次數(shù)，增加服務量等。因此，按病種支付會影響醫(yī)療質量，也對醫(yī)院醫(yī)療質量的監(jiān)管提出了更高要求。

綜上，當前的按病種支付，理論上雖然能控制費用、增加效率，但在落實與監(jiān)管過程中需要把握一些關鍵點，包括：病種分組、各組支付價格合理制定、如何有效客觀診斷、如何避免分解住院、如何保證服務質量等。否則，支付制度改革很可能會成為一把“雙刃劍”，降低醫(yī)保支付費用的同時，影響到醫(yī)療質量和老百姓的就醫(yī)感受度。

因此，支付制度改革的目的，在于促進醫(yī)療機構提高服務效率、控制醫(yī)療費用，方式為制定支付單元（按病種付費中，是特定病種患者一次完整住院服務），確定其價格并按照該價格進行支付，該價格與醫(yī)療機構實際的資源耗費無直接聯(lián)系。醫(yī)療機構的收益體現(xiàn)為價格與所提供服務消耗成本的差額。這會促進供方降低成本，提高效率。因此，支付方式改革更多是構建一種成本最小化激勵?！?/p>