余想萍 桑忠強(qiáng) 涂玉花 張 馨 潘宏超

臨床資料患者，女，40歲。因外陰多發(fā)丘疹近1個(gè)月至我科就診?；颊呓?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)外陰散在小丘疹，高出皮面，未覺(jué)癢痛等不適，故未予以診治，后丘疹逐漸增大增多，至婦科就診后轉(zhuǎn)至我科?；颊叱姓J(rèn)半年內(nèi)有2次不潔性接觸史，約3個(gè)多月前外陰曾出現(xiàn)小破潰，無(wú)不適，后婦炎潔外洗后不久自行消失。

體格檢查：一般情況可。皮膚科檢查：外陰及大小陰唇上可見(jiàn)較多大小不一類圓形及橢圓形淡紅色扁平丘疹和結(jié)節(jié)，以大陰唇上結(jié)節(jié)較大，表面凸凹不平呈疣樣(圖1)，醋白試驗(yàn)后丘疹及結(jié)節(jié)表面呈瓷白色(強(qiáng)陽(yáng)性)，邊界清楚(圖2)。擴(kuò)陰道，陰道壁及宮頸無(wú)充血糜爛，無(wú)乳頭及菜花狀贅生物，白帶較少，稀薄透明。實(shí)驗(yàn)室檢查：白帶常規(guī)正常，無(wú)霉菌及滴蟲感染。HPV-DNA：(-)，血RPR(+)：1∶16，TPPA(+)，HSV-2：(-)，HIV：(-)?；颊呔芙^行病理檢查。

該患者大陰唇及外陰可疑結(jié)節(jié)HPV采集方法：將浸于生理鹽水的紗布敷于待取材部位約10 min，后用專用拭子在待取材部位反復(fù)刮擦 10 次，再放入洗脫管中，旋緊洗脫管蓋，做好樣品標(biāo)記，-20℃保存待測(cè)。

初步診斷：扁平濕疣。

圖1 外陰及大小陰唇上可見(jiàn)較多大小不一圓形及橢圓形淡紅色扁平丘疹、結(jié)節(jié)圖2 醋酸白試驗(yàn)(強(qiáng)陽(yáng)性)圖3 治療后所有扁平丘疹及結(jié)節(jié)均消退，醋酸白試驗(yàn)陰性

·病例報(bào)告·

治療：由于患者拒絕行病檢，結(jié)合患者大陰唇上結(jié)節(jié)較大、表面凸凹不平呈疣樣，且醋白試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，盡管HPV-DNA：(-)，但本人覺(jué)得患者在扁平濕疣的同時(shí)仍可能伴有尖銳濕疣存在，因此要求患者在行驅(qū)梅治療的同時(shí)行光動(dòng)力治療可疑疣體，但患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因拒絕，希望先行梅毒的治療，結(jié)合患者實(shí)際情況，給予芐星青霉素240萬(wàn)U分兩側(cè)臀部肌肉注射.每周1次，連續(xù)3周。囑患者3周后復(fù)診并行光動(dòng)力治療，然3周后患者就診，所有扁平丘疹及結(jié)節(jié)均消退，醋酸白試驗(yàn)陰性(圖3)。

討論扁平濕疣是二期梅毒的一種表現(xiàn)，好發(fā)于外陰、肛周、乳房下等易摩擦浸漬部位。濕性丘疹形如扁豆，含大量梅毒螺旋體，傳染性強(qiáng)，可融合成斑塊，有時(shí)呈疣狀或乳頭瘤狀，二期梅毒患者外陰部的扁平濕疣有時(shí)與尖銳濕疣特別是扁平性生殖器疣(尖銳濕疣特殊型 )難以區(qū)別。本例患者就因結(jié)節(jié)呈乳頭狀且醋白陽(yáng)性而一開始被認(rèn)定為扁平濕疣合并尖銳濕疣感染，然經(jīng)驅(qū)梅治療3周丘疹、結(jié)節(jié)完全自行消退可基本排除尖銳濕疣，但為何醋白試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性仍是費(fèi)解，可惜患者拒絕行病檢，該患者通過(guò)專用拭子反復(fù)刮擦丘疹表面獲得的脫落細(xì)胞行HPV病毒分型檢查，結(jié)果陰性，這種檢測(cè)方法本身存在有可能取材不到位、量少的弊端，因此患者是否存在亞臨床HPV感染還不好說(shuō)，醋白試驗(yàn)雖是篩查HPV亞臨床感染的有效手段，但也是非特異的，可在慢性炎癥,如尿道炎和龜頭包皮炎,上皮增厚或擦破外傷病例中出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)，外陰念珠菌病也可引起散在的醋酸白反應(yīng)[1]。劉榮的研究結(jié)果指出醋酸白試驗(yàn)具有較高的敏感性，但特異性為58.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為30%，不能將其作為HPV亞臨床感染的確診試驗(yàn)[2]。

眾所周知，假陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)白區(qū)的界限不清也不規(guī)則，且多呈弱陽(yáng)性，本例患者醋酸白試驗(yàn)發(fā)白區(qū)邊界清楚，形狀規(guī)則，為強(qiáng)陽(yáng)性，較為特殊，結(jié)合患者實(shí)際病情，醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性有可能是因?yàn)榛颊咔鹫罨蚪Y(jié)節(jié)表面因內(nèi)褲和紙巾的反復(fù)摩擦致上皮增厚所致，強(qiáng)陽(yáng)性的具體原因還需各位同仁進(jìn)一步討論和給出意見(jiàn)。賀湘資等[3]曾報(bào)道了1例扁平濕疣合并尖銳濕疣漏診的文章，本人亦有此擔(dān)憂，但患者隨訪3個(gè)月均未見(jiàn)皮損復(fù)發(fā)，故本人更支持疣狀扁平濕疣的診斷。

[1] 梁國(guó)鈞，邵長(zhǎng)庚.醋酸白試驗(yàn)在HPV感染診斷中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊(cè),1993，19(3)：134-136.

[2] 劉榮，侯建玲，陳學(xué)超，等.醋酸白試驗(yàn)對(duì)尖銳濕疣患者HPV亞臨床感染的評(píng)價(jià)[J].中華皮膚科雜志，2008,41(5):331-332.

[3] 賀湘資，林子剛，何立榮.扁平濕疣合并尖銳濕疣漏診 1 例[J].第一軍醫(yī)大學(xué)分校學(xué)報(bào),2000，12(23)：126.