丁香玉 孟憲芙 張 昕 劉 冰 李承新

1 臨床資料

患者,女，22歲。雙側(cè)面頰、下頜多發(fā)結(jié)節(jié)、囊腫2個(gè)月。患者于2個(gè)月前為“面部塑形”在個(gè)人美容工作室于雙面頰及雙下頜皮下注射“溶脂針”(具體成份不詳),共2支，分別為10 mL和5 mL(圖1)，注射點(diǎn)達(dá)10余處，5天后局部出現(xiàn)豌豆至蠶豆大紫紅色皮下結(jié)節(jié)，皮溫高、觸之質(zhì)韌、輕壓痛，未予重視。后結(jié)節(jié)逐漸增大，部分形成囊腫，表面張力大，紅腫、疼痛加重，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，疑為“皮膚感染”，先后予口服抗生素及靜脈輸注鹽酸莫西沙星注射液8天(具體劑量不詳)，效果不佳，較大囊腫注射針孔處溢出黃色濃稠分泌物，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果為：鮑曼不動(dòng)桿菌，米諾環(huán)素敏感；G-桿菌及真菌培養(yǎng)陰性。為進(jìn)一步治療，2015年1月12日我科以“(1)皮膚感染(2)異物性肉芽腫?”收入院治療?；颊咦园l(fā)病以來，無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，情緒低落，睡眠及大小便正常。既往史、個(gè)人史及家族史無特殊。

體格檢查：一般情況可，心、肺、腹未及明顯異常；皮膚科檢查：雙側(cè)面頰及下頜部皮下可觸及蠶豆至鴿蛋大紫紅色結(jié)節(jié)、囊腫，表面緊張、皮溫升高、壓痛明顯，可見融合。部分囊腫質(zhì)軟，有波動(dòng)感；右側(cè)下頜處囊腫頂部可見針尖大漿痂，雙頜下、頦下、耳前及耳后淋巴結(jié)未觸及腫大(圖2)。

圖1 注射藥物圖2 a右側(cè)面頰注射針孔處見黃色滲出液；b左側(cè)面頰部分硬結(jié)融合，表面張力大，觸之有波動(dòng)感

3a表皮大致正常，真皮中部以下大量炎細(xì)胞浸潤，以附屬器周圍浸潤為主(HE,×40)；3b 皮下可見細(xì)胞團(tuán)塊，脂肪細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，較多增生的血管，部分形成管腔樣結(jié)構(gòu)(HE,×100)；3c 血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，見大量漿細(xì)胞，彌漫的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞(HE,×200)

圖3 組織病理圖像

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)及生化未見明顯異常；分泌物多次行真菌、細(xì)菌培養(yǎng)及結(jié)核分枝桿菌熒光定量擴(kuò)增均為陰性。小器官超聲回報(bào)：雙側(cè)頜下多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)稍大；雙側(cè)下頜角處多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，符合炎性聲像圖改變。組織病理：表皮大致正常，真皮中部以下大量炎細(xì)胞浸潤，以附屬器周圍浸潤為主；皮下可見細(xì)胞團(tuán)塊，脂肪細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，較多增生的血管，部分形成管腔樣結(jié)構(gòu)，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，見大量漿細(xì)胞，彌漫的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞(圖3)。診斷：肉芽腫樣反應(yīng)。治療：口服鹽酸米諾環(huán)素膠囊50 mg每日2次。選波動(dòng)感較大的6處囊腫于局麻下行面部囊腫清創(chuàng)術(shù)+負(fù)壓引流管植入術(shù)+皮膚活檢術(shù)，徹底清除囊腫內(nèi)容物及壞死組織，以碘伏、慶大霉素注射液、雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔，PVF醫(yī)用海綿包扎，術(shù)后切口負(fù)壓吸引固定，創(chuàng)面縮小、無滲出后縫合手術(shù)切口。

2 討論

溶脂技術(shù)是在38年前第一個(gè)被用來去除局部皮下脂肪的非手術(shù)整形手段，在2011年美國統(tǒng)計(jì)報(bào)道的341 114項(xiàng)整形外科手術(shù)中，溶脂技術(shù)已成為最常見的方法之一。它包括手術(shù)溶脂、激光溶脂、CO2溶脂、藥物注射溶脂、超聲溶脂和射頻溶脂等。其中“藥物注射溶脂”操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在歐洲及南美等國已開展數(shù)年。但因缺乏經(jīng)FDA、MHRA以及其他健康管理機(jī)構(gòu)的認(rèn)證，其安全性和有效性一直是全球醫(yī)學(xué)領(lǐng)域爭論的話題[1]。

注射溶脂藥物有磷脂酰膽堿(PC)、ATX-101(脫氧膽酸)6、脫氧膽酸鹽(DC)，PC-DC混合物及復(fù)方左旋肉堿等[2]，其中采用PC-DC混合物治療在歐美盛行。該混合物的作用機(jī)制和膽汁相似，DC為一種膽酸鹽，可以破壞攝入的脂肪細(xì)胞，PC將釋放出的脂肪消化并排泄掉，同時(shí)保護(hù)臨近的黏膜不受DC腐蝕。因此聯(lián)合PC形成混合物注射溶脂發(fā)生疼痛、瘀青和硬結(jié)的現(xiàn)象就很少出現(xiàn)。一旦脂肪細(xì)胞破壞，在發(fā)生的局部炎癥反應(yīng)中巨噬細(xì)胞或泡沫細(xì)胞就可將其逐漸清除，從而達(dá)到注射區(qū)域脂肪減少的效果，同時(shí)還可以使皮下膠原排列緊密，使皮膚緊致。

關(guān)于注射溶脂相關(guān)研究，Mahmud等[3]以1616例患者在6～7年中接受15 122次溶脂針注射治療為背景的觀察報(bào)道中統(tǒng)計(jì),注射溶脂的有效性達(dá)86.5%，患者滿意度達(dá)74.5%，嚴(yán)格掌握治療對象入組標(biāo)準(zhǔn)、注射劑量以及注射點(diǎn)間隔等可減少不良反應(yīng)。Reed等[4]通過隨機(jī)、對照、開放的臨床研究指出注射溶脂可增加脂肪管狀結(jié)構(gòu)和巨噬細(xì)胞浸潤，降低瘦素、激素敏感性脂肪酶、脂肪組織甘油三酯脂肪酶和CD36的表達(dá)，而血漿中CRP、血脂及血糖沒有改變，從而達(dá)到減少局部脂肪而對系統(tǒng)無影響。盡管如此，據(jù)統(tǒng)計(jì)仍有6.6%患者出現(xiàn)注射部位疼痛、淤斑、瘙癢、燒灼感、局部凹陷、結(jié)節(jié)、囊腫。不良反應(yīng)主要由于注射操作者沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)或無資質(zhì)，對注射區(qū)域皮下組織解剖結(jié)構(gòu)、沒有按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程或進(jìn)行快速小劑量治療，導(dǎo)致分支桿菌感染和局部凹凸不平，也可能會(huì)導(dǎo)致皮膚缺失、血腫、肌損傷或神經(jīng)損傷。Rotunda報(bào)道了由于注射含有卵磷脂和脫氧膽酸鹽導(dǎo)致面頰出現(xiàn)混合細(xì)胞肉芽腫性脂膜炎1例[5]。

本例患者應(yīng)用溶脂針后出現(xiàn)持續(xù)2個(gè)月的皮下結(jié)節(jié)、囊腫和疼痛，分析原因有：①所用的“溶脂針”成分不明，無任何正規(guī)藥品所具有的標(biāo)志和信息。②治療機(jī)構(gòu)為非法行醫(yī)，醫(yī)療環(huán)境和設(shè)備無法達(dá)到符合標(biāo)準(zhǔn)。③操作者多為“幽靈醫(yī)生”，難以保證其有執(zhí)業(yè)資質(zhì)以及受過專業(yè)培訓(xùn)。④注射層次、間距，藥物濃度和注射劑量選擇不準(zhǔn)確。初步診斷曾考慮皮膚感染，多次行組織分泌物真菌、細(xì)菌培養(yǎng)及分枝桿菌PCR熒光定量檢測均為陰性，外院應(yīng)用抗生素?zé)o效。根據(jù)組織病理，診斷為肉芽腫樣反應(yīng)。筆者選波動(dòng)感較大的6處囊腫于局麻下行切開清創(chuàng)、術(shù)后封閉式持續(xù)負(fù)壓吸引，創(chuàng)面縮小后縫合取得滿意療效。

在我國注射溶脂術(shù)尚未通過法律許可，部分學(xué)者對其研究僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察，是否能安全、有效應(yīng)用于臨床，還需要深入研究、科學(xué)論證及法律約束。

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