李博平 單百卉 朱 磊 巫 毅

炭疽病在世界各地均有發(fā)生, 發(fā)達(dá)國(guó)家由于普遍疫苗接種和廣泛動(dòng)物類(lèi)醫(yī)療工作的施行，動(dòng)物和人類(lèi)炭疽病幾乎消滅；在發(fā)展中國(guó)家，本病仍在一定范圍內(nèi)流行。全球每年發(fā)病數(shù)估計(jì)為1～20萬(wàn)，中國(guó)近兩年的年發(fā)病人數(shù)為600例次左右。由于炭疽桿菌芽胞抵抗力極強(qiáng)，本病有可能卷土重來(lái)，且本病人群普遍易感，應(yīng)引起重視[1]。隨著我國(guó)畜牧業(yè)的不斷發(fā)展，養(yǎng)牛、養(yǎng)羊戶(hù)的增多，我國(guó)部分地區(qū)時(shí)有皮膚炭疽散發(fā)病例，不應(yīng)放松警惕。為了讓更多的皮膚科臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)這類(lèi)疾病，現(xiàn)將筆者診治的3例皮膚炭疽病報(bào)道如下。

臨床資料病例1，男，75歲，養(yǎng)羊戶(hù)。呼和浩特人。于2012年9月25日來(lái)診，10天前在宰殺病羊，徒手剝羊皮，并進(jìn)食羊肉1日后于左側(cè)手背部皮膚出現(xiàn)一處點(diǎn)狀丘疹，逐漸增大并形成水皰，當(dāng)時(shí)未在意。4日后周?chē)霈F(xiàn)大小不等多個(gè)水皰，中心出血壞死，形成潰瘍，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為蜂窩織炎，給予頭孢呋辛鈉0.75 g，1日2次，靜脈點(diǎn)滴1周，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。左側(cè)手背部皮膚壞死及潰瘍面逐漸增大，部分形成黑色焦痂，左手皮膚組織腫脹，左上肢充血明顯腫脹，伴麻木感，無(wú)明顯觸痛。

體格檢查:一般狀態(tài)尚好，急性病容，T 37.7℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 130/80 mmHg。左腋下可觸及杏核大淋巴結(jié)，觸痛不明顯。其它淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常，皮膚科檢查：左側(cè)手背部彌漫性水腫，其上可見(jiàn)三處約2.5 cm×2 cm紫紅色血皰，中心出血性潰瘍，部分形成黑色焦痂、潰瘍，周?chē)紳M(mǎn)小水皰，皰壁厚，尼氏征陰性 (圖1)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.6×109/L，中性粒細(xì)胞78%，血小板235×109/L，其他檢查未見(jiàn)異常。取皮損內(nèi)皰液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)成堆、呈竹節(jié)狀長(zhǎng)鏈、游離端鈍圓粗大而短的革蘭氏陽(yáng)性鏈桿菌，確認(rèn)為炭疽桿菌。

診斷：皮膚炭疽。

治療：轉(zhuǎn)入傳染病院后對(duì)病人進(jìn)行隔離治療，對(duì)其分泌物和排泄物、污染物品進(jìn)行浸泡于10%福爾馬林15 min，消毒處理后丟棄。給予靜脈輸液青霉素G 480萬(wàn)u/d，多西環(huán)素0.1 g/d口服。地塞米松10 mg/d靜滴并逐漸減量共用7天。皮損處使用1∶2000高錳酸鉀溶液清洗創(chuàng)面。輔助高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。治療14 d后，皮損處黑痂成塊脫落，部分新生皮膚顯露，繼續(xù)治療后結(jié)淺疤愈合。

病例2，男，50歲，農(nóng)民。于2016年10月4日來(lái)診，一周前在家宰殺死牛后，于手背和上肢出現(xiàn)紅斑水皰且逐漸增多，并于近兩天部分水皰出現(xiàn)變黑壞死，在當(dāng)?shù)鼐驮\，診斷為皮膚感染，給予阿奇霉素靜脈滴注3天，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，而來(lái)診。

體格檢查：一般狀態(tài)尚可，急性病容。T 38.2℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 130/90 mmHg。右腋下可觸及杏核大淋巴結(jié)，有輕觸痛，其它淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹部B 超、胸部CT片、心電圖均無(wú)異常。皮膚科情況：男患者右手背上三處0.8 cm×0.8 cm、1.5 cm×1.5 cm、2.0 cm×2.0 cm紫紅色膿血皰，右上臂下1/3累及肘部，可見(jiàn)大片紅斑上5～6處約直徑1～3 cm的大皰及血皰，周邊多處小水皰，皮損中央有直徑3.5 cm的變黑的壞死糜爛滲出區(qū)(圖2、3)。

病例3，女，與例2兩人為夫妻關(guān)系，亦于一周前在家?guī)屠?宰殺死牛后，手指出現(xiàn)紅斑上水皰且逐漸增大，并于近兩天水皰出現(xiàn)中央變黑壞死，在當(dāng)?shù)鼐驮\，診斷為皮膚感染，給予阿奇霉素靜脈滴注3天，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，而來(lái)我院就診。

體格檢查：一般狀態(tài)尚好，T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80 mmHg。右腋下淋巴結(jié)可觸及黃豆大，有輕觸痛，其它淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科情況：右手中指伸側(cè)可見(jiàn)拇指甲大的紫紅色斑及血皰中央黃豆大壞死結(jié)痂(圖4)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：例2，男，白細(xì)胞14.3×109/L，中性粒80.2%，血小板213×109/L。例3女，患者，白細(xì)胞11.3×109/L，中性粒70.4%，血小板256×109/L。其他化驗(yàn)檢查未見(jiàn)異常。取兩患者水皰皰液做細(xì)菌培養(yǎng)，24 h后在血瓊脂培養(yǎng)基上長(zhǎng)出灰白色粗糙型菌落(圖5)，低倍鏡下可見(jiàn)卷發(fā)狀邊緣粗糙菌落(圖6),取菌落涂片鏡檢，高倍鏡下發(fā)現(xiàn)成堆、呈竹節(jié)狀、長(zhǎng)鏈、游離端鈍圓粗大而短的革蘭陽(yáng)性鏈桿菌(圖7)，通過(guò)微生物學(xué)觀(guān)察法，確認(rèn)為炭疽桿菌。

圖1 例1，左側(cè)手背部彌漫性水腫，其上可見(jiàn)三處約2.5 cm×2 cm紫紅色血皰，中心出血性潰瘍，部分形成黑色焦痂，潰瘍周?chē)紳M(mǎn)小水皰，皰壁厚，尼氏征陰性圖2、3 例2，男右手背上三處0.8 cm×0.8 cm、1.5 cm×1.5 cm、2.0 cm×2.0 cm紫紅色膿血皰，右上臂下1/3累及肘部，可見(jiàn)大片紅斑上5～6處約直徑1～3 cm的大皰及血皰，周邊多處小水皰，皮損中央有直徑3.5 cm變黑的壞死糜爛滲出區(qū)圖4 例3，女右手中指伸側(cè)可見(jiàn)拇指甲大紫紅色斑及血皰中央黃豆大壞死結(jié)痂

圖5 皰液做細(xì)菌培養(yǎng)，24 h后在血瓊脂培養(yǎng)基上長(zhǎng)出灰白色粗糙型菌落圖6 灰白色粗糙型菌落，在低倍鏡下可見(jiàn)卷發(fā)狀邊緣粗糙菌落(6×10)圖7 皮膚炭疽病成堆呈竹節(jié)狀長(zhǎng)鏈、游離端而短的革蘭陽(yáng)性桿菌(結(jié)晶紫染色×400)

例2、例3診斷：皮膚炭疽

治療：兩人均轉(zhuǎn)傳染病院，隔離治療，使用1∶2000高錳酸鉀溶液清洗皮損創(chuàng)面。給予青霉素G 240萬(wàn)u/次，一日3次，治療6天，例2治療初期用地塞米松10 mg/d靜滴，并逐漸減量共用6天，并輔助高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。6天后，改用左氧氟沙星0.5 g一日一次，繼續(xù)治療6天后，皮損處水皰干涸，黑痂逐漸脫落，新生皮膚顯露，鞏固治療后結(jié)淺疤愈合。

討論

皮膚炭疽也叫惡性膿皰，屬于乙類(lèi)傳染病。本病原為牛、馬、羊等食草動(dòng)物的傳染病，人類(lèi)炭疽常來(lái)源于感染動(dòng)物身上的病原體而引起[2]。炭疽桿菌系革蘭氏陽(yáng)性需氧桿菌，皮膚直接接觸感染的動(dòng)物尸體或間接接觸畜產(chǎn)品是主要的感染途徑，所以職業(yè)和接觸史非常重要。Banerjee等認(rèn)為這種疾病可以通過(guò)三種典型的途徑進(jìn)行傳播:皮膚、胃腸道和肺部，還有第四種途徑最近被確認(rèn)為“注射炭疽”，在靜脈注射藥物濫用者中可見(jiàn)[3]。也曾有報(bào)道一例5歲的小女孩患有外陰皮膚炭疽，原因是她在入院前8天被一只生病的母牛(隨后死亡)舔了患處[4]。人類(lèi)通常對(duì)炭疽桿菌有較強(qiáng)免疫力，皮膚接種常發(fā)生于皮膚表面有微小的創(chuàng)面或原有的皮膚損害的基礎(chǔ)上，而肺型和胃腸型是由吸入或食入炭疽桿菌的孢子所致。潛伏期一般1～3天[2]。

本文3例患者，分別為養(yǎng)羊戶(hù)和養(yǎng)牛的農(nóng)民，追問(wèn)病史都有明確的病羊、死牛接觸史，發(fā)病時(shí)間及臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查也符合炭疽的診斷。由于不同的感染途徑，人類(lèi)炭疽分為三種類(lèi)型：皮膚型占全球病例的95%、吸入型又稱(chēng)Woolsorter病，胃腸型很少見(jiàn)。皮膚炭疽皮損好發(fā)于手、面和頸等暴露部位，特征性表現(xiàn)為迅速壞死的無(wú)痛性癰，伴局部化膿性淋巴結(jié)炎。皮損最初表現(xiàn)為無(wú)痛性炎性紅色丘疹，可有瘙癢或燒灼感，炎癥迅速發(fā)展，形成水皰或膿皰，周?chē)@以硬性非凹陷性水腫和浸潤(rùn)，水皰繼而化膿，偶有血性，隨之破裂壞死，形成潰瘍，患處結(jié)成炭末樣黑色干痂，周?chē)@以水皰和膿皰等衛(wèi)星灶，局部淋巴結(jié)腫大并常?；?。嚴(yán)重病例，炎癥特征增多，有廣泛的腫脹，形成大皰和壞死性損害，伴有高熱和衰竭癥狀，如不經(jīng)正確治療，患者最終在數(shù)天或數(shù)周后死亡。輕癥病例中，全身癥狀較輕，常出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、關(guān)節(jié)痛及全身不適等癥狀。經(jīng)1～2周后焦痂脫落形成潰瘍，再經(jīng)1～2周后瘢痕愈合。病程中皮損既無(wú)疼痛也無(wú)觸痛，有診斷意義[5]。皮膚炭疽是最常見(jiàn)的炭疽感染類(lèi)型，但臨床上病例還是比較少見(jiàn)，常需與細(xì)菌感染性疾病鑒別，如癰、丹毒、溶血性鏈球菌性壞疽、蜂窩織炎等，還需與羊痘和牛痘相鑒別。因此臨床醫(yī)生要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和接觸史，考慮患者的居住地和流行病學(xué)史，以免誤診，及時(shí)隔離和治療，避免疾病擴(kuò)散[6]。丁寧等[7]報(bào)道12例被誤診的皮膚炭疽，分析誤診原因①對(duì)本病缺乏警惕性和認(rèn)識(shí)是造成誤診的原因之一。雖然本病臨床診斷不難, 但因炭疽病例非常罕見(jiàn), 不易被重視, 對(duì)農(nóng)牧民早期出現(xiàn)的皮膚損傷多誤認(rèn)為毛囊炎、疥腫、劃傷等;②詢(xún)問(wèn)病史不仔細(xì)。其中1例死亡病例合并腦膜炎亦未明確診斷, 死亡后追問(wèn)病史方知有明確的流行病學(xué)史。

炭疽的預(yù)防和治療：發(fā)現(xiàn)首診病人后應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)胤酪哒?，確診后應(yīng)及時(shí)隔離病人，其排泄物和用過(guò)的敷料等均應(yīng)予以焚毀或深埋于地面2米以下。流行病區(qū)為牛、馬、羊、豬等家畜實(shí)施預(yù)防注射。對(duì)從事畜產(chǎn)品的工作人員注射疫苗。

青霉素治療是最有效的藥物，可給予青霉素G 200萬(wàn)U靜脈滴注，每6小時(shí)一次，持續(xù)4～6天，待水腫消退后可改用口服青霉素7～10天，直至結(jié)痂脫落[5]。本組病例1發(fā)病后首先使用頭孢呋辛, 療效不明顯,改為青霉素治療后癥狀基本得到控制, 說(shuō)明治療皮膚炭疽應(yīng)首選青霉素。青霉素治療主要機(jī)制是:與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合, 妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽的合成, 使之不能交聯(lián)而造成細(xì)胞壁的缺損, 致使細(xì)胞破裂而死亡，尤其對(duì)細(xì)菌繁殖活躍期療效顯著[8]。

更藏尖措等[9]對(duì)32例皮膚炭疽患者的臨床資料進(jìn)行了分析，將32例皮膚炭疽患者的共同特征總結(jié)如下: ①流行季節(jié):主要集中于5～9月份，7月份為高峰; ②人群分布及職業(yè): 主要是當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民和與病畜及其皮毛接觸者;③性別:男女比例為4.33∶1;④發(fā)病年齡: 以青壯年為主;⑤地區(qū)分布:以農(nóng)牧業(yè)為主的牧區(qū);⑥臨床表現(xiàn):皮膚出現(xiàn)水皰、周?chē)鷱V泛無(wú)痛性水腫、焦痂、壞死及毒血癥狀; 同時(shí)可伴有發(fā)熱、頭疼、惡心、嘔吐、全身疼痛等癥狀。 治療給予青霉素G 320～480萬(wàn)單位每8 h一次靜脈點(diǎn)滴，有過(guò)敏者左氧氟沙星類(lèi)靜點(diǎn)，結(jié)果: 全部病例治愈，無(wú)死亡病例，其中6 例行植皮整容術(shù);8例出現(xiàn)輕度皮膚損害，預(yù)后良好。胡慶海等[10]報(bào)道對(duì)6例皮膚炭疽患者均進(jìn)行①病原學(xué)治療：青霉素800萬(wàn)U每日兩次聯(lián)合乳酸左氧氟沙星0.2 g每日2次靜脈滴注治療，7～10 d為1個(gè)療程，之后改為口服乳酸左氧氟沙星分散片維持治療10 d，其中4例皮損嚴(yán)重者需治療2個(gè)療程。②糖皮質(zhì)激素治療：6例均使用地塞米松磷酸鈉注射液治療，初始劑量為每天10 mg，療程3～10 d，4周左右腫脹消退。③其他治療：肝損傷者給保肝、皮膚瘙癢者口服撲爾敏等對(duì)癥治療。局部給予0.1%碘伏擦拭治療。本組病例經(jīng)住院治療23～42 d，均全部治愈。其中最早痊愈為院外早期行青霉素治療的2例患者。

國(guó)外Doganay等[11]回顧了22例皮膚炭疽。在這些病例中，10例是嚴(yán)重的皮膚炭疽，10例是輕微的，2例是由于皮膚炭疽引起的休克。潛伏期為1～17天。嚴(yán)重皮膚炭疽病例的主要臨床特征是發(fā)熱、出血性大紅斑，周?chē)写罅康募t斑和水腫，以及白細(xì)胞增多。兩例休克的患者有較低的收縮壓、淡漠和毒血癥、白細(xì)胞增多、低蛋白血癥和低鈉血癥。青霉素G注射治療15例，阿莫西林4例，其他抗生素3例，3～10天。有4個(gè)病例皮膚損傷留下了很深的組織疤痕，并需要皮膚移植治療。 Karahocagil等[12]對(duì)85例土耳其東部的皮膚炭疽熱病例的回顧：85例中46(54.1%)的男性,39(45.9%)的女性;平均年齡為30.6歲，范圍為6～72歲。所有患者都有接觸過(guò)受感染動(dòng)物或動(dòng)物產(chǎn)品的歷史。通過(guò)對(duì)17例患者(20%)的革蘭氏染色涂片檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有11例患者(12.9%)從皰液培養(yǎng)中分離出炭疽桿菌。診斷是基于其余57例患者的臨床發(fā)現(xiàn)(67.1%)。所有的病人，除了兩個(gè)呼吸道梗阻，均完全康復(fù);在土耳其，炭疽熱仍然是一種地方性的疾病，在有相關(guān)接觸史的病人中，有無(wú)痛性潰瘍和水皰性皮膚病變，周?chē)加兴[。革蘭氏染色法和簡(jiǎn)單的培養(yǎng)方法對(duì)診斷有幫助，但診斷可能必須基于大多數(shù)患者的臨床癥狀。

Ozcan等[13]評(píng)估2004年5～9月23個(gè)炭疽病例的臨床特征和診斷困難，其診斷主要是基于臨床發(fā)現(xiàn)和/或微生物過(guò)程;并對(duì)所有診斷了皮膚炭疽患者都進(jìn)行隨訪(fǎng)。其中一個(gè)病人出現(xiàn)了毒血癥。有22例病人有動(dòng)物接觸史。只有一個(gè)病人沒(méi)有回憶起任何可疑的接觸史,有20例皮膚炭疽的臨床表現(xiàn)很典型(87%)。兩例患者最初被誤診為蚊蟲(chóng)叮咬和一例患有血管性水腫。

Hu等[14]報(bào)道認(rèn)為炭疽熱仍然是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題和對(duì)人類(lèi)健康造成威脅。自2012年7～8月，在中國(guó)東部非流行的炭疽熱區(qū)江蘇省，發(fā)生了皮膚炭疽熱。作者進(jìn)行了流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室調(diào)查，以追蹤感染源并確定暴發(fā)的危險(xiǎn)因素。2012年7月25日，有17人接觸了一頭生病的牛，這頭牛幾天前從中國(guó)東北引進(jìn)。在17例暴露的病例中，有8例出現(xiàn)在1～8天，并被診斷為皮膚炭疽病例。從人類(lèi)和牛的肉樣本中檢測(cè)出了三種炭疽桿菌的主要基因，這表明該病毒的爆發(fā)與這只受感染的牛有關(guān)。此次疫情明顯表明，需要加強(qiáng)對(duì)引進(jìn)牲畜的檢疫，應(yīng)意識(shí)到在引進(jìn)前應(yīng)接種疫苗，并對(duì)高危人群進(jìn)行教育的重要性，以及對(duì)無(wú)炭疽區(qū)進(jìn)行初級(jí)衛(wèi)生保健工作者的培訓(xùn)。

炭疽治療原則是嚴(yán)格隔離，早診斷，早治療，殺滅機(jī)體內(nèi)細(xì)菌。基礎(chǔ)治療給予高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。嚴(yán)重病例可用糖皮質(zhì)激素緩解中毒癥狀，一般用氫化可的松100～300 mg/d，短期靜脈滴注，但必須同時(shí)應(yīng)用抗生素;對(duì)于皮膚炭疽者的局部傷口切忌擠壓及切開(kāi)引流，否則會(huì)引起感染擴(kuò)散和敗血癥，可用1∶5000的高錳酸鉀液濕敷，或以1∶2000的高錳酸鉀液沖洗后，敷以抗菌軟膏(如紅霉素軟膏)，再用消毒紗布包扎。肺炭疽、頸部皮膚炭疽病病人，應(yīng)注意保持呼吸道通暢;嚴(yán)重者輸血治療。循環(huán)衰竭者應(yīng)在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上給予休克治療。

因此當(dāng)病人有嚴(yán)重全身中毒癥狀時(shí)可配合短期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素及必要的支持療法。如有對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用四環(huán)素和氯霉素治療。皮膚炭疽皮損可外用磺胺類(lèi)軟膏。我們報(bào)道這3例皮膚炭疽患者經(jīng)青霉素G等藥物及支持療法等治療均達(dá)到臨床治愈。

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